Częste wędrówki znacznej grupy ludności w różne strony świata zwiększyło możliwość zakażenia pasożytami. Motylica krwawa jest najczęstszą chorobą pasożytniczą, powodującą krwiomocz. Z dwóch głównych form motylicy — jelitowej (S. mansoni, japonicum, intercalatum) i układu narządów moczowych {S .haematobium) ta ostatnia zasługuje na uwagę urologa. Własna obserwacja schistosomiazy pęcherza skłoniła nas do przedstawienia tej choroby (1, 3, 10).
Najważniejszym żywicielem S. haematobium jest człowiek (ryc. 1), który wydala jaja pasożyta z moczem. W jaju znajdują się dojrzałe larwy — miricidia. Larwy wylęgają się w płytkiej, ciepłej, słodkiej wodzie. Międzyżywicielem jest ślimak Bulinus truncatus albo Physopsis. Miricidia w ciągu kilku godzin przenikają do ślimaka i na drodze partenogenezy przeobrażają się w cerkarie, opuszczając ślimaka. Z wody muszą się one przedostać w ciągu 24 — 48 godzin przez skórę do organizmu człowieka. Młode pasożyty przedostają się naczyniami żylnymi i chłonnymi do wątroby gdzie w odgałęzieniach żyły wrotnej dojrzewają płciowo i wędrują parami do żył miednicy mniejszej. Samica składa tam około 50 jaj dziennie. Jaja przedostają się przez śluzówkę do światła układu narządów moczowych, które opuszczają wraz z moczem. Dorosłe pasożyty nie rozmnażają się już ale żyją przez 10-30 lat (1, 2).
Opis przypadków
Chory M. C, lat 9. Od ponad 4 miesięcy powtarzający się, bezbolesny krwiomocz o nieznanej etiologii. Ambulatoryjnie wykonano wiele badań łącznie z tomografią komputerową, które nie wykazały zmian w jamie brzusznej i miednicy. Przy przyjęciu stwierdzono jedynie eozynofilię. Cystoskopowo: na dnie i ścianach bocznych pęcherza liczne guzki i obrzęk śluzówki. Badanie histopatologiczne potwierdziło istnienie motylicy. Chorego leczono jednorazową dawką biltricide z dobrym wynikiem. Badanie kontrolne po 4 latach nie wykazało obecności choroby.
Chora K. J., lat 59, skierowana z powodu nietrzymania moczu i nawracającego od roku zapalenia pęcherza z bolesnym krwiomoczem. Przed 2 laty kąpała się często w jeziorze Malawi. Oprócz krwinkomoczu badania laboratoryjne w normie. Zresekowano drobne, żółtawe guzki w śluzówce tylnej ściany pęcherza. Badanie histopatologiczne wykazało motylicę ze zwapnialymi jajami pasożyta (ryc. 2). Chorą wyleczono jednorazową dawką biltricide. Obserwacja chorej od 2 lat bez objawów choroby.
W 1851 roku Bilharz odkrył przyczynę, tej znanej od tysięcy lat, choroby pasożytniczej układu narządów moczowych. Dlatego motylica krwawa jest znana
również pod nazwą bilharziosis. Jest ona najczęstszą chorobą pasożytniczą z grupy trematodes. Przywra krwi, czyli motylica krwawa, jest szeroko rozpowszechniona w Afryce i na Bliskim Wschodzie, a szczególnie w Egipcie, gdzie około 60,0% ludności jest zakażona. Bilharziozis należy po malarii do najczęstszych chorób tropikalnych. Ponad 200 milionów ludzi na świecie jest nią zakażona (3, 4, 5, 9, 11).Klinicznie odróżnia się trzy okresy choroby:
1. wnikanie pasożytów w skórę — okres podrażnienia, alergii,
2. ostre, początkowe stadium. Pojawiają się objawy brzuszne, dreszcze, gorączka,
zmęczenie, bóle mięśniowe, eozynofilia i ogólna apatia,
3. okres późny, przewlekle stadium z początkowo aktywną, a później bierną fazą,
zlokalizowane w układzie narządów moczowych.
OMÓWIENIE
W kilka miesięcy od zakażenia występuje pieczenie podczas oddawania moczu, częstomocz, a przy końcu moczenia pojawia się krew. Powoduje to osiedlenie się pasożytów w ścianie moczowodu czy pęcherza moczowego. W tym okresie, trwającym lata, dochodzi do masywnego wydalania jaj z moczem. W końcu choroba przechodzi
w fazę bierną, kiedy chory przestaje wydalać jaja pasożyta. Dochodzi do rozrostu i przebudowy tkanki łącznej w zajętym narządzie i często do jego zniekształcenia, a czasem zniszczenia.
Jeśli chory nie leczy się, dolegliwości pęcherzowe nasilają się, a wtórne zakażenie powoduje zaostrzenie tych objawów. W zależności od reakcji śluzówki na jaja pasożyta powstają albo zmiany zanikowe albo jej przerost. W okresie późniejszym dochodzi do proliferacji, owrzodzeń, zwłóknienia, tworzenia się kamieni pęcherzowych, zrakowacenia. Marskość pęcherza, odpływ wsteczny i zwężenie moczowodów mogą prowadzić do zastoju moczu w nerkach, mocznicy, zakażenia i ogólnej
pasożytnicy. Pasożyty mogą się również osiedlić w nerkach (6), narządach płciowych męskich i żeńskich, doprowadzając do stanów zapalnych, niepłodności i wytwarzania się przetok albo mogą imitować guz jądra (2, 12).
Rozpoznanie ustala się poprzez stwierdzenie jaj w osadzie moczu albo za pomocą testu wylęgania larw. Żywe larwy można obserwować poprzez lupę na powierzchni wody. W obrazie cystoskopowym charakterystyczne są drobne, żółte guzki otoczone obrzękniętą i zaczerwienioną śluzówką, szczególnie w trójkącie i na dnie pęcherza. W obrazie radiograficznym widoczny jest okrągły cień (zwapniała ściana pęcherza), poszerzony układ moczowy, zniekształcone moczowody, nieregularne kontury pęcherza. Badania laboratoryjne i liczne próby immunoserologiczne są wartościowe ale nie w każdym szpitalu dostępne i nie mogą służyć do rozpoznania choroby bez wykrycia jaj pasożyta (2,3, 8, 9, 10). Ostateczne rozpoznanie opiera się na wykryciu jaj pasożyta w obrazie histopatologicznym tkanki pobranej z pęcherza moczowego.
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić wszystkie inne przyczyny krwiomoczu, jak też wykluczyć nefropatie i gruźlicę układu narządów moczowych.
Celem leczenia jest zniszczenie pasożytów lub zredukowanie ich ilości. Zabite
przez leki pasożyty mogą dostać się z prądem krwi do płuc doprowadzając do licznych drobnych zatorów i znacznego uszkodzenia tego narządu. Leczenie z wyboru motylicy krwawej jest praziquantel (biltricide). W okresie przewlekłym, kiedy prawdopodobnie jaja pasożyta już obumarły, powinno się również zastosować jednorazową kurację praziquantelem (1, 3, 7, 12). W późniejszym okresie choroby, z nieodwracalnymi uszkodzeniami narządów, konieczna jest interwencja operacyjna, rekonstrukcja narządów lub ich usunięcie. Operacje te należy najwcześniej wykonać w 3-6 miesiące po specyficznym leczeniu choroby. Główną rolą urologa jest ustalenie rozpoznania choroby i leczenie trwałych zmian w układzie moczowym. Motylica krwawa rzadko prowadzi do śmierci człowieka. W razie wcześniej postawionego rozpoznania postępowanie zachowawcze zawsze prowadzi do wyleczenia. Chorych należy systematycznie kontrolować. Rokowanie co do wyleczenia w późniejszym okresie choroby jest niepewne. Na terenach endemicznych bilharzia doprowadza często do raka pęcherza moczowego (35,0% rak płaskonabłonkowy, 5,0% adenocarcinoma), jak to ma miejsce w Mozambiku i Egipcie (3, 8, 13).
Zapobieganie zakażeniu polega na unikaniu kąpieli, brodzenia, łowienia ryb a nawet zwilżania skóry w słodkiej wodzie w krajach, gdzie może ona być zanieczyszczona pasożytami.
WNIOSKI
1. O motylicy krwawej pęcherza moczowego należy myśleć w nawracającym
zapaleniu, w końcowym krwiomoczu oraz pobycie w krajach tropikalnych.
2. Rozpoznanie ustala się najczęściej na podstawie obecności jaj pasożyta
w moczu albo w preparacie histologicznym ze ściany pęcherza.
3. We wczesnym okresie choroby wyniki leczenia zachowawczego preparatem
praziquantel są dobre.
* Pracę tę poświęcamy Profesorowi Antoniemu Wojewskiemu z okazji 80-lecia urodzin (19.05.1912).
dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen Niemcy, Hospital Str. 24 Marienhospital, Urologische Abteilung.