PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Motylica krwawa pęcherza moczowego (Schistosomiasis)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/4.

autorzy

Tadeusz Zajączkowski, Andreas Paul Zamann, Anton Michael Zamann, Winfried Straube, Werner Schlake
Z Oddziału Urologicznego Marienhospital w Essen, Niemcy
Kierownik Oddziału: prof. dr med. W. Straube
Z Instytutu Patologii w Gelsenkirchen
Dyrektor: prof. dr med. W. Schlake

streszczenie

Opisano 2 chorych z motylicą krwawą pęcherza moczowego. Przez wiele miesięcy nie rozpoznano choroby pomimo typowego wywiadu i długiego pobytu w Malawi. Rozpoznanie ustalono na podstawie wycinka z pęcherza. Chorych wyleczono preparatem biltricide ( praziQuantel).

Częste wędrówki znacznej grupy ludności w różne strony świata zwiększyło możliwość zakażenia pasożytami. Motylica krwawa jest najczęstszą chorobą pasożytniczą, powodującą krwiomocz. Z dwóch głównych form motylicy — jelitowej (S. mansoni, japonicum, intercalatum) i układu narządów moczowych {S .haematobium) ta ostatnia zasługuje na uwagę urologa. Własna obserwacja schistosomiazy pęcherza skłoniła nas do przedstawienia tej choroby (1, 3, 10).

Najważniejszym żywicielem S. haematobium jest człowiek (ryc. 1), który wydala jaja pasożyta z moczem. W jaju znajdują się dojrzałe larwy — miricidia. Larwy wylęgają się w płytkiej, ciepłej, słodkiej wodzie. Międzyżywicielem jest ślimak Bulinus truncatus albo Physopsis. Miricidia w ciągu kilku godzin przenikają do ślimaka i na drodze partenogenezy przeobrażają się w cerkarie, opuszczając ślimaka. Z wody muszą się one przedostać w ciągu 24 — 48 godzin przez skórę do organizmu człowieka. Młode pasożyty przedostają się naczyniami żylnymi i chłonnymi do wątroby gdzie w odgałęzieniach żyły wrotnej dojrzewają płciowo i wędrują parami do żył miednicy mniejszej. Samica składa tam około 50 jaj dziennie. Jaja przedostają się przez śluzówkę do światła układu narządów moczowych, które opuszczają wraz z moczem. Dorosłe pasożyty nie rozmnażają się już ale żyją przez 10-30 lat (1, 2).

Opis przypadków

Chory M. C, lat 9. Od ponad 4 miesięcy powtarzający się, bezbolesny krwiomocz o nieznanej etiologii. Ambulatoryjnie wykonano wiele badań łącznie z tomografią komputerową, które nie wykazały zmian w jamie brzusznej i miednicy. Przy przyjęciu stwierdzono jedynie eozynofilię. Cystoskopowo: na dnie i ścianach bocznych pęcherza liczne guzki i obrzęk śluzówki. Badanie histopatologiczne potwierdziło istnienie motylicy. Chorego leczono jednorazową dawką biltricide z dobrym wynikiem. Badanie kontrolne po 4 latach nie wykazało obecności choroby.

Chora K. J., lat 59, skierowana z powodu nietrzymania moczu i nawracającego od roku zapalenia pęcherza z bolesnym krwiomoczem. Przed 2 laty kąpała się często w jeziorze Malawi. Oprócz krwinkomoczu badania laboratoryjne w normie. Zresekowano drobne, żółtawe guzki w śluzówce tylnej ściany pęcherza. Badanie histopatologiczne wykazało motylicę ze zwapnialymi jajami pasożyta (ryc. 2). Chorą wyleczono jednorazową dawką biltricide. Obserwacja chorej od 2 lat bez objawów choroby.

W 1851 roku Bilharz odkrył przyczynę, tej znanej od tysięcy lat, choroby pasożytniczej układu narządów moczowych. Dlatego motylica krwawa jest znana

również pod nazwą bilharziosis. Jest ona najczęstszą chorobą pasożytniczą z grupy trematodes. Przywra krwi, czyli motylica krwawa, jest szeroko rozpowszechniona w Afryce i na Bliskim Wschodzie, a szczególnie w Egipcie, gdzie około 60,0% ludności jest zakażona. Bilharziozis należy po malarii do najczęstszych chorób tropikalnych. Ponad 200 milionów ludzi na świecie jest nią zakażona (3, 4, 5, 9, 11).Klinicznie odróżnia się trzy okresy choroby:

1. wnikanie pasożytów w skórę — okres podrażnienia, alergii,

2. ostre, początkowe stadium. Pojawiają się objawy brzuszne, dreszcze, gorączka, zmęczenie, bóle mięśniowe, eozynofilia i ogólna apatia,

3. okres późny, przewlekle stadium z początkowo aktywną, a później bierną fazą, zlokalizowane w układzie narządów moczowych.

OMÓWIENIE

W kilka miesięcy od zakażenia występuje pieczenie podczas oddawania moczu, częstomocz, a przy końcu moczenia pojawia się krew. Powoduje to osiedlenie się pasożytów w ścianie moczowodu czy pęcherza moczowego. W tym okresie, trwającym lata, dochodzi do masywnego wydalania jaj z moczem. W końcu choroba przechodzi w fazę bierną, kiedy chory przestaje wydalać jaja pasożyta. Dochodzi do rozrostu i przebudowy tkanki łącznej w zajętym narządzie i często do jego zniekształcenia, a czasem zniszczenia.

Jeśli chory nie leczy się, dolegliwości pęcherzowe nasilają się, a wtórne zakażenie powoduje zaostrzenie tych objawów. W zależności od reakcji śluzówki na jaja pasożyta powstają albo zmiany zanikowe albo jej przerost. W okresie późniejszym dochodzi do proliferacji, owrzodzeń, zwłóknienia, tworzenia się kamieni pęcherzowych, zrakowacenia. Marskość pęcherza, odpływ wsteczny i zwężenie moczowodów mogą prowadzić do zastoju moczu w nerkach, mocznicy, zakażenia i ogólnej pasożytnicy. Pasożyty mogą się również osiedlić w nerkach (6), narządach płciowych męskich i żeńskich, doprowadzając do stanów zapalnych, niepłodności i wytwarzania się przetok albo mogą imitować guz jądra (2, 12).

Rozpoznanie ustala się poprzez stwierdzenie jaj w osadzie moczu albo za pomocą testu wylęgania larw. Żywe larwy można obserwować poprzez lupę na powierzchni wody. W obrazie cystoskopowym charakterystyczne są drobne, żółte guzki otoczone obrzękniętą i zaczerwienioną śluzówką, szczególnie w trójkącie i na dnie pęcherza. W obrazie radiograficznym widoczny jest okrągły cień (zwapniała ściana pęcherza), poszerzony układ moczowy, zniekształcone moczowody, nieregularne kontury pęcherza. Badania laboratoryjne i liczne próby immunoserologiczne są wartościowe ale nie w każdym szpitalu dostępne i nie mogą służyć do rozpoznania choroby bez wykrycia jaj pasożyta (2,3, 8, 9, 10). Ostateczne rozpoznanie opiera się na wykryciu jaj pasożyta w obrazie histopatologicznym tkanki pobranej z pęcherza moczowego.

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić wszystkie inne przyczyny krwiomoczu, jak też wykluczyć nefropatie i gruźlicę układu narządów moczowych.

Celem leczenia jest zniszczenie pasożytów lub zredukowanie ich ilości. Zabite przez leki pasożyty mogą dostać się z prądem krwi do płuc doprowadzając do licznych drobnych zatorów i znacznego uszkodzenia tego narządu. Leczenie z wyboru motylicy krwawej jest praziquantel (biltricide). W okresie przewlekłym, kiedy prawdopodobnie jaja pasożyta już obumarły, powinno się również zastosować jednorazową kurację praziquantelem (1, 3, 7, 12). W późniejszym okresie choroby, z nieodwracalnymi uszkodzeniami narządów, konieczna jest interwencja operacyjna, rekonstrukcja narządów lub ich usunięcie. Operacje te należy najwcześniej wykonać w 3-6 miesiące po specyficznym leczeniu choroby. Główną rolą urologa jest ustalenie rozpoznania choroby i leczenie trwałych zmian w układzie moczowym. Motylica krwawa rzadko prowadzi do śmierci człowieka. W razie wcześniej postawionego rozpoznania postępowanie zachowawcze zawsze prowadzi do wyleczenia. Chorych należy systematycznie kontrolować. Rokowanie co do wyleczenia w późniejszym okresie choroby jest niepewne. Na terenach endemicznych bilharzia doprowadza często do raka pęcherza moczowego (35,0% rak płaskonabłonkowy, 5,0% adenocarcinoma), jak to ma miejsce w Mozambiku i Egipcie (3, 8, 13).

Zapobieganie zakażeniu polega na unikaniu kąpieli, brodzenia, łowienia ryb a nawet zwilżania skóry w słodkiej wodzie w krajach, gdzie może ona być zanieczyszczona pasożytami.

WNIOSKI

1. O motylicy krwawej pęcherza moczowego należy myśleć w nawracającym zapaleniu, w końcowym krwiomoczu oraz pobycie w krajach tropikalnych.

2. Rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie obecności jaj pasożyta w moczu albo w preparacie histologicznym ze ściany pęcherza.

3. We wczesnym okresie choroby wyniki leczenia zachowawczego preparatem praziquantel są dobre.

* Pracę tę poświęcamy Profesorowi Antoniemu Wojewskiemu z okazji 80-lecia urodzin (19.05.1912).

piśmiennictwo

  1. 1. Adolphs H. D., Weifibach L., Thiele J.: Manifestation der Bilharziose am Harntrakt. Akt. Urol., 1982, 13, 277. —
  2. 2. Bauer K. M., Dónges J.: Die Bilharziose des Urogenitalsystem. Urologe, 1966, 5, 282. —
  3. 3. Baur H., Mohr M., Altwein J. E.\\\\ Die urogenitale Bilharziose in Deutschland. Akt. Urol., 1991, 22, 339. —
  4. 4. Bócker R., Laval K.: Bilharziose der Hambalse--Endoskopisches Bild. Urologe A, 1982, 21, 237. —
  5. 5. Ebert W.: Untersuchungen zur Haufigkeit und Bedeutung der Bilharziose in der Volksrepublik Mozambiąue. Z. Urol. Nephrol., 1987, 80, 625. —
  6. 6. Fryszman J., Cybulski B.: Przypadek kamicy nerkowej ze współistnieniem motylicy krwawej w nerce. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 313. —
  7. 7. Ghoneim M. A., Ashamallah A. G., El-Hammady S., Gaballah M. A., El-Sayed H. Soliman: Cystectomy for carcinoma of the bilharzial bladder: 138 cases 5 years later. Brit. J. Urol., 1979, 51, 541. —
  8. 8. Micklisch F., Zieger B. W.: Zur Diagnostik der Urogenitalen Schistosomiasisseigene Beobachtungen an 107 Patienten. Z. Urol. Nephrol., 1987, 80, 629. —
  9. 9. Al-Shukri S., Alwan M. H.,Nayef M.\\\\ Harnleiterstrikturen durch Bilharziose. Z. Urol. Nephrol., 1987, 80, 615. —
  10. 10. Schwarzbach Ch., Genseke R.: Das computertomographische Bild der chronischen Urogenital--Bilharziose im Kindes- und Jugendalter. Z. Urol. Nephrol., 1987, 80, 635.
  11. 11. Talib H.\\\\ The problem of carcinoma of bilharzial bladder in Iraq. Brit. J. Urol., 1970, 42, 571. —
  12. 12. Wedel P. G.,Jess P.: Testicular Schistosomiasis simulating malignancy. Scand. J. Urol. Nephrol., 1991, 25, 237.
  13. 13. Wolf H.: Die Atiologie und Pathogenese des Blasencarci-nomas. Urologe, 1969, 8, 91.

adres autorów

dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen Niemcy, Hospital Str. 24 Marienhospital, Urologische Abteilung.