english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

VII Sympozjum Urologii Dziecięcej odbyło się 19.04.1991 r. w Hotelu Mariott w Warszawie. Sympozjum było zorganizowane przez Oddział Warszawski Polskiego Towarzystwa Urologicznego, Katedrę i Klinikę Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie oraz KlinikęUrologii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. W sympozjum uczestniczyło 210 urologów i chirurgów dziecięcych z całego kraju oraz goście z zagranicy: prof. Daniel Beurton (Paryż), doc. Ogjen Kraus (Osjek), prof. Roloef J. Scholtmeijer — przewodniczący Europejskiego Towarzystwa Urologów Dziecięcych (Rotterdam).

Obrady były poświęcone zastawce cewki tylnej. W dwóch sesjach przedstawiono 20 referatów oraz film pt.: Endoscopy in childhood, including urethral valves (R. J. Scholtmeijer). Trzecia sesja miała charakter konferencji panelowej z udziałem uczestników obrad.

Obrady otworzył prof. A. Borówka, przedstawiając rys historyczny rozpoznawania i rozwój metod leczenia zastawki cewki. Embriogenezę wady omówił doc. Cz. Szymkiewicz. W swoim wystąpieniu zwrócił uwagę na podobieństwo rozwoju zastawki cewki do rozwoju błony dziewiczej u płci żeńskiej. Ponadto scharakteryzował zmiany występujące w drogach moczowych i nerkach, będące następstwem przeszkody podpęcherzowej podkreślając, że do poszerzenia górnych dróg moczowych i zaniku miąższu nerkowego u chłopców ze znacznym upośledzeniem przepływu moczu przez cewkę dochodzi już w życiu płodowym. Doc. Szymkiewicz postulował, aby zastawkę wraz z jej następstwami uznać za jeden zespół złożonej patologii narządów układu moczowego. Prof. A. Marciński przedstawił metody wykrywania wady i zmian przez nią wywołanych podkreślając, że kojarzenie urografii i cystografii mikcyjnej z ultrasonografia i badaniem radioizotopowym pozwala wiarygodnie ocenić stan morfologiczny i czynnościowy dróg moczowych i nerek. Omawiając wartość ultrasonografii wykonanej w okresie prenatalnym podkreślił znaczenie jak najwcześniejszego wykrywania wady.

Autorzy kilku kolejnych referatów zwrócili uwagę na dużą przydatność kompleksowego badania urodynamicznego dla oceny zaburzeń czynności mięśnia wypieracza i aparatu zwieraczowego cewki. Dr L. Skobejko-Włodarska na podstawie własnych badań wykazała, że zaburzenia mikcji po usunięciu zastawki występują u 26,8% chłopców. Mają one postać moczenia mimowolnego i trudności w opróżnianiu pęcherza ze znacznym niekiedy zaleganiem moczu w pęcherzu. Według autorki są one wynikiem nieprawidłowej funkcji zwieracza wewnętrznego cewki, będącej następstwem zwiększonej ilości receptorów alfa adrenergicznych w szyi pęcherza. Stosowanie leków blokujących te receptory umożliwia opanowanie dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej i tym samym pozwala na ograniczenie wskazań do elektroresekcji szyi pęcherza, po której u ponad 60\\\\ chłopców dochodzi do nietrzymania moczu.

Znaczenie badań urodynamicznych u chłopców z zastawką cewki przedstawił wyczerpująco prof. R. J. Scholtmeijer. Na podstawie własnych badań stwierdził, że zaburzenia mikcji oraz utrzymywanie się poszerzenia górnych dróg moczowych i niewydolności nerek po skutecznym usunięciu zastawki nie zawsze są następstwami dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej. Tak zwana niepodatność pęcherza {noncompHance) wydaje się być istotnym czynnikiem uniemożliwiającym poprawę stanu górnych dróg moczowych i nerek.

Kolejne referaty były poświęcone metodom usuwania zastawki. Dr R. Hanecki oraz prof. R. J. Scholtmeijer na podstawie analizy własnego materiału klinicznego udowodnili, że najskuteczniejszą i obarczoną najmniejszym ryzykiem powikłań (nietrzymanie moczu, zwężenie cewki) metodą likwidacji zastawki jest przecięcie jej płatków elektrodą haczykową pod kontrolą wzroku. Prof. R. J. Scholtmeijer podkreślił konieczność bardzo delikatnego operowania resektoskopem w obrębie cewki i unikania jej szybkiego rozszerzania przed wprowadzeniem resektoskopu. Zaproponował, by przed przezcewkowymi rozcięciem zastawki u niemowląt rozszerzać cewkę cewnikami o wzrastającej średnicy, wymienianymi co 24 godziny. Dr. P. Gastoł stwierdził, że elektroresekcja zastawki jest często postępowaniem wystarczającym i nawet u chłopców ze znacznym poszerzeniem górnych dróg moczowych pozwala uniknąć czasowego, nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Doc. O. Kraus przedstawił własną metodę rozcięcia płatków zastawki ostrzem uretrotomu optycznego. Korzystne wyniki rozerwania zastawki balonem cewnika Foleya przedstawił dr J. Gruchalski zwracając uwagę, że zabieg jest technicznie prosty i skuteczny.

Dr T. Ferenz omówił różne metody czasowego odprowadzenia moczu u chłopców z zastawką cewki. Na podstawie analizy wyników leczenia chłopców, u których zaszła potrzeba wytworzenia przetok moczowodowo-skórnych lub przetoki pęcherzowo-skórnej, stwierdził, że najkorzystniejszym sposobem czasowego odprowadzenia moczu są przetoki moczowodowo-skórne, które pozwalają na zachowanie przepływu moczu do pęcherza (przetoka Sobera, Williamsa lub przetoka „T\\\"). Autor zwrócił uwagę, że przetoka pęcherzowo-skórna eliminuje możliwość przepływu moczu przez cewkę (tzw. „sucha cewka\\\") i tym samym zwiększa ryzyko wystąpienia zwężenia cewki po przezcewkowej elektroiesekcji zastawki.

Dr P. Kaliciński, na podstawie doświadczenia zespołu transplantologicznego Centrum

Zdrowia Dziecka, omówił zagadnienia związane z przeszczepianiem nerki i u chłopców ze schyłkową niewydolnością nerek, będącą następstwem zastawki. Chłopcy ci stanowią 6,5% dzieci poddanych transplantacji nerki w Centrum Zdrowia Dziecka.

Prof. D. Beurton przedstawił własne, największe obecnie w świecie, doświadczenie w przeszczepianiu nerek u dzieci. Podkreślił, że wyniki przeszczepiania nerek u chłopców z zastawką cewki są podobne do wyników uzyskiwanych u dzieci bez przeszkody podpęcherzowej. Istotnym warunkiem powodzenia leczenia przeszczepieniem nerki jest dobra drożność cewki i dobra czynność mięśnia wypieracza.

Ostatnią częścią sympozjum była konferencja okrągłego stołu. Uczestniczyli w niej profesorowie: D. Beurton, A. Borkowski, A. Borówka, Z. Kaliciński, A. Marciński, R. J. Scholtmeijer, docenci: O. Kraus i Cz. Szymkiewicz oraz dr P. Gastol i dr J. Michalec. Na wstępie dyskutowano na temat prenatalnego rozpoznawania zastawki na podstawie ultrasonografii. Prof. A. Marciński stwierdził, że istnienie zastawki można podejrzewać wówczas, gdy ultrasonografia wykazuje poszerzenie sterczowego odcinka cewki i poszerzenie górnych dróg moczowych oraz małowodzie (oligohydramnios). Zwrócił przy tym uwagę, że duża zmienność obrazów ultrasonograficznych dróg moczowych w okresie prenatalnym stwarza konieczność wielokrotnego wykonywania ultrasonografii w czasie ciąży. Prof. R. J. Scholtmeijer podkreślił, że ultrasonograficzne rozpoznanie zastawki przed urodzeniem stwarza możliwość jak najwcześniejszego rozpoczęcia leczenia i tym samym pozwala uniknąć nasilenia się zmian w drogach moczowych i nerkach. Wszyscy uczestnicy dyskusji podzielili krytyczną opinię prof. A. Marcińskiego na temat wartości zabiegów odbarczających drogi moczowe wykonywanych w okresie prenatalnym.

Następnie omówiono metody usuwania zastawki cewki. Większość uczestników konferencji uznała, że najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą niszczenia zastawki jest rozcięcie jej płatków elektrodą haczykową pod kontrolą wzroku. Obrońcą metody, polegającej na rozerwaniu zastawki balonem cewnika Foleya, był prof. Z. Kaliciński, a jej konsekwentnym zwolennikiem dr J. Gruchalski. Pozostali uczestnicy ocenili ją krytycznie. Uznano, że próbę rozerwania zastawki można podjąć jedynie wówczas, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu endoskopowego (brak miniaturowego resektoskopu, wąska cewka moczowa). Prof. A. Borówka postulował, aby chłopcy z zastawką byli kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków, dobrze wyposażonych w sprzęt zwłaszcza, że liczba tych ośrodków w Polsce jest obecnie wystarczająco duża.

Dobitnie podkreślono, że przerost szyi pęcherza moczowego, utrzymujący się po zlikwidowaniu zastawki i stanowiący przeszkodę dla odpływu moczu z pęcherza, potwierdzoną badaniem urodynamicznym, należy leczyć farmakologicznie za pomocą leków blokujących receptory alfa-adrenergiczne. Nacięcie tylnej wargi szyi pęcherza, stwarzając groźbę nietrzymania moczu oraz ryzyko bezpłodności (wytrysk wsteczny), jest uzasadnione wyłącznie u chłopców, u których doszło do zwłóknienia szyi pęcherza.

W dalszej części dyskusji wyraźnie stwierdzono, że wskazaniem do czasowego odprowadzenia moczu u chłopców z zastawką jest ciężka niewydolność nerek i/lub zakażenie układu moczowego przebiegające septycznie. Znaczne poszerzenie górnych dróg moczowych, bez niewydolności nerek lub stanu septycznego, nie uzasadnia wytworzenia przetok moczowych. Większość dyskutantów podkreśliła przewagę przetok moczowodowo-skórnych, pozwalających skutecznie wyeliminować zastój moczu w nerkach przy zachowaniu przepływu moczu do pęcherza, nad przetoką pęcherzowo-skórna (vesicostomia). Nieliczni zwolennicy tej ostatniej podkreślili, że jest ona uzasadniona tylko wówczas, gdy poszetzenie górnych dróg moczowych jest następstwem obustronnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Prof. D. Beurton zwrócił uwagę, że w razie konieczności doraźnego odprowadzenia moczu z nerek u chłopców w ciężkim stanie ogólnym należy wytworzyć przetoki nerkowe metodą nakłucia pod kontrolą ultrasonografii.

Obrady zakończył prof. A. Borówka dziękując uczestnikom i zapraszając do udziału w VIII Sympozjum Urologii Dziecięcej w 1992 roku.

Sympozjum towarzyszyła wystawa przygotowana przez 26 firm produkujących leki i sprzęt medyczny.

lek. med. Tomasz Ferenz 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, Klinika Urologii AM