PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Dostęp operacyjny do nerki z częściowym wycięciem XI żebra
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/4.

autorzy

Jarowit Stolarczyk
Klinika Urologiczna AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. J. Stolarczyk

streszczenie

W pewnych sytuacjach typowy dostęp operacyjny do nerki okazuje się niewystarcza­jący. Autor stosuje wówczas częściowe wycięcie Xl żebra. 72 operacji wykonanych z powodu nowotworów, kamicy odlewowej lub zwykłej i wodonercza w zakresie wyso­ko położonej nerki wykazało znaczne zalety powyższego postępowania.

Dzięki rozwojowi anestezjologii czas trwania operacji utracił, z pew­nymi wyjątkami, swoje podstawowe znaczenie. Nie oznacza to, że zrę­czność operatora przestała być zaletą wysokiej wartości. Przedmiotem sa­tysfakcji nie powinna być jednak szyb­kość wykonania zabiegu lecz osią­gnięty wynik leczniczy. Wśród czyn­ników sprzyjających temu celowi is­totne znaczenie ma wybór właściwe­go dostępu operacyjnego. Jest to sprawa doświadczenia i wyobraźni chirurga, pozwalających mu przewi­dywać następstwa wybranego sposo­bu postępowania. Odpowiedni dos­tęp operacyjny jest korzystny zarów­no dla operatora jak i chorego. Uła­twia wykonanie zabiegu i zwiększa szanse jego powodzenia, zmniejsza możliwość powikłań śródoperacyj-nych a w razie ich zaistnienia ułat­wia opanowanie krytycznych sytu­acji. Pozwala uniknąć nadmiernego uszkodzenia tkanek, sprzyjając ko­rzystnemu przebiegowi gojenia rany.

W chirurgii nerek dysponujemy szeregiem dostępów operacyjnych. Jak­kolwiek powszechnie uważa się ner­kę za narząd umiejscowiony w jamie brzusznej to w istocie znaczna jej część znajduje się w zakresie przes­trzeni osłoniętej ścianą klatki pier­siowej. Dotyczy to zwłaszcza okolicy lędźwiowej, przez którą prowadzi wię­kszość chirurgicznych dostępów do tego narządu. Podstawą wyboru dos­tępu poza charakterem zmian choro­bowych powinno być zdjęcie urogra­ficzne. Smith, Schulte i Smart (3) słusznie zwracają jednak uwagę na często popełniany błąd, w następ­stwie którego wybrane cięcie opera­cyjne okazuje się zbyt niskie. Otóż podejmując decyzję na podstawie sto­sunku cienia nerki do dwunastego żebra dość często zapomina się, że cięcie operacyjne nie dochodzi prze­cież aż do kręgosłupa lecz kończy się na brzegu długich mięśni grzbietu a ponadto właściwy dostęp do nerki ma miejsce nie w zakresie tylnej części rany lecz w najszerszym jej miejscu, które pokrywa się zwykle ze środko­wą linią pachową. Wspomniani au­torzy sądzą, że właściwy dostęp do nerki powinien znajdować się na wy­sokości, w której pozioma linia po­prowadzona na zdjęciu przez okoli­cę wnęki nerki krzyżuje się z boczną granicą klatki piersiowej a więc z li­nią pachową środkową. Wydaje się, że jest to istotnie najlepsze kryterium, zasługujące na stosowanie w codzien­nej praktyce.

Klasyczne cięcie lędźwiowe bieg­nące od kąta pomiędzy dwunastym żebrem i długimi mięśniami grzbietu w kierunku końca kości biodrowej na ogół nie zapewnia wygodnego dos­tępu do nerki. Od wielu lat nieomal zupełnie nie korzystamy z tego dos­tępu posługując się głównie zmody­fikowanym cięciem Presmana (2) w je­denastej przestrzeni międzyżebrowej biegnącym ku dołowi wzdłuż wiązek mięśnia skośnego zewnętrznego. Cię­cie to stwarza lepszy dostęp do nerki i połączone jest z mniejszym uszko­dzeniem mięśni. Jego ujemną stroną jest zdarzające się od czasu do czasu otwarcie opłucnej, której zaopatrze­nie przy znieczuleniu dotchawicznym nie nastręcza na ogół istotnych trud­ności. Istnieją jednak sytuacje, w któ­rych cięcie to okazuje się niewystar­czające. Stosujemy wówczas z powo­dzeniem dostęp operacyjny połączo­ny z częściowym wycięciem jedenas­tego żebra. Wykonanie tego zabiegu przebiega w następujący sposób: U chorego, ułożonego na stole opera­cyjnym w sposób typowy dla opera­cji nerkowych, nacinamy skórę wzd­łuż jedenastego żebra, bocznie od długich mięśni grzbietu, przedłużając cięcie ku przodowi i dołowi zgodnie z przebiegiem wiązek mięśnia skoś­nego zewnętrznego. Po przecięciu tkanki podskórnej, powięzi oraz w tyl­nym biegunie części mięśnia najszer­szego grzbietu, nacinamy podłużnie okostną jedenastego żebra. W spo­sób typowy uwalniamy odsłonięty od­cinek żebra od okostnej, a następnie odcinamy go przy pomocy kleszczy Luera i usuwamy wraz z chrząstką żebrową. Z kolei nacinamy mięśnie międzyżebrowe tuż powyżej brzegu dwunastego żebra oddzielając przy­czep przepony od wewnętrznej jego powierzchni i przemieszczając ku gó­rze załamek opłucnej. W przedniej części rany rozdzielamy na tępo wiąz­ki mięśnia skośnego zewnętrznego oraz przecinamy mięsień skośny wew­nętrzny i poprzeczny. Gałązki jede­nastego nerwu międzyżebrowego zo­stają oddzielone od siebie w ten spo­sób, że jedna z nich przebiega powy­żej a druga poniżej cięcia operacyjne go. Po rozwarciu brzegów rany przy pomocy haka automatycznego uzys­kujemy szeroki dostęp umożliwiają­cy łatwe odsłonięcie całej nerki oraz nadnercza. Okolica wnęki nerkowej znajduje się w środkowej części pola operacyjnego.

Po wykonaniu zabiegu w zakresie nerki następuje obniżenie okolicy lę­dźwiowej i zeszycie rany. W zakresie przedniej jej części zeszywamy w pier­wszej warstwie mięśnie poprzeczne i skośne wewnętrzne a w drugiej mię­sień skośny zewnętrzny. Mięśnie w tyl­nej części rany zostają zbliżone jedno­warstwowym szwem węzełkowym o-bejmującym również brzeg przepony.

Przedstawiony dostęp operacyjny zastosowano u 72 chorych z wysoko położonymi nerkami bądź też zmiana­mi chorobowymi umiejscowionymi w zakresie górnego bieguna nerki. W tabeli I przedstawiono rodzaje wy­konanych zabiegów operacyjnych. We wszystkich sytuacjach uzyskiwano nie­zwykle wygodny dostęp do operowa­nej nerki. W przypadkach nowotwo­rów przednia część cięcia przebiega powyżej pępka, obejmując jeden lub obydwa mięśnie proste i połączona jest z otwarciem otrzewnej. Dostęp ten umożliwia wykonanie radykalnej nefrektomii z pierwotnym zaopatrze­niem tętnicy nerkowej w miejscu odejścia od aorty a następnie żyły nerkowej, usunięcie nerki wraz z nad­nerczem i wszystkimi tkankami z prze­strzeni podprzeponowej. i okołoner­kowej oraz węzłami chłonnymi z oko­licy dużych naczyń. Możliwość od­słonięcia całej nerki znacznie ułat­wia usuwanie rozległych kamieni od­lewowych połączone z nacinaniem miąższu nerki lub częściowym jego wycięciem. Wygodny dostęp do tęt­nicy nerkowej umożliwia ewentualne okresowe zamknięcie jej światła i o-ziębianie nerki. Znacznie łatwiejsze jest również wykonywanie kontrol­nych zdjęć śródoperacyjnych z kliszą rentgenowska wprowadzoną do świa­tła rany operacyjnej. Zalety omawia­nego dostępu ujawniają się szcze­gólnie wyraźnie podczas operacji wy­cięcia górnego bieguna nerki. Ta trudno dostępna w innych warunkach część nerki znajduje się w zasięgu po­la operacyjnego i cały zabieg prze­prowadzany jest w przejrzystych wa­runkach bezpośrednio pod kontrolą wzroku. Pozwala to uniknąć uszko­dzenia dodatkowych naczyń zmierza­jących do górnego bieguna nerki oraz swobodnie wydzielić i zaopatrzyć gór­ne odgałęzienia tętnicy nerkowej. Wy­godny dostęp do nerki nie zmusza, za wyjątkiem nowotworów, do roz­ległego rozcinania mięśni jamy brzusznej.

Częściowe wycięcie żebra przedłu­ża nieco czas operacji co nie powinno mieć dzisiaj, jak już wspomniano na wstępie, istotnego znaczenia. Z uwa­gi na możliwość uszkodzenia opłuc­nej niezbędne jest znieczulenie do-tchawicze. Ostrożne otwieranie po­włok pozwala na ogół uniknąć tego powikłania. Wbrew oczekiwaniom ot­warcie opłucnej zdarzało nam się znacznie rzadziej aniżeli przy dostę­pie operacyjnym przez jedenastą prze­strzeń międzyżebrową. Podczas 72 operacji tylko dwukrotnie otworzono na małej przestrzeni światło opłucnej. Barry i Hodges (1) notowali otwar­cie opłucnej podczas dostępu ponad dwunastym żebrem u 18% chorych a ponad jedenastym żebrem u 67%. Rozprężenie płuca i zaszycie otworu w opłucnej pozwala uniknąć jakich­kolwiek następstw tego powikłania. W okresie pooperacyjnym w żadnym przypadku nie spostrzegaliśmy ujem­nych następstw częściowego wycięcia żebra.

piśmiennictwo

  1. Barry J., Hodges G.: The supracostal approach to the kidney and adrenal. J. Urol., 1975, 114, 666.
  2. Presman D.: Eleventh intercostal space incision for renal surgery. J. Urol., 1955,74, 578.
  3. Smith D., SchulteJ., Smart W.: Surgery of the kidney. Campbell, Harrison: Urology, W. B. Saunders 1970, 2143.

adres autorów

Klinika Urologiczna
ul. 1 Maja 8
50-043 Wrocław