english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Częstość występowania łagodnego przerostu stercza zależy od wieku chorego i sięga od 50% u mężczyzn 60-letnich do 90% u 80-letnich (4). Nie wszyscy oni wymagają leczenia operacyjnego, nie mała ich część nie może być operowana z powodu nadmiernego ryzyka związanego ze współistnieniem innych schorzeń. Stąd też dla poprawienia jakości życia trwają poszukiwania mniej inwazyjnych sposobów leczenia.

Leczenie termiczne początkowo stosowano w raku stercza wykorzystując znany fakt zwiększonej termoczułości tkanki nowotworowej (13). W końcu lat osiemdziesiątych wprowadzono ten sposób leczenia u chorych z łagodnym przerostem stercza i od tego czasu nabiera on coraz większego znaczenia (5, 7).

Obecnie stosuje się kilka rodzajów aparatury wytwarzającej energię elektromagnetyczną przetwarzaną w falę termiczną oddziałowującą na tkankę stercza na drodze przezcewkowej lub przezodbytniczej (12). Energia ta może być emitowana pod postacią mikrofali lub fali radiowej. Mechanizm działania obu tych postaci energii jest odmienny (2). W termoterapii radiofalowej (TURF — transurethral radiofrequency) tkanka podlegająca ogrzewaniu jest częścią obwodu rezonansowego i działa absor-bująco pomiędzy dwoma elektrodami. Zmieniające się pole elektryczne systemu rezonansowego powoduje przemieszczanie się jonów i elektronów. Cząsteczki są spolaryzowane i przesuwając się rotacyjnie w polu elektrycznym nabywają energii kinetycznej, której część rozprasza się, kiedy dochodzi do zderzenia z innymi cząsteczkami w tkance. Ten typ straty energii nazywa sie oporowym. Podczas ogrzewania mikrofalą promieniowanie jest generowane w specjalnej tubie zwanej magnetronem. Przez izolowaną antenę fala o wysokiej częstotliwości emitowana jest do tkanki stercza. Mikrofale mogą być przesyłane i odbijane od powierzchni, a następnie absorbowane przez środowisko. Energia zaabsorbowana w tkance powoduje powstanie prądów wirujących.

Efekt terapeutyczny zależy zarówno od temperatury jak i od czasu ekspozycji, co określa się jako dawkę termiczną (6). Zasada efektu terapeutycznego bywa różnie tłumaczona. Najbliższy prawdy wydaje się pogląd, że w wyniku ogrzewania tkanki dochodzi do koagulacji enzymów komórkowych i zmian w błonie komórkowej, czyli tzw. szoku termicznego (3). W ten sposób 5a — reduktaza może być denaturowana blokując przemianę testosteronu w dihydrotestosteron. Ogrzewanie może prowadzić również przez oddziaływanie na a-receptory do dysfunkcji szyi pęcherza, wpływając głównie na dynamiczny czynnik przeszkody podpęcherzowej.

Pierwsze badania dotyczące TURF wskazują, iż współczynnik subiektywnych dolegliwości poprawia się u 60-75% chorych (9, 11, 12). Poprawa obiektywnych parametrów przeszkody podpęcherzowej nie jest ciągle dokładnie określona, sięga jednak w niektórych doniesieniach 45-56% (8, 11).

MATERIAŁ I METODA

Leczono 196 chorych z objawami przeszkody podpęcherzowej, wśród nich 24 z zatrzymaniem moczu. Średni wiek chorych wynosił 63 lata (49-90). Badania wstępne obejmowały: badanie fizykalne zawierające palpację stercza przez odbytnicę, badanie ogólne i posiew moczu, rutynowe badania hematologiczne i chemiczne krwi, ultrasonografię nerek, pęcherza i stercza (Aloka 500) oraz urofluometrię (Urodyn 1000). W uzasadnionych przypadkach wykonywano również ultrasonografię przezod- bytniczą, biopsję cienkoigłową stercza, a także urografię.

Do zabiegu kwalifikowano chorych z objawami przeszkody podpęcherzowej, z maksymalnym przepływem cewkowym poniżej 15 ml/sek, i łagodnym charakterem przerostu stercza. Nie kwalifikowano chorych z zakażeniem dróg moczowych, z kamicą pęcherza moczowego, z wodonerczem, niewydolnością nerek, z dysfunkcją neurogenną pęcherza, ze zwężeniem cewki moczowej, z zaleganiem moczu powyżej 150-200 ml. Odrębną grupę stanowili chorzy z zatrzymaniem moczu. Wszyscy chorzy byli dokładnie informowani o istocie i skuteczności leczenia.

Używano aparatury składającej się z generatora fali radiowej (Thermex II) i kontrolnego komputera. Pole elektromagnetyczne o częstotliwości 0,5- 1,0 MHz było wytwarzane przez elektrodę termiczną zamontowaną w cewniku Foleya 16 Ch i płytkę uziemiającą zlokalizowaną na wewnętrznej powierzchni uda. Przez stałe pociąganie cewnika elektroda termiczna była umieszczona dokładnie na wysokości cewki sterczowej. Temperaturę na wysokości ściany cewki kontrolowały dwa termo- metry zamontowane wraz z elektrodą na cewniku i wynosiła ona średnio 44,5°C.

Zarówno temperatura jak i moc oraz czas zabiegu wyświetlane były podczas trwania zabiegu w formie wykresu i przechowywane w pamięci komputera do późniejszej analizy. Zabieg wykonywano ambulatoryjnie, w pojedynczej sesji trwającej 180 min.

Nie stosowano żadnego znieczulenia poza żelem lignokainowym, nie podawano środków przeciwbólowych. Leczenie można było przeprowadzać u dwóch chorych jednocześnie. Po zabiegu profilaktycznie podawano furaginę przez kilka dni.

Badanie kontrolne u wszystkich chorych przeprowadzano po upływie 1, 3 i 6 miesięcy. Określono współczynnik dolegliwości subiektywnych według skali własnej (tab. I), będącej modyfikacją skali Boyarskiego (1), maksymalny przepływ cewkowy oraz ilość zalegającego moczu w pęcherzu i porównywano z wielkościami wyjściowymi. Odnotowano wszystkie powikłania po zabiegu.

Analizie poddano 196 chorych, u których okres obserwacji wynosił 3 miesiące oraz 111 chorych z sześciomiesięcznym okresem obserwacji.

Średni współczynnik dolegliwości subiektywnych u wszystkich chorych przed zabiegiem wynosił 5,25. Po 3 miesiącach współczynnik ten wyniósł 2,32 po 6 zaś 2,84.

Spośród dolegliwości najczęściej zmniejszał się częstomocz nocny oraz naglące parcia, w mniejszym stopniu częstomocz dzienny i konieczność oczekiwania na rozpoczęcie mikcji. Średnia wartość maksymalnego przepływu cewkowego wynosząca przed zabiegiem 8,55 ml/sek, wzrosła po 3 miesiącach do 10,03 ml/sek., a po 6 miesiącach wynosiła 9,38 ml/sek. Średnie zaleganie przed zabiegiem 58 ml wynosiło odpowiednio 28 ml po trzech i 35 ml po sześciu miesiącach

W grupie chorych z zatrzymaniem moczu po 3 miesiącach pozostawało w obser- wacji 24, po 6 miesiącach — 15. Po 3 miesiącach 15 chorych (60%) oddawało mocz samodzielnie, po 6 miesiącach 9 (również 60%) (tab. III).

W sumie zmniejszenie dolegliwości osiągnięto odpowiednio po 3 i 6 miesiącach u 83 i 79%, poprawę obiektywnych parametrów przeszkody podpęcherzowej u 77

i 72% chorych (tab. IV).

Powikłania odnotowane w tabeli V miały charakter przejściowy. Chorzy z za-

trzymaniem moczu spowodowanym zabiegiem wymagali jedynie kilkudniowego

utrzymania cewnika Foleya. U dwóch chorych masywny krwiomocz zmusił do

hospitalizacji.

DYSKUSJA

Z przedstawionej pracy wynika, że poprawę po zastosowaniu hipertermii stercza

osiągnięto u ponad 70% chorych, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów.

W wyraźnie większym stopniu poprawa ta dotyczyła subiektywnych dolegliwości niż obiektywnych parametrów przeszkody podpęcherzowej. W szczególności zmniejszał się częstomocz nocny i naglące parcia, a więc objawy najbardziej dokuczliwe i utrudniające normalne funkcjonowanie chorego. Choć zatem poprawa przepływu cewkowego była mało satysfakcjonująca, to u większości chorych jakość życia i poczucia bezpieczeństwa znacząco rosły. Zarówno ten fakt, jak i zmniejszenie się zalegającego moczu średnio o 20 ml oddalały od nich konieczność leczenia chirurgicz- nego.

Na uwagę zasługuje fakt zastosowania metody u chorych z całkowitym za- trzymaniem moczu (10). Utrzymanie 60% chorych bez cewnika w okresie sześcio- miesięcznej obserwacji wskazuje, że TURF można wykorzystać u tych chorych, których nadmierne ryzyko nie pozwala kwalifikować do leczenia operacyjnego. Jedną bowiem z najbardziej znaczących zalet hipertermii przezcewkowej jest jej bezpieczeń- stwo. Poza dwoma chorymi, u których krwiomocz wymagał hospitalizacji nie obserwowaliśmy żadnych poważnych powikłań. Wielu chorych natomiast zgłaszało wyraźną poprawę funkcji seksualnych.

Bez wątpienia hipertermia stercza jest cennym wzbogaceniem arsenału środków stosowanych we współczesnym leczeniu łagodnego przerostu stercza. Nie stanowiąc rzeczywistej alternatywy dla elektroresekcji przezcewkowej lub operacji może ograni- czyć liczbę chorych bezwzględnie wymagających ich wykonania. Konieczne są jednak dalsze badania i znacznie dłuższy okres obserwacji chorych. Można też mieć nadzieję, że zastosowanie wyższej temperatury, czyli tzw. termoterapia stercza (powyżej 45°C) pozwoli na osiągnięcie lepszych wyników leczenia pod warunkiem prawidłowej kwalifikacji do zabiegu.

1. I. Boyarski S., Jones G., Paulson D.F., Prout G.R.: A new look at bladder neck obstruction by the food and drug administration: ąuidelines for the investigation of bening prostatic hypertrophy. Trans. Amer. Ass. Genito — Urin. Surg. 1977, 68, 29. —
2. 2. Cameron J.R., Skofronick J. G.: Medical Physics. New York, Wiley, 1978, 238. —
3. 3. Gerner E.W.: Thermal dose and time-temperature factors for biological responses to heat shock. Int. J. Hyperthemia, 1987, 3, 319. —
4. 4. Głynn R.J., Campion E.W., Bouchard G.R.: The development of benign prostatic hyperplasia among volunteers in the normative aging study. Am. J. Epidemiol. 1975, 121, 78. —
5. 5. Harzman R., Weckermann D.: Lokale Hyperthermie bei Prostataerkrankungen?Aktuel Urol. 1991, 22, 10. —
6. 6. Lagendijk J.J.W\\\'.: The influence of bloodflow in large yessels on the temperature distribution in hyperthermia. Phys. Med. Biol. 1982, 27, 17. —
7. 7. Lindner A., Golomb J., Siegel Y., Lev A.: Local hyperthermia of the prostate gland for the treatment of benign prostatic hypertrophy and urinary retention. A preliminary report. Brit. J. Urol. 1987, 60, 567. —
8. 8. Meier A.H.P., Weil E.H.J., van Waalwijk E.S.C., Yerhaegh G.T.C., Janknegt R.A.: Transurethral radiofreguency heating or thermotherapy for benign prostatic hypertrophy:a prospective trial on 65 consecutive cases. Eur. Urol. 1992, 22, 39. —
9. 9. Nissenkorn I., Rotbard M.: Transurethral hyperthermia in benign prostatic hyperplasia using the Thermex-II.Pam. XXII Miedz. Kongr. Urol. Sevilla, 1991. —
10. 10. Richter S., Nissenkorn I., Rotbard M.,Slutzker D.: Treatment of benign prostatic hyperplasia causing complete urinary retention through local transurethral hyperthermia. Eur. Urol. 1992, 22, 278.
11. 11.Schulman CC, Vandem Bossche M.:Transurethral hyperthermia for benign prostatic hyperplasia in one session. Pam. XXII Miedz. Kongr. Urol. Sevilla, 1991. —
12. 12. Stawarz B., Szmigielski S., Ogrodnik J., Astrahan M., Petrovich Z.:Comparison of transurethral and transrectal microwave hyperthermia in poor surgical risk benign prostatic hyperplasia patients J. Urol. 1991, 146, 353. —
13. 13. Yerushalmi A., Sewadio C, Leib Z.: Local hyperthermia for treatment of the prostata: A preliminary report. Prostate 1982, 6, 623.

dr n. med. Wojciech Pypno
00-582 Warszawa, Al. Szucha 2/4 m. 37