english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rozbijanie kamieni moczowych za pomocą fali uderzeniowej generowanej pozaustrojowo (ESWL) jest nowoczesną metodą leczniczą, wprowadzoną po raz pierwszy przez Chaussy i wsp. w 1980 roku (3). Od tego czasu metoda ta zyskała powszechne uznanie, a doniesienia na temat jej skuteczności są bardzo liczne (1, 5, 7).

Obecnie stosowane aparaty do ESWL obrazują kamienie zarówno za pomocą promieni rentgenowskich jak i metodą ultradźwiękową.

Celem naszej pracy było stwierdzenie czy na podstawie stopnia wysycenia kamieni w obrazie Rtg przed leczeniem można przewidzieć, które kamienie będą najbardziej podatne na falę uderzeniową generowaną pozaustrojowo. Chcieliśmy również stwierdzić czy na podstawie wyglądu kamienia w obrazie fluoroskopowym bezpośrednio po zabiegu można ocenić skuteczność ESWL.

MATERIAŁ I METODA

Badania przeprowadzono w grupie 100 chorych, u których rozbijano pojedyncze kamienie miedniczkowe nie większe niż 1 cm. U wszystkich chorych stopień wysycenia kamieni oceniano na podstawie zdjęcia rentgenowskiego wykonanego na aparacie Lithostar (Siemens) bezpośrednio przed zabiegiem ESWL. Wysycenie mniejsze niż wysycenie XII żebra chorego określono jako 1°, wysycenie takie same jako II0 a wysycenie większe jako III0. Z badań wykluczono chorych ze znaczną nadwagą.

U wszystkich chorych kamienie rozbijano za pomocą aparatu Lithostar (Sie- mens), stosując 3000 impulsów. Zabieg rozpoczynano od natężenia fali uderzeniowej 12 kV zwiększając je co 100 impulsów, aż do 19 kV, przy czym u każdego chorego ostatnie 2000 uderzeń było o natężeniu 19 kV. Chorych, którzy ze względu na ból nie wytrzymywali uderzenia fali o największym natężeniu, wykluczono z badań. Po zakończonym zabiegu określano destrukcję kamienia na podstawie wykonanej fluoroskopii według następującej skali: brak zmiany w strukturze kamienia, roz- rzedzenie jego struktury w obrazie Rtg, wyraźne rozkawałkowanie kamienia.

Badanie kontrolne przeprowadzono po 8 tygodniach od zabiegu, na podstawie przeglądowego zdjęcia rentgenowskiego.

WYNIKI

Wśród 100 chorych, u których wykonano ESWL było 62 kobiety i 38 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 18 do 67 lat, średnio 36,8 lat. Kamienie nerkowe o 1° wysycenia miało 14 chorych, 45 o II° i 41 chorych o III0 wysycenia.

Porównanie oceny destrukcji kamienia bezpośrednio po ESWL oraz 8 tygodni po zabiegu w zależności od stopnia wysycenia kamienia przedstawiono w tabeli I.

Z tabeli I wynika, że bezpośrednio po ESWL rozrzedzenie struktury kamienia oraz kawałki, czyli cechy destrukcji, stwierdzono łącznie u 75 chorych (75,0°,,).

Jednak w czasie badania kontrolnego kawałki kamienia lub jego brak stwierdzono łącznie u 58 chorych (58,0%). U 42 chorych (42,0%) obraz kamienia podczas badania kontrolnego był taki sam jak przed ESWL pomimo, że bezpośrednio po zabiegu brak destrukcji stwierdzono tylko u 25 chorych (25,0%).

Z tabeli tej wynika również, że odsetek chorych, u których stwierdzono w badaniach kontrolnych kawałki kamienia lub brak kamienia był podobny w grupach chorych z I°, II0 i III0 wysycenia kamienia (odpowiednio 64, 3%, 57, 7% i 56, 1%),

W tabeli II przedstawiono porównanie oceny destrukcji kamieni na podstawie fluoroskopii bezpośrednio po ESWL z oceną dokonaną 8 tygodni po zabiegu na podstawie zdjęcia przeglądowego.

Z tabeli II wynika, że jedynie wiarygodnym dowodem destrukcji kamienia w badaniu fluoroskopowym bez pośrednio po zabiegu jest wyraźne rozkawałkowanie.

Odsetek zgodności z badaniem kontrolnym wyniósł 100, 0%. Natomiast zarówno brak zmian jak i tzw. rozrzedzenie struktury kamienia bezpośrednio po zabiegu nie pozwalają na ocenę skuteczności ESWL. Odsetek nieprawidłowych ocen wyniósł odpowiednio 48, 0% i 61, 7%.

DYSKUSJA

Rozbijanie kamieni moczowych za pomocą fali uderzeniowej generowanej pozaustrojowo stało się już rutynową metodą leczniczą. Skuteczność tej metody w zależności od rodzaju i umiejscowienia kamienia określana jest na 44, 1-88, 0% (1,2, 7, 9). Petterson i wsp. proponują czterostopniową skalę przewidywania skuteczności ESWL na podstawie wielkości, lokalizacji i liczby kamieni (8). Z naszych doświad czeń wynika również, że skuteczność ESWL zależy od lokalizacji i wielkości kamieni (1). Dotychczas wydawało się nam również, że kamienie bardziej uwapnione, a więc bardziej wysycone na zdjęciu przeglądowym będą mniej podatne na ESWL aniżeli kamienie o mniejszym stopniu wysycenia.

Dretler wykazał in vitro, że kamienie o gęstej strukturze w obrazie rtg (jednowodny szczawian wapnia, struwit i bruszyt) są mniej „kruche\\\" w porówna- niu z kamieniami o mniejszej gęstości (kwas moczowy, dwuwodny szczawian wap- nia) za wyjątkiem kamieni cystynowych, które są słabo wysycone, ale bardzo twarde. Również in vivo w swojej pracy Dretler stwierdził, że chorzy z kamie- niami o mniejszym wysyceniu wymagają mniejszej liczby powtórnych zabiegów ESWL (4).

U naszych chorych odsetek, u których kamienie uległy rozkawałkowaniu w grupach I°, II0 i III0 wysycenia wyniósł odpowiednio 64, 3%, 57, 7% i 56, 1%. Tak więc u chorych z mniejszym stopniem wysycenia w Rtg podatność kamieni była największa. Dane te jednak nie różnią się znacznie. Uważamy więc, że w praktyce klinicznej stopień wysycenia kamieni na radiogramach przed zabiegiem nie jest wystarczająco dobrym czynnikiem, na podstawie którego możemy przewidzieć czy kamień będzie się dobrze kruszył podczas ESWL czy nie.

Na podstawie dokładnych zdjęć rentgenowskich kamieni na bardzo czułych papierach fotograficznych można oceniać strukturę krystaliczną, a nawet próbować oceniać skład chemiczny (4). W takich przypadkach ocena destrukcji kamienia bezpośrednio po ESWL wydaje się być dokładna. W praktyce klinicznej trudno wykonywać tak dokładne zdjęcia i dlatego bezpośrednia ocena rozbicia kamienia na podstawie zdjęć rentgenowskich lub fluoroskopii jest często zawodna, chociaż niektórzy uważają, że tzw. rozrzedzenie struktury kamienia lub zatarcie jego krawędzi świadczy o rozbiciu (6).

U naszych chorych odsetek błędnej oceny destrukcji kamieni bezpośrednio po zabiegu wahał się od 48,0% do 61,7% w zależności od obrazu na monitorze Rtg.

Najmniej dokładna ocena jest wtedy gdy stwierdzamy tzw. rozrzedzenie struktury kamienia po zabiegu (61,7% błędnych ocen). Z drugiej strony w przypadku stwierdzenia po zabiegu, że struktura kamienia nie uległa zmianie odsetek pomyłek wyniósł 48,0%. Jedynym pewnym dowodem rozbicia kamienia jest stwiedzenie na monitorze rtg bezpośrednio po zabiegu wyraźnych kawałków. U tych chorych kontrolne badanie rentgenowskie 8 tygodni po ESWL wykazało 100,0% zgodności z rozpoznaniem po zabiegu. Dlatego też uważamy, że wczesna ocena radiologiczna rozbicia kamienia po ESWL jest bezcelowa

1. 1. Bar K., Noga A., Szewczyk W., Szedel A., Szkodny G., Sacha K., Flak M., Szkodny A.:Kruszenie kamieni w układzie moczowym falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo u dorosłych (Extracorporeal shock wave lithotripsy — ESWL). Urol. Pol., 1991, 2 109. —
2. 2. Chaussy Chassy Ch., Schmiedt E., Jocham D., Brendel W., Forssman B., Walther V\\\'.: First clinical experience with extracorporeally induced shock waves. J. Urol., 1982, 127, 417. —
3. 3. Chaussy Ch., Brendel W., Schmiedt E.\\\\ Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet, 1980, 2: 1265. —
4. 4. Dretler S.P.: Stone fragility: A new therapeutic distinction. J. Urol., 1988, 139, 1124 — 5. Grace P.A., Gillen P., Smith JM., Fitzpatric JM.: Extracorporeal shock wave lithotripsy with the lithostar lithotriptor. Brit. J. Urol., 1980, 64, 117. —
5. 6. Kellum C.D., Tegtmeyer C.J.,Jenkins C: The role of radiology in ESWL therapy. Radiology, 1987, 165, 431. —
6. 7. Palfrey E.L.H., Bultitude M.I., Challah S., Pemberton J., Shuttelworth K.E.D.: Raport on the first 1000 treated at St.Thomas Hospital by extracorporeal shockwave lithotripsy. Brit. J. Urol., 1986, 58, 573. —
7. 8. Petterson B., Tiselius H-G.,Rahmąuist M.: Evaluation of a system for classification of stones and their sites in kidneys treated with ESWL. Scand. J. Urol. Nephrol., 1990, 24, 293. —
8. 9. Wilbert DM., Reichenberger G.,Riedmiller H., Alken P., Hohenfellner R.: Second generation shock wave lithotripsy: experiance with the Lithostar. World J. Urol, 1987, 5, 225.

dr med. Wojciech Szewczyk
40-073 Katowice, ul. Strzelecka
I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM