english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nitze (8) skonstruował w roku 1891 cystoskop operacyjny. Dalsze udoskonalenie sprzętu i rozwój techniki ograniczyły postępowanie w ostatnim dziesięcioleciu do otwartych operacji nowotworów pęcherza moczowego (NPM) i wyłuszczania gruczolaka stercza. Przezcewkowa elektroresekcja nowotworów pęcherza (PERNP) spełnia w praktyce urologicznej zadanie diagnostyczne i lecznicze. Zaleganie moczu w pęcherzu spowodowane gruczolakiem stercza zmusza do długotrwałego odprowadzenia moczu cewnikiem. Postępowanie to prowadzi do stanów zapalnych i wzrostu liczby nawrotów (NPM). Większość urologów wykonuje wtedy równoczesną PERNP i resekcję gruczolaka. Doświadczenia na zwierzętach wykazały możliwość implantacji komórek nowotworowych w zdrową śluzówkę pęcherza, jednak łatwiej dochodziło do wszczepienia komórek nowotworowych w śluzówce uszkodzonej chemicznie lub termicznie (7, 11, 12). Większość autorów nie stwierdziła u ludzi wzrostu liczby nowotworów w loży gruczolaka po równoczesnej elektroresekcji nowotworu pęcherza i gruczolaka (1, 3). Niemniej sprawy tej ostatecznie nie wyjaśniono. Celem naszej pracy było zbadanie wpływu jednoczesnej PERNP i resekcji gruczolaka stercza na częstość powstania wznowy w loży gruczolaka.

MATERIAŁ I METODA

W badaniu uwzględniono ocenę retrospektywną o materiał 206 mężczyzn operowanych po raz pierwszy przezcewkowo z powodu nowotworu pęcherza moczowego (NPM) w latach 1975- 1979. Wykluczono chorych z guzem pęcherza naciekającym stercz, z nowotworami w cewce moczowej oraz chorych, u których przedtem koagulowano czy resekowano NPM. Chorych podzielono na dwie grupy: I grupa 99 chorych, u których wykonano wyłącznie PERNP, II grupa 107 chorych, u których wykonano jednorazowo PERNP i resekcję gruczolaka stercza. Wiek chorych wynosił od 20 do 95 lat. Średni wiek w I grupie wynosił 66 lat, a w grupie II 71 lat. Okres rozwoju nowotworu, nacieku (T) i stopień zróżnicowania komórek (GT) zestawiono w tabeli I. Najczęstszym umiejscowieniem nowotworu w obu grupach były ściany boczne, trójkąt i ściana tylna pęcherza. Wieloogniskowe nowotwory wystąpiły u 32 (32,32%) chorych z I grupy i u 49 (45,79%) chorych z II grupy.

Chorych z guzami do Tl resekowano jednorazowo, a z nowotworami T2 dwu-lub trzykrotnie w odstępach 4-6 tygodni aby usunąć wszystkie komórki nowotworowe z podstawy guza. W I grupie chorych wykonano radykalną elektroresekcję u 85 (85,86%), a u 14 (14,14%) resekcję paliatywną. W grupie II wykonano radykalną elektroresekcję u 91 (85,05%) chorych, a paliatywną u 16 (14,95%).

U wszystkich chorych wykonywano kontrolną uretrocystoskopię w odstępach 3-miesięcznych do 31.12.1982. Chorych obserwowano od 3-8 lat. Do zakończenia naszych obserwacji zmarło 28 (28,28%) chorych grupy I i 25 (23,36%) grupy II. Ocenę statystyczną przeprowadzono testem Chi2.

WYNIKI

U 52 (52,52%) chorych z I grupy wystąpiła wznowa nowotworu, z tego u 28 (28,28%) w pierwszym roku po elektroresekcji a u 24 (24,24%) po roku lub później. W II grupie u 27 (25,23%) chorych wystąpiły wczesne nawroty, a u 23 (21,50%) późne. U 46 chorych I grupy wznowa wystąpiła wyłącznie w pęcherzu, u 6 dodatkowo w sterczowej cewce moczowej, u 44 chorych grupy II wyłącznie w pęcherzu moczowym, a u 6 dodatkowo w loży gruczolaka.Wyniki pojedynczych badań dotyczące wieku, stanu chorych, rozwoju guza, złośliwości komórek, liczby ognisk nowotworu, umiejscowienia, leczenia i nawrotów nie wykazały statystycznie znamiennej różnicy między obu grupami.

OMÓWIENIE

Trzy główne przyczyny odgrywają podstawową rolę w powstawaniu nawrotów nowotworowych pęcherza moczowego.

1. Wieloogniskowe uszkodzenie nabłonka moczowego przez „cancerogene-field change disease\\\". Ogólnie znana skłonność nabłonka przejściowego dróg moczowych (układ kielichowo-miedniczkowy, moczowód, pęcherz i cewka moczowa) do rozwoju nowotworów nabłonkowych.

2. Wszczepienie komórek nowotworowych w mechanicznie uszkodzony nabło nek. Uprzywilejowanymi miejscami nawrotów są trójkąt i tylna ściana pęcherza, gdzie śluzówka może być uszkodzona cystoskopem oraz szczyt pęcherza na skutek oparzeń przez podgrzaną bańkę powietrza lub mechaniczne uszkodzenie śluzówki w czasie płukania pęcherza oraz szyja pęcherza.

3. Niecałkowite usunięcie guza lub przeoczenie innego ogniska nowotworowego albo stanu przedrakowego. Nowotwory pęcherza moczowego rozwijają się powoli, etapami poprzez dysplazję nabłonka, raka przedinwazyjnego, aż do guza widocznego gołym okiem. Wczesne rozpoznanie stanu przedrakowego przez badanie cytologiczne moczu, pobieranie wycinków z zaczerwienionych ognisk w pęcherzu jak również systematyczne biopsje śluzówki pęcherza (mapping) w czasie elektroresekcji powierz chniowych nowotworów pęcherza jest ważne w wykryciu przedrakowych zmian śluzówki. Obecność ognisk przedrakowych ma dochodzić do 25,0°,,, a w nowotwo rach o niskim zróżnicowaniu komórek aż do 45,0\\\",,. Podobne wyniki osiągnięto po dokładnym, anatomopatologicznym badaniu pęcherza i cewki sterczowej po cystekto mii (3, 6, 9, 11, 12).

Pierwotne nowotwory cewki sterczowej występują dość rzadko i stanowią tylko 7,0% wszystkich raków całej cewki. Liczba nowotworów tylnej cewki wzrasta po resekcji powierzchownej, przede wszystkim nisko zróżnicowanych NPM (3, 6, 10). U naszych chorych z nawrotami NPM doszło w 12,0% do wznowy w cewce sterczowej po elektroresekcji nowotworu pęcherza. Nasze obserwacje potwierdzają pogląd wielu autorów o możliwości częstszego występowania (wszczepienia?) nowotworu w podrażnionej mechanicznie lub termicznie śluzówce układu moczowego (2, 4, 7, 11).

Dane ze starszego piśmiennictwa wskazują na możliwości implantacji komórek nowotworowych zarówno w uszkodzoną śluzówkę jak również świeżą ranę pooperacyjną w pęcherzu, szyi pęcherza i ranę po jednoczasowej elektroresekcji gruczolaka nowotworu pęcherza (2, 4). W naszym materiale nawroty występowały najczęściej w nowym miejscu (szczyt, ściana tylna i ściany boczne pęcherza oraz cewka sterczowa). Nie stwierdziliśmy wzmożonego występowania nowotworów brodawczakowatych w tylnej cewce po równoczesnej resekcji NPM i gruczolaka stercza. W obu grupach z nawrotem nowotworu pęcherza liczba wznów w cewce sterczowej i po resekcji gruczolaka nie różniła się i wynosiła 12,0\\\",,. Nasze dane odpowiadają najnowszym doniesieniom z fachowego piśmiennictwa, nie potwierdzające częstszego występowania wznowy po zresekowanym gruczolaku (1, 3, 5).

Różne dane dotyczące wszczepienia komórek nowotworowych w ranie po zresekowanym gruczolaku w starszym i nowym piśmiennictwie należy tłumaczyć poprawą sprzętu, techniki, nowym składem płynu do płukania i lepszą techniką operacyjną. Jako możliwe czynniki zapobiegające implantacji komórek nowotworowych w świeżą ranę i nawrotom raka należy uwzględnić wpływ następujących czynników.

1. Lepszy skład płynu używanego w czasie elektroresekcji nowotworów i gruczo

laka.

2. Pobranie wycinków z nieznacznie zmienionej śluzówki pęcherza (zaczerwie nienie, obrzęk) albo wyrywkowa biopsja, lub dokładna koagulacja podejrzanych

ognisk.

3. Dokładna elektrokoagulacja rany i jej brzegów bezpośrednio po usunięciu guza.

4. Wystarczające, dobre płukanie pęcherza przez pierwsze 24 godziny po elektroresekcji.

5. Pooperacyjne, miejscowe stosowanie cytostatyków w razie nawracających, powierzchownych nowotworów pęcherza.

6. Regularne, częste, dokładne uretrocystoskopowe badania kontrolne. Pomimo braku obiektywnych dowodów potwierdzających teorię łatwego wszczepiania komórek nowotworowych w czasie przezcewkowej elektroresekcji nowotworów pęcherza, przestrzeganie wyżej wymienionych punktów wydaje się nam słuszne. Zachowanie ostrożności dotyczy szczególnie podczas manipulacji diagnostycznych jak ambulatoryjne pobranie wycinka, czy diagnostyczne skrobanie nowotworu szczoteczką w celu pobrania materiału do badania cytologicznego z miedniczki i kielichów.

Na szczególną uwagę zasługują poglądy dotyczące carcinoma in situ. Według definicji UICC jest to anaplazja powierzchownego nabłonka bez brodawczakowatego przerostu i bez nacieku. Nowotwór ten pomimo małej wielkości należy zawsze traktować jako potencjalnie bardzo złośliwego raka pęcherza moczowego. Rak przedinwazyjny może występować jako pierwotny nowotwór, jako towarzyszący powierzchownym rakom lub jako wznowa. Progresja nowotworu dochodzi do 85,0% a to w praktyce oznacza rozwój nisko zróżnicowanego, anaplastycznego, bardzo inwazyjnego, naciekającego mięśniówkę pęcherza raka. Dobre wyniki lecznicze osiągano, stosując miejscowo zarówno immuno- i chemioterapię, jak również chemioterapię systemową (M-VAC). Inni wątpią w skuteczność terapeutyczną cytostatyków w ca in situ. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesień o możliwości wszczepienia komórek raka subklinicznego w czasie równoczesnej resekcji tego nowotworu gruczolaka stercza, niemniej dotychczasowe doświadczenia kliniczne wskazują, że taka możliwość jest bardzo prawdopodobna. Pomimo uzyskania remisji po zastosowaniu cytostatyków w nowotworach układu narządów moczowych, poleca się po tym leczeniu resekcję miejsca z uprzednim nowotworem. Poglądy na skuteczność leczenia laserem nowotworów cewki sterczowej są rozbieżne. Większość autorów uważa, że postępowaniem z wyboru w nawrotowym, wieloogniskowym, inwazyjnym raku subklinicznym jest cystektomia, a gdy jest on w cewce moczowej, równoczesna uretrektomia (9, 10, 11).

WNIOSKI

1. U 6,0% chorych z nawrotami NPM, zarówno po przezcewkowej elektroresek cji nowotworu, jak i równoczesnej resekcji nowotworu pęcherza i gruczolaka stercza, występują wznowy w tylnej cewce moczowej.

2. Równoczesna elektroresekcja nowotworu pęcherza i stercza nie wpływa na częstsze występowanie nawrotów w cewce sterczowej.

1. 1.Greene L. F., Yalowitz P. A.: The advisability of concomitant transurethral excision of vesical neoplasm and prostatic hyperplasia. J. Urol., 1972, 107, 445. —
2. 2. Hinman F.: Recurrence of bladder tumors by surgical implantation. J. Urol., 1956, 75, 695. —
3. 3. Jakse G.,Hofstddter F.: Das Risiko der Tumorzellimplantation bei der systematischen Blasenschleimhautbiopsie. Urologe (A). 1982, 21, 182. —
4. 4. Kiefer J. H.: Bladder tumor recurrence in the urethra: a warning. J. Urol., 1953, 69, 366. — 5. Loor F., Grabstald H.,Whitmore W. F.: The influence of simultaneous resection of bladder tumors and prostate on the occurrence of prostatic urethral tumors. J. Urol., 1981, 126, 171. —
5. 6. Mahadewa P. S., Koss L. G., Tar L. J.:Prostatic involvement in bladder cancer: prostate mapping in 20 cystoprostatectomy specimens. Cancer, 1986, 58, 2096. —
6. 7.Mc Donald D.F.,Thorson T.: Clinical implicationsof transplantability of induced bladder tumors to intact transitional epithelium in dogs. J. Urol., 1956, 75, 690. —
7. 8. Nitze M.: Das Operationskystoskop. Cbl. Chir., 1891, 51, 993. —
8. 9. Otto R.,Rubben H.: Das carcinoma in situ der Hernblase-Definition und Stand der Behandlung. Urologe (A), 1991., 163.
9. 10. Soloway M. S.: Intravesical therapy for bladder cancer. Urol. Clin. North Am., 1988, 15, 661.
10. 11. Soloway M. S., Masters S.: Implantation of transitional tumor cells on the cauterized murine urothelial surface. Proc. Am. Ass. Can. Res., 1979, 20, 256. —
11. 12. Weldon T. E., Soloway M. S.: Susceptibility of urothelium to neoplstic cellular implantation. Urology. 1975, 5, 824.

dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen 12,
Niemcy, Hospital Str. 24, Marienhospital, Urologische Abteilung.