Przerywane zaciskanie szypuły nerkowej dla zahamowania gwałtownego krwawienia z obłuszczonej nerkI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.

W operacjach wtórnych na nerce napotykamy niekiedy na duże trud-ności przy próbach uwolnienia nerki, miedniczki i moczowodu. Naj­większą przeszkodę stanowią pooperacyjne zrosty. Trudności są szczególnie duże u chorych wielokrotnie operowanych, przy zabiegach wy­konywanych na tej samej nerce w krótkich odstępach i przy istnieją­cych po poprzednich zabiegach na nerce przetokach moczowych i rop­nych. Takie zabiegi kończą się nieraz wymuszonym wycięciem nerki. Szczególnie dramatyczne sytuacje powstają w operacjach wtórnych na jedynej nerce lub u chorych ze znacznymi ubytkami miąższu w obu nerkach. Przykładem może posłużyć zakończony pomyślnie przypadek.

Chora I. E. lat 42 (nr hist. chor. 1274/74) przyjęta do kliniki z powodu bólów lewej okolicy lędźwiowej i okresowych dreszczy z gorączką. Trzykrotnie operowa-na z powodu odlewowej kamicy prawej nerki i dwukrotnie lewej. Na ostatniej urografii odlew prawej nerki z pojedynczymi złogami w kielichu bocznym i dol­nym. Po prawej brak wydzielania na zdjęciach wczesnych i późnych, po lewej wydzielanie dobre, kielichy poszerzone. Wydolność nerkowa pełna — RN, kreatyni-na, zasób zasad i elektrolity we wszystkich próbach prawidłowe.

W dniu 17.6.1974 r. z cięcia poprzez starą bliznę z wycięciem jej skórnej części odsłonięto tylną powierzchnię lewej nerki. Odszukano moczowód i mozolnie wyosobniono go aż do miejsca, gdzie gubił się pod tylną wargą nerki. Nacięto go podłużnie w górnym odcinku i nacięcie to przedłużono na tylną wargę miąższu (po uprzednim jej podkłuciu) i na śródnerkową miedniczkę. W kilku fragmentach wytoczono kamień. Usunięto również przez szeroką szyjkę kamień z kielicha dolnego. Opuszką palca odszukano koniec kamienia kielicha bocznego. Szyjka kielicha bardzo wąska. Zdecydowano się na nefrotomię celowaną przy podparciu kamienia od strony miedniczki. W czasie uwalniania reszty nerki i jej szypuły doszło do przypadkowego obłuszczenia nerki. Nacięto nerkę nad kielichem i usu­nięto ostatni złóg. Miąższ zaszyto szwami pojedynczymi na podkładkach tłuszczo­wych. W czasie tej części zabiegu — obfite krwawienie z całej powierzchni nerki. Kilkakrotny spadek ciśnienia udało się wyrównać przetoczeniem 2 litrów krwi. Obłożenie nerki gąbką hemostatyczną nie dało poprawy. Ponowne spadki ciśnienia zmusiły do zaciśnięcia szypuły nerkowej miękkim klemem przy równoczesnym. przetaczaniu krwi. Ciśnienie szybko podniosło się. Zwolnienie zacisku na szypule powodowało obfite krwawienie z całej powierzchni nerki, a ciśnienie ponownie spadało do nieoznaczalnego. Chorej przetoczono łącznie 3,5 1 krwi. W tej sytuacji na szypule nerkowej pozostawiono zaciśnięty miękki zacisk, a jego zewnętrzne końce wyprowadzono przez tylny biegun rany. Powłoki zeszyto warstwowo pozo­stawiając w ranie dwa grube dreny. Zacisk szypuły zwolniono po 15 minutach. Z tylnego bieguna rany wzdłuż ramion zacisku polał się strumień krwi. Po 2 mi-tiutac_h_gonownie zaciśnięto szypułę na dalsze 15 minut. Zwalnianie zacisku powta­rzano pięciokrotnie w odstępach 15 minutowych na 2 minuty. Za każdym następ­nym zwolnieniem krwawienie było mniejsze. Wreszcie po godzinie i 15 minutach ustąpiło. Rozwarty zacisk pozostawiono jeszcze w ranie na 2 godziny. Krwawie­nie nie ponawiało się, ą ciśnienie utrzymywało się w granicach 110—120 mm Hg. Po 2 godzinach zacisk usunięto. Okazało się jednak, że gumowe nakładki z zacisku zsunęły się i pozostały w ranie.

W przebiegu pooperacyjnym przez 4 doby utrzymywał się skąpomocz — diureza wynosiła około 300 ml. Reszta azotowa wzrosła do 105 mg%. Od 5 doby poopera­cyjnej diureza zwiększyła się i w 7 dobie wynosiła 2,5 1. W ciągu 10 dni reszta azotowa i kreatynina wróciły do normy. Gojenie rany przedłużało się z powodu ropienia i wyciekania moczu. W 18 dniu po zabiegu usunięto w czasie opatrunku nakładkę gumową z klemu nerkowego wystającą z tylnego bieguna rany. Z utrzy­mującą się przetoką ropną chora wypisana została do domu. Po 2 miesiącach przy­jęta ponownie dla usunięcia drugiej nakładki gumowej tkwiącej, jak się okazało, tuż pod skórą. W tym czasie wydolność nerkowa była pełna. W pół roku później bóle prawej okolicy lędźwiowej i wysoka gorączka zmusiły do usunięcia odlewu z prawej nerki i blokującego kamienia z prawego moczowodu. W obserwacji am­bulatoryjnej stwierdzano zawsze prawidłową resztę azotową i kreatyninę oraz stały ropomocz. Badania kontrolne wykonane w maju 1976 r. wykazują pełną wy­dolność nerkową. Analiza moczu poza niskim ciężarem właściwym prawidłowa. Na zdjęciu przeglądowym cieni uwapnionych na przebiegu dróg moczowych nie stwierdza się. Po stronie lewej dobre wydzielanie bez zastoju, po prawej ślad kontrastu.

W czasie zabiegów na miąższu nerkowym stosujemy niekiedy przery­wane zaciskanie szypuły nerkowej. Zdarza się tak najczęściej w resek­cjach bieguna nerki i nefrotomiach przedłużających się ponad 12—15 minut. Zwalniamy wtedy miękki zacisk szypułowy na 1—2 minuty i po­nownie zaciskamy. Takie postępowanie uważamy za nieszkodliwe. Do­świadczalnie potwierdzili to Stueber, Koletsky i Persky (1).

W naszym przypadku mieliśmy do wyboru: 1) usunięcie krwawiące; nerki z równoczesnym usunięciem kamieni z nerki prawej, z pozosta­wieniem przetoki nerkowej, 2) wycięcie nerki i przesłanie chorej do prze­wlekłych dializ, 3) podjęcie próby z przerywanym zaciskaniem szypuły nerkowej. Pomyślny przebieg dalszych wypadków przy wyborze tej ostatniej drogi zachęcił nas do opisania tego przypadku.

Wniosek

Groźny krwotok z całej powierzchni nerki po jej obłuszczeniu można opanować przerywanym zaciskaniem szypuły nerkowej miękkim zaciskiem np. zaciskając ją kilkakrotnie na 15 minut z dwuminutowym przerwami.

1. Stueber P. J., Koletsky S., Persky L.: The affect of intermittent clamping of the renal pedicle. J. Urol., 1960, 84, 26—31.