PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wartość ESWL w leczeniu odlewowej kamicy nerek
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/2.

autorzy

Nagib El Ghawi, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski Janusz Judycki
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Leczeniu metodą ESWL z powodu odlewowej kamicy nerkowej poddano 22 chorych w wieku od 17 do 66 lat. U jednego z nich kamica dotyczyła obu nerek. ESWL przeprowadzono przy użyciu litotryptera Lithostar. Wyniki litotrypsji oceniono po 12 miesiącach od pierwszej litotrypsji.
Dobry wynik leczenia (całkowite wydalenie kamienia lub obecność w nerce kilku fragmentów złogu, których najdłuższy wymiar nie byl większy niż 4 mm) uzyskano w odniesieniu do 11 nerek (47,8%). Utkwienie fragmentów kamienia w moczowodzie, stwarzające konieczność doraźnego odprowadzenia moczu z nerki, wystąpiło u 10 chorych (45,4%). Leczeniu operacyjnemu z powodu braku skuteczności ESWL lub powikłań po ESWL poddano 3 chorych (13,1%).
Wskazania do leczenia kamicy odlewowej wyłącznie metodą ESWL powinny być ograniczone. ESWL jest uzasadniona u chorych z kamicą stanowiącą nie całkowity odlew miedniczki i kielichów oraz z kamieniami wypełniającymi nie poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy. Stosowanie wewnętrznego drenażu górnych dróg moczowych cewnikiem „double J\" jest u tych chorych pożądane.

Celem leczenia odlewowej kamicy nerkowej jest doszczętne usunięcie kamieni przy jak najmniejszym uszkodzeniu miąższu nerki. Leczenie operacyjne pozwala na doszczętne usunięcie kamieni odlewowych u 50,0-85,0% chorych (5). Odsetek nawrotów kamicy po operacjach sięga 22,0% (14). Znaczna inwazyjność operacyjnego leczenia kamicy koralowej oraz niemały odsetek nawrotów kamicy po operacjach uzasadnia dążenie do stosowania mniej inwazyjnych metod leczenia tego rodzaju kamicy — przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) oraz kruszenia kamieni falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL).

Celem niniejszego opracowania jest dokonanie oceny skuteczności ESWL, w leczeniu chorych z odlewową kamicą nerek.

MATERIAŁ

Od maja 1988 r. do marca 1990 r. leczeniu metodą ESWL z powodu odlewowej kamicy nerek poddano 22 chorych (9 kobiet i 13 mężczyzn) w wieku od 17 do 66 lat. Średni wiek chorych wynosił 43 lata. U 1 chorego kamica występowała obustronnie. ESWL poddano kamienie w 23 nerkach. 6 kamieni stanowiło całkowity odlew układu kielichowo-miedniczkowego. 17 złogów wypełniało miedniczkę i nie wszystkie kielichy (odlew niecałkowity). 8 kamieni miało charakter pierwotny. 15 wystąpiło po wcześniejszym leczeniu operacyjnym. Zakażenie układu moczowego towarzyszyło kamicy u 13 chorych, przy czym zasadowy odczyn moczu stwierdzono u 6 z nich.

Przed ESWL u chorych ze znamiennym bakteriomoczem podawano antybiotyk wybrany na podstawie antybiogramu. U chorych bez bakteriomoczu stosowano

doustnie furagin lub palin. Cewnik moczowodowy „double J\\\" wprowadzono do górnych dróg moczowych przed litotrypsją u 1 chorego.

ESWL przeprowadzono przy użyciu litotryptera Lithostar firmy Siemens. Budowa i zasada działania tego litotryptera jest przedstawiona w innych opracowaniach (3, 4). W czasie 1 zabiegu wyzwalano od 3000 do 5000 impulsów stopniowo zwiększając napięcie prądu elektrycznego od 16 do 19 kV. Średnia liczba impulsów w czasie 1 zabiegu wyniosła 3500. W pierwszej kolejności poddawano litotrypsji masę kamienia wypełniającą miedniczkę nerkową, rozpoczynając zabieg od kruszenia części złogu znajdującej się w okolicy połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Następnie kruszono kamień znajdujący się w kielichach grupy górnej i środkowej. Część złogu wypełniającą kielichy dolne kruszono po wydaleniu kamieni rozkruszonych wcześniej. W 2-3 dobie po zabiegu wykonywano przeglądowe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej oraz ultrasonografię nerek. Kolejne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykonywano zwykle po upływie 1 miesiąca od zabiegu i od wyniku tego zdjęcia uzależniano dalsze postępowanie.

Wynik leczenia uznawano za dobry, jeśli po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia doszło do wydalenia z dróg moczowych całej masy kamienia lub, jeśli w nerce pozostały drobne fragmenty kamienia, których najdłuższy wymiar nie przekraczał 4 mm i tym samym istniała możliwość ich wydalenia.

WYNIKI

17 kamieni (73,9%) zostało rozbitych po jednej ESWL. Pozostałych 6 złogów poddano kolejnej ESWL. 5 z nich uległo fragmentacji. Odsetek kamieni, które udało się skruszyć wynosi 95,6%. W celu rozbicia tych złogów przeprowadzono od 2 do 9 zabiegów ESWL (średnio 3, 7).

Ostateczny wynik leczenia oceniono u 20 chorych (21 nerek). 2 chorych z kamicą jednostronną nie zgłosiło się do badania kontrolnego wyznaczonego po litotrypsji, która wydawała się być ostatnią z serii przeprowadzonych u nich zabiegów. Dobry wynik leczenia uzyskano u 11 chorych, przy czym u 8 z nich kamień stanowił nie całkowity odlew miedniczki i kielichów: 10 nerek było wolnych od złogów, w 1 nerce stwierdzono obecność nielicznych, drobnych fragmentów kamienia, które mogły być wydalone w przyszłości. Kamicę resztkową utworzoną przez fragmenty o wymiarach większych niż 4 mm po upływie roku od rozpoczęcia leczenia stwierdzono w 9 nerkach u 8 chorych. Pozostali są obserwowani w warunkach ambulatoryjnych. Operacyjnemu usunięciu kamienia poddano również 1 chorego, u którego nie udało się skruszyć złogu. Wyniki leczenia przedstawia tabela I.

U wszystkich chorych po ESWL obserwowano krótkotrwały krwiomocz o niewielkim nasileniu. Ultrasonografia u żadnego chorego nie wykazała krwiaka nerki, ani krwiaka okołonerkowego. 6 chorych doznało ciężkiego napadu bólowego w czasie leczenia. U 7 doszło do wystąpienia gorączki powyżej 38°C. Utkwienie jednego lub kilku fragmentów kamienia w moczowodzie (ścieżka kamicza), wybitnie utrudniające odpływ moczu z nerki, obserwowano u 10 chorych. Z tego powodu u 1 z nich wytworzono przezskórną przetokę nerkową, u 3 wprowadzono cewnik moczowodowy przez cewkę do miedniczki nerkowej i u 6 zastosowano wewnętrzny drenaż górnych dróg moczowych cewnikiem „double J\\\".

Kontrolna urografia, wykonana u 2 chorych z powodu długotrwałego utrzymywania się kamicy resztkowej po ESWL, wykazała brak czynności nerki dotkniętej kamicą, nie będący następstwem zatkania moczowodu przez fragment kamienia. Brak wydzielania moczu przez nerki poddane ESWL potwierdzono u nich scyntygraficz-nie. Na podstawie retrospektywnej oceny zdjęć urograficznych wykonanych u tych chorych przed ESWL nie można jednoznacznie stwierdzić, że nerki przed leczeniem

wydzielały mocz cieniujący. Rozstrzygnięcie więc, czy brak czynności wydzielniczej nerek został spowodowany przez działanie fal wstrząsowych, czy też doszło doń w przebiegu kamicy, nie jest obecnie możliwe. Obie nerki usunięto. Badanie histopatologiczne wykazało w obydwu nerkach pyelonephritis chronica.

OMÓWIENIE

ESWL jest obecnie metodą z wyboru u ponad 85,0% chorych na kamicę nerkową. Dobre wyniki uzyskuje się u ponad 90,0% chorych z kamieniami

nerkowymi, których średnica nie przekracza 2,5 cm. Skuteczność w odniesieniu do większych kamieni jest mniejsza. Wyniki leczenia kamicy koralowej metodą ESWL, oceniane według przyjętych również przez nas kryteriów, są dobre u 43,0% -60,0% chorych (7, 10, 13). Wyniki uzyskane w naszym materiale są podobne.

Odsetek powikłań po ESWL kamicy odlewowej, wymagających stosowania operacyjnych zabiegów urologicznych, wynosi od 30,0 do 60,0% (10, 13) i jest zbliżony do odsetka obliczonego na podstawie analizy naszego materiału. Można przypuszczać, że do poprawy wyników uzyskanych przez nas mogłoby się przyczynić częstsze stosowanie cewników „double J\\\" przed litotrypsją. Takie postępowanie eliminuje bowiem ryzyko wystąpienia zaburzeń odpływu moczu z nerki spowodowanych utkwieniem fragmentów kamienia w moczowodzie po ESWL i, według wielu autorów, nie upośledza możliwości wydalania złogów z nerki (1, 7, 9, 11). Wewnętrznego drenażu górnych dróg moczowych nie stosowaliśmy rutynowo z powodu dużego kosztu cewników „double J\\\". Na ich użycie decydowaliśmy się u chorych, u których po ESWL doszło do zablokowania moczowodu. Cewniki „double J\\\" wprowadziliśmy u 7 chorych (u 1 przed rozpoczęciem leczenia i u 6 w toku leczenia). Ponadto u 3 chorych byliśmy zmuszeni wprowadzić do nerki zwykły cewnik moczowodowy. Tak więc odprowadzenia moczu z nerki przez cewnik moczowodowy wymagało ogółem 10 chorych (45,5%). Ponadto można przypuszczać, że zastosowanie cewnika „double J\\\" zapobiegłoby konieczności doraźnego wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej u 1 chorego. Obecnie wydaje się nam więc, że rutynowe stosowanie drenażu wewnętrznego u chorych leczonych metodą ESWL z powodu kamicy odlewowej, zwłaszcza kamicy stanowiącej odlew całkowity, jest uzasadnione. Trzeba jednak podkreślić, że niektórzy badacze dowodzą, iż występowanie powikłań związanych z wewnętrznym drenowaniem górnych dróg moczowych skłania do ograniczenia wskazań do stosowania cewników „double J\\\" (2).

Na podstawie własnych obserwacji możemy stwierdzić, że do leczenia wyłącznie metodą ESWL można kwalifikować jedynie wybranych chorych z kamicą odlewową nerek. Ustalenie strategii leczenia kamicy odlewowej wymaga uwzględnienia nie tylko rozległości kamicy, ale także stopnia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki (6, 7). Podzielamy pogląd, że wskazania do ESWL istnieją zwłaszcza u chorych z kamieniami wypełniającymi nie poszerzone kielichy i małą miedniczkę nerkową oraz z kamieniami stanowiącymi odlew nie całkowity. Kamienie będące odlewem poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego korzystniej jest leczyć kojarząc PCNL i ESWL (1, 6, 7, 8). Metodą przezskórnej nefrolitotrypsji można usunąć masę złogu wypełniającą dolną grupę kielichów, miedniczkę nerkową, a nawet kielichy grupy górnej. ESWL przeprowadzona po kilku dniach przy obecności grubego cewnika w przetoce nerkowej pozwala skruszyć kamienie znajdujące się w kielichach niedostępnych dla sztywnego nefroskopu. Fragmenty kamienia są wówczas wydalane przez cewnik oraz przez moczowód. Takie postępowanie pozwala na uzyskanie dobrego wyniku u ponad 85,0% chorych oraz na znaczne skrócenie czasu leczenia (8, 12). Kamień wypełniający bardzo poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy najlepiej jest usunąć operacyjnie unikając nacinania miąższu nerkowego. Jeśli operacja okaże się niedoszczętna, chorego można poddać następowej ESWL.

piśmiennictwo

  1. 1.Anderson P. A., Norman R. W., Award S. A.: Extracorporeal shock wave lithotripsy experience with large renal calculi. J. Endourol., 1989, 3, 31. —
  2. 2. Bierkens A. F., Hendrikx A. J., Lemmens W. A., Debruyne F.M:Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J. Urol., 1991, 145, 699. —
  3. 3. Borówka A., Krzeski T., Judycki J., Górecki R.: Kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo — ESWL. Postępy Nauk Medycznych, 1989, 2, 125. —
  4. 4. Borówka A.: ESWL — nowa metoda leczenia kamicy górnych dróg moczowych.
  5. Urologia \\\'89, Oddział Warszawski Pol. Tow. Urol., Warszawa, 1990, 131. —
  6. 5. Boyce W. H.:Surgery of renal calculi in perspective. Urol. Clin. N. Amer., 1983, 10, 585. —
  7. 6. Di Siherio F.,
  8. Gallucci M., Alpi G.: Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Brit. J. Urol.,
  9. 1990, 65, 449. —
  10. 7. Fuchs G. J., Chaussy C. G.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for staghorn stones: reassesment of our treatment strategy. J. Urol., 1987, 5, 237. —
  11. 8, Kahnoski R.,Lingeman J., Coury T., Steele R., Mosbaugh P.: Combined Percutaneous and extracorporeal
  12. shock wave lithotripsy for staghorn calculi: an alternative to anatrophic nephrolithotomy. J. Urol.,1986, 135,679.
  13. 9. Libby J. M., Meacham R. B., Griffith D. P.: The role of silicone ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of large renal calculi. J. Urol., 1988, 139,15. —
  14. 10. Lingeman J. E.: Current concepts in the relative efficacy of Percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. Wld J. Urol., 1987, 5, 229.
  15. 11. Pode D., Verstandig A., Shapiro A., Katz G., Caine M.: Treatment of complete staghorn calculi by extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with special reference to
  16. internal. J. Urol., 1988, 140, 260. —
  17. 12. Rassweiler J., Gumpinger R., Miller K., Moellerman F., Eisenberger F.: Multimodal treatment (extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology)
  18. of complicated renal stone disease. Eur. Urol., 1986, 12, 294. —
  19. 13. Winfield H. N., Clayman R.
  20. V., Chaussy C. G., Weyman P. J., Fuchs G. J., Lupu A. N.: Monotherapy of staghorn renal calculi: a comparative study between Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock
  21. wave lithotripsy. J. Urol., 1988, 139, 895. —
  22. 14. Woodhouse C. R., Farrel C. R., Paris A. M.,Blandy J. P.: The place of extended pyelolithotomy (Gil-Vernet operation) in the management
  23. of renal staghorn calculi. Brit. J. Urol., 1981, 53, 520.

adres autorów

lek. med. Nagib El Ghawi. Katedra i Klinika Urologii 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.