PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Nefrektomia laparoskopowa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/3.

autorzy

Andrzej Sikorski, Andrzej Modrzejewski
Z Kliniki Urologii ICh PAM w Szczecinie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. A. Sikorski
Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej ICh PAM w Szczecinie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. M. Borowski

streszczenie

Opisano przebieg operacji i technikę wycięcia lewej nerki z powodu przewlekłego odmiedniczkowanego zapalenia oraz braku czynności wydzielniczej u 46-letniego mężczyzny. Minimalnie inwazyjna nefrektomia laparoskopowa zapewniła doskonały efekt kosmetyczny, skróciła czas pobytu w szpitalu i obecnie może być metodą alternatywną operacji otwartej w wybranych przypadkach

Od pierwszej laparoskopii minęło już ponad 80 lat. Aż do czasu kiedy Semm (10) i Mouret (7) wykonali po raz pierwszy, odpowiednio, appendektomię i cholecystektomię metoda laparoskopowa służyła niemal wyłącznie celom diagnostycznym (3).

Dobre wyniki chirurgiczne operacji laparoskopowych zachęciły urologów do wdrożenia tej metody do diagnozowania i leczenia niektórych chorób układu moczowo-płciowego (3, 4, 12). Ostatnio, przełomowym etapem było wykonanie nefrektomii przez Claymanna i Kavoussi (2). Jak dotąd, operacja ta wykonywana jest w nielicznych ośrodkach urologicznych na świecie (1, 3, 5, 6, 8).

Opis przypadku

Mężczyzna W.B., lat 46 (nr hist. chor. 26921/93) skierowany do Kliniki Urologii z powodu pojawiających się od kilkunastu miesięcy bólów w lewej okolicy lędźwiowej i stanów podgorączkowych. Przy przyjęciu badaniem przedmiotowym z odchyleń od norm stwierdzono tkliwość lewego nadbrzusza oraz zaznaczony po tej samej stronie dodatni objaw wstrząsania nerki. Ciśnienie tętnicze 130/100 mmHg. Ultrasonograficznie nerka lewa o długości 9 cm i szerokości 5 cm, policykliczna, z kilkoma nieregularnymi obszarami hypeochogenicznymi w obrębie miąższu; nerka prawa nie wykazuje uchwytnych zmian. Urografia ujawniła brak czynności wydzielniczej nerki lewej przy prawidłowym stanie morfologiczno-czynnościowym nerki prawej. Arteriografia wykazała zwężoną do średnicy 3 mm, pojedynczą t. nerkową lewą odchodzącą od aorty na wysokości trzonu II kręgu lędźwiowego. W badaniach laboratoryjnych poza leukocyturia nie stwierdzono odchyleń normy.

Chorego zakwalifikowano do lewostronnego wycięcia nerki na drodze laparoskopowej. W dniu poprzedzającym operację wykonano płukanie jelit poprzez zgłębnik żołądkowy. W dniu zabiegu ustalono cewnik w pęcherzu moczowym oraz zgłębnik w żołądku. Operację wykonano 4 marca 1993 r. Chorego ułożono na grzbiecie i zaintubowano. Zestaw laparoskopowy składał się z toru wizyjnego, źródła światła i laparoflatora firmy Storz oraz troakarów (trójgrańców) i manipulatorów firmy Auto-Suture.

Skórę nacięto tuż powyżej pępka na szerokości 1 cm, a następnie wprowadzono igłę Verresa do jamy brzusznej. Igłę połączono gumowym wężem z laparoflatorem dla podawania i utrzymywania stałego ciśnienia CO2 w jamie otrzewnej. Po uzyskaniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego 14 mmHg usunięto igłę Yerresa i wprowadzono do jamy brzusznej trójgraniec (0 12 mm)

umieszczając w nim optykę połączoną z torem wizyjnym przekazującym obraz z wnętrza jamy brzusznej na przeciwległe ustawione kolorowe monitory (ryc. 1). Stół operacyjny z chorym pochylono w kierunku operatora o 30° w celu przemieszczenia jelita cienkiego w stronę przeciwległą do operowanej nerki. Poprzez tubusy trójgrańców

2 i 5 (ryc. 2) wprowadzono do jamy brzusznej laparoskopowe klemy jelitowe, którymi uchwycono okrężnicę zstępującą (ryc. 3). Pociągając klemy jelitowe w stronę prawą uzyskano napięcie otrzwnej w linii przejścia jej na zstępnicę. Wprowadzonymi nożyczkami przez tubus nr 4 nacięto otrzewną wzdłuż tej linii uwalniając zstępnicę w stronę prawą do wysokości aorty. Zidentyfikowano moczowód i przecięto pomiędzy klipsami w odległości 5 cm od miedniczki nerkowej. Preparując ku górze wzdłuż moczowodu dotarto do torebki tłuszczowej nerki.

Następnie wyizolowano torebkę włóknistą nerki odsłaniając jej całą powierzchnię. Prze prowadzenie tego etapu utrudniały lite zrosty między torebką włóknistą, tłuszczową i sąsiednimi

narządami. Po uwolnieniu nerki z jej loży uchwycono ją manipulatorem przez tubus trójgrańca nr 3. W kolejnym etapie uwidoczniono naczynia wnęki nerkowej.Kolejno, żyłę i tętnicę nerkową zaopatrzono pojedynczymi klamerkami (ryc. 4) poprzez tubus trójgrańca nr 4.

Założono zszywacz tkankowy Endo-GIA. Po zaciśnięciu jego ramion na szypule, automatycznie uzyskano klamerkowe zszycie i przecięcie elementów szypuły (ryc. 5). W tym momencie całkowicie uwolniono nerkę. Poprzez tubus trójgrańca nr 1 wprowadzono szczelny worek z tworzywa sztucznego o wymiarach 18 x 10 cm (ryc. 6). Po umieszczeniu w nim nerki (ryc. 7) wyprowadzono jego szyję na zewnątrz jamy brzusznej (ryc. 8). Przy pomocy kleszczyków rozdrobniono nerkę wydobywając ją z worka, na zewnątrz, w częściach (ryc. 9). Następnie usunięto worek z jamy brzusznej (ryc. 10) i umieszczono dwa dreny Redona poprzez tubus nr 3 i 4 w okolicy loży nerki. Odbarczenie odmy otrzewnowej oraz usunięcie tubusów zakończyło operację trwającą 4,5 godziny. Rany zaopatrzono pojedynczymi szwami skórnymi. Operację wykonywali — chirurg laparoskopowy dr med. A. Modrzejewski wraz z urologiem prof. A.

Sikorskim. W czasie zabiegu podano 3 litry płynów infuzyjnych dożylnie. Krwi nie przetaczano.

Przed wybudzeniem pacjenta usunięto cewnik z pęcherza moczowego oraz zgłębnik żołądkowy. W pierwszej dobie pooperacyjnej zezwolono choremu na przyjmowanie doustnie płynów, a następnego dnia na lekkostrawny posiłek. Dreny Redona usunięto w drugiej dobie

pooperacyjnej. W czwartej dobie wypisano pacjenta z kliniki w stanie ogólnym bardzo dobrym. Rozpoznanie histopatologiczne — pyelonephritis chronica. Pacjent znajduje się w naszej kontroli, bez dolegliwości.

DYSKUSJA

W piśmiennictwie na temat operacji laparoskopowych podkreśla się korzyści tego sposobu operowania: zmniejszenie bólów pooperacyjnych, szybką mobilizację chorego, skrócenie pobytu chorego w szpitalu i rekonwalescencji, wczesny powrót do aktywności zawodowej oraz doskonały efekt kosmetyczny.

Barierą ograniczającą możliwość zabiegów laparoskopowych do niedawna było bezpieczne zaopatrzenie dużych naczyń oraz trudności w wydobyciu dużego narządu miąższowego z jamy brzusznej poprzez otwory o średnicy ok. 1 cm. Zastosowanie szwu mechanicznego w technice laparoskopowej (3) oraz posłużenie się szczelnym workiem w bezpiecznym wydobywaniu dużych narządów z jamy brzusznej umożliwiło przeprowadzenie nefrektomii metodą łaparoskopową (4). Pomimo zalet operacji laparoskopowej, jak dotąd, nefrektomię opisywaną metodą wykonuje się tylko w nielicznych ośrodkach na świecie. Operacja ta wymaga dużego doświadczenia w technice laparoskopowej ze względu na skalę trudności niektórych jej etapów, np.: Odpreparowywanie jelita, mobilizacja nerki, zaopatrzenie szypuły naczyniowej. Biegłość ta, obecnie, trudna jest do nabycia przez urologa, gdyż wskazania do laparoskopowych operacji urologicznych są jeszcze stosunkowo rzadkie. Natomiast może ją uzyskać chirurg wykonujący codziennie operacje laparoskopowe. Rozwiązanie tego problemu w dobie dzisiejszej przynosi ścisła współpraca lekarzy obu specjalności.

Nefrektomia laparoskopowa oprócz trudności technicznych jest zabiegiem trwającym dłużej niż operacja klasyczna (1, 4, 8, 9). Należy sądzić, że w miarę zdobywania doświadczenia ulegnie skróceniu czas zabiegu, podobnie jak miało to miejsce w innych zabiegach laparoskopowych. I tak, pierwsza cholecystektomią wykonana w Instytucie Chirurgii PAM przed 2 laty, trwała 5 godzin. Obecnie trwa średnio poniżej godziny, a bywa, że nawet 15 min.

Jak dotąd w większości ośrodków wskazaniami do nefrektomii metodą łaparoskopową są np. marskość nerki, gruźlica (1, 3). Istnieją doniesienia o laparoskopowym usuwaniu nerki z przyczyn nowotworowych, lecz nie wiadomo, czy operacja ta spełni kryteria doszczętności onkologicznej (2). Wymaga to wnikliwych obserwacji klinicznych.

Wydaje się jednak, że nadchodzące lata przyniosą dalszy rozwój techniki laparoskopowej w urologii przede wszystkim, ze względu na presję pacjenta chcącego być leczonym metodami minimalnie inwazyjnymi.

WNIOSEK

Nefrektomia laparoskopowa jest obecnie alternatywną metodą klasycznego wycięcia nerki w wybranych przypadkach.

piśmiennictwo

  1. 1. Breda G. i wsp.: Laparoscopic nephrectomy with vaginal delivery of the intact kidney. Urology 1992, Ed. Monduzzi, Bologne, 1992, 93. —
  2. 2. Claymann R.V., Kavoussi L.R. i wsp.:Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 1991, 146, 278. —
  3. 3. Claymann R.V.,Kavoussi L.R.: Laparoscopic urology: post, present and future. World J. Surg., 1993, 17, 57.
  4. 4. Claymann R. V., Mc Dougall E.: Laparoscopic nephrectomy. Current Surgical Techniąues in Urology. Red. CA. Olsson, Miles Inc, 1993, 5, 3. —
  5. 5. Higeshihara E. i wsp.:Laparoscopic nephrectomy. Animal experiment and clinical application. Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi,1992, 83, 395. —
  6. 6. Matsuda T. i wsp.: Experience with laparascopic nephrectomy. Hinyokika-Kiyo, 1992, 38, 759. —
  7. 7. Mouret Ph.: La cholecystectomie endoscopiąue a 4 ans. La coeliochirurgie tient solide tete de point. Lyon Chirurgial, 1991, 87, 179. —
  8. 8. Rioja-Sanz C. i wsp.: Nephrectomia laparoscopica: Caso repport. Actas Urol. Esp., 1992, 16, 544. —
  9. 9. Ono Y. i wsp.: Laparoscopic nephrectomy. Preliminary report. Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi, 1992, 83, 390. —
  10. 10. Semm K.: Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983, 15, 59.
  11. 11. Sikorski A., Modrzejewski A.: Technika operacji laparoskopowych w urologii. Obserwacje własne. Urol. Pol., 1993, 46, 24-29. —
  12. 12. Sikorski A., Modrzejewski A.: Operacje laparoskopowe w urologii. W: Urologia, t. III. Red.: J. Zieliński, J. Leńko. PZWL, Warszawa, 1993.

adres autorów

prof. dr hab. med. Andrzej Sikorski
Klinika Urologii PAM,
Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70-111 Szczecin