PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Diagnostyka i leczenie ogniskowej zmiany pyelonephritis xanthogranulomatosa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/3.

autorzy

Marek Sosnowski, Marek Salagierski, Iwona Lewy-Trenda
Z Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Łodzi
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. L. Jeromin
Dyrektor Instytutu: Prof. dr hab. med. A. Sołtysiak
Z Zakładu Anatomii Patologicznej W.S.Z. im. M. Kopernika
Kierownik Zakładu: Dr M. Matejkowska-Sobaniec
Dyrektor Szpitala: Dr med. J. Tazbir

streszczenie

Przedstawiono chorego z trudnościami diagnostycznymi ogniskowego pyelonephritis xanthogranulomatosa leczonego operacyjnie z pozostawieniem nerki

Pyelonephritis xanthogranulomatosa (PXG) jest stosunkowo rzadką chorobą nerek i od 1916 roku opisano w piśmiennictwie światowym około 470 przypadków (1, 6, 9). PXG występuje najczęściej w 85%-90% jako proces rozległy obejmujący całą nerkę lub rzadko pod postacią ograniczonej zmiany ogniskowej. W obydwu formach PXG może sugerować istnienie guza nowotworowego (1, 2, 3, 8, 9). Wykonanie rutynowych obrazowych badań diagnostycznych jak ultrasonografii i tomografii komputerowej a nawet rezonansu magnetycznego może sugerować występowanie zmian zapalnych, jednak ustalenie rozpoznania jest bardzo trudne i wymaga prawie zawsze operacyjnego odsłonięcia nerki (2, 3, 5, 7, 8).

Opis przypadku:

Chory J.B. lat 57 (nr hist. chor. 12326/92) skierowany do Kliniki Urologii AM w Łodzi z powodu dolegliwości bólowych w lewej okolicy lędźwiowej i lewym podżebrzu oraz podejrzania guza lewej nerki rozpoznanego na podstawie badania ultrasonograficznego. Z wywiadu wynikało, że chory był leczony ambulatoryjnie w ciągu ostatnich kilku miesięcy antybiotykami z powodu stanów gorączkowych bez uchwytnej przyczyny. W wykonanych badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od wartości prawidłowych, a posiew z moczu był jałowy. W urografii stwierdzono prawidłowe wydzielanie przez obie nerki środka cieniującego. Prawy układ kielichowo-miedniczkowy w granicach normy, lewy z objawami ucisku w zakresie środkowego i dolnego systemu kielichowego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej ujawniła w dolnym biegunie lewej nerki ognisko hypodensyjne o średnicy 3 cm z naciekaniem otaczających tkanek (fot. 1).

Badanie ultrasonograficzne wykonane w Klinice potwierdziło w korowej części dolnego bieguna lewej nerki zatarcie struktury miąższu o średnicy 2,8 cm nie mające charakteru litego guza. Wykonana wybiórcza angiografia nerkowa nie wykazała patologicznego unaczynienia w obrębie nerki lewej. Chorego zakwalifikowano do operacji podejrzewając zmiany zapalne, nie wykluczając współistnienia nowotworu.

Chorego operowano: po odsłonięciu lewej przestrzeni zaotrzewnowej stwierdzono nerkę w nacieku o charakterze zapalnym z otaczającą tkanką tłuszczową i otrzewną. Po uwolnieniu dolnego bieguna nerki pobrano z widocznych zmian wycinki do badania histopatologicznego śródoperacyjnego, w których stwierdzono zmiany o charakterze zapalnym bez komórek nowotworowych. W tej sytuacji nerkę pozostawiono z drenażem przestrzeni zaotrzewnowej, stosując jako leczenie p/zapalne Claforan 4,0/dobę. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory z raną zagojoną przez rychłozrost opuścił Klinikę po 14 dniach.

Badanie histopat. (nr 59313/92): do badania histopatologicznego śródoperacyjnego nadesłano fragment tkankowy o średnicy 3 cm barwy jasnoróżowej. Na podstawie skrawka mrożonego wykonanego z nadesłanego materiału badanie śródoperacyjne pozwoliło ustalić, że jest to tylko proces zapalny. Po dalszej obróbce histopatologicznej w preparatach barwionych hematoksyliną i eozyną stwierdzono, że zmiana zbudowana jest z tkanki łącznej i tłuszczowej, bogato unaczyniona i zawiera obfity naciek zapalny złożony głównie z histiocytów obładowanych tłuszczami obojętnymi i estrami cholesterolu. Na zewnątrz naciek był bardziej wielopostaciowy i składał się z limfocytów, pojedynczych granulocytów, komórek plazmatycznych oraz pojedyn-czych komórek olbrzymich typu koło ciała obcego. Reakcja paS ujawniła w cytoplazmie małych piankowatych komórek paS — dodatnie ziarna prawdopodobnie pochodzenia bakteryjnego. Rozpoznanie: Pyelonephritis xanthogranulomatosa (fot. 3, 4).

W rocznej kontroli ambulatoryjnej u chorego nie występowały stany podwyższonej temperatury, a badania moczu nie wykazywały zmian zapalnych. Badaniem ultrasonograficznam stwierdzono szybkie ustępowanie uprzednich zmian zapalnych w nerce i tkankach otaczających. Wykonana po roku tomografia komputerowa jamy brzusznej potwierdziła te obserwacje (fot. 2).OMÓWIENIE

PXG jest przewlekłym stanem zapalnym nerek, które może być rozpoznane tylko na podstawie badania histopatologicznego. Etiologia choroby jest nieznana a do przyczyn sprzyjających jej powstawaniu zaliczono: przeszkodę w odpływie moczu, kamicę moczową, nieprawidłowo leczone zakażenie układu moczowego, zaburzenia przemiany lipidowej, zastój w drogach chłonnych i stany obniżonej odporności immunologicznej. Może występować w każdym wieku, ale najczęściej obserwowano je u kobiet w podeszłym wieku i dotyczy zazwyczaj jednej nerki, chociaż znane są z piśmiennictwa przypadki obustronnego PXG (5, 7, 9).

Według ostatnich doniesień Joerga (4) i Pereza (7) największą czułość w diagnostyce PXG wykazuje badanie z użyciem rezonansu magnetycznego, gdyż widoczne są w nim charakterystyczne cechy związane z tkanką bogatą w lipidy dającą wzmocnienie sygnału w obrazie rezonansowym. Hertłe (3) i Solomon (8) podkreślali uprzednio dużą wartość tomografii komputerowej pozwalającą dość dokładnie ocenić rozległość procesu chorobowego, jednak czułość tego badania przed zabiegiem wg Joerga (4) wynosi około 44%. Podobną wartość wykazuje badanie ultrasonograficzne, którym stwierdzamy heteroechogeniczne zmiany w nerce z kamicą lub zastojem w drogach moczowych, ale jest bardzo pomocne dla wykonania celowanej biopsji cienkoigłowej w przypadku podejrzenia tylko zmian zapalnych (5). Wykonana arteriografia nerkowa może ujawnić pola o zmniejszonym unaczynieniu bez naczyń patologicznych i jest przydatna w planowanej częściowej resekcji nerki (2, 7).

Leczenie operacyjne z usunięciem nerki jest standardowym postępowaniem w leczeniu rozległego PXG obejmującego cały narząd ze zniszczeniem jego struktur (1, 4, 5, 6, 9). Pozostawienie nerki jest możliwe w przypadku obustronnego PXG lub ogniskowych zmian potwierdzonych śródoperacyjnie (2, 6, 7, 9). W naszym przypadku było to możliwe po śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym wykluczającym proces nowotworowy a pozostawienie drenażu i podanie odpowiednich antybiotyków zapewniło wyleczenie potwierdzone roczną obserwacją pooperacyjną.

piśmiennictwo

  1. 1. Artibani W., Aragona F., Pizzarella M., Zattoni F., Guazzieri S., Passerini G., Pagano F.: Una voce a favore delia ileoureteroplastica secondo Camey. Acta Urol. Ital. 1988, 1 (suppl 1), 205. —
  2. 2. Borkowski A.: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzania moczu. Urol. Pol. 1990, 43, 3, 137. —
  3. 3. Bricker E. M.\\ Blader substitution after pelvic evisceration. Surg Clin. N. Amer. 1950, 30, 1511. —
  4. 4. Camey M., Le Duc A,:L\'entero-cystoplastie apres cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Ann. Urol. 1979, 13, 14. —
  5. 5. Camey M. Lilien O.: 25-year experience with replacement of the human bladder (Camey procedure). J. Urol. 1984, Nov, 132, 886, w Year Book of Urol. 1985, 21, 163. —
  6. 6. Kock N., Norlen L., Philipson B., Akerlund S.\\ The continent ileal reservoir (Kock pouch) for urinary diversion. World J. Surg. 1985, 3, 146, w Year Book of Urology 1986, 25, 183. —
  7. 7. Pagano F., Artibani W., Ligato P., Piazza R., Garbeglio A., Passerini G.: Vescica ileale Padovana — a techniąue for total blader replacement. Eur. Urol. 1990, 17, 149. —
  8. 8. Salska Z., Mazurek L.J., Wędzikowski P., Rejnus L.\\ Pawiklania po różnych operacjach urologicznych z użyciem jelita w materiale oddziału urologicznego w Tuszynku. Urol. Pol. 1992, 45, supl., 64. —
  9. 9. Walsh P.C., Mostwin J.L.: Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preser-vation of potency. Results using a new nerve-sparing techniąue. Brit. J. Urol. 1984, 56, 694.

adres autorów

lek. med. Lech Balt 81-016 Gdynia, ul. Chyloriska 249 m. 136