english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Dnia 15.06.1993 odbyła się w Bratysławie, zorganizowana przez Słowackie Towarzystwo Urologiczne, Dziecięcy Szpital Akademicki w Bratysławie oraz Instytut Doskonalenia Zawodo- wego Pracowników Służby Zdrowia, Międzynarodowa Konferencja Robocza z udziałem profesora Johna W. Ducketta z Philadelphii, USA, który zapoznał jej uczestników z aktualnymi metodami i poglądami na temat chirurgicznego leczenia spodziectwa. Konferencji przewodniczył profesor Michał Hornak z Bratysławy. Udział wzięło 70 chirurgów dziecięcych i urologów ze Słowacji i Czech oraz zaproszeni z Polski: Prof. A. Borkowski, dr R. Hanecki i lek. T. Ferenz. Na Konferencję złożyły się dwie sesje. Przed południem miała miejsce sesja operacyjna, podczas której prof. Duckett wykonał dwa zabiegi operacyjne — pierwszy metodą MAGPI, drugi metodą „onlay island flap\\\". Uczestnicy Konferencji mieli możność obserwowania zabiegów i wysłuchania komentarza operatora a także zadawania pytań dzięki bezpośredniemu przekazowi telewizyjnemu z sali operacyjnej do dwóch sal konferencyjnych. W trakcie sesji popołudniowej wysłuchano wykładu Prof. Ducketta na temat współczesnych metod chirurgicznych leczenia spodziectwa zakończonego dyskusją na dowolne tematy dotyczą- ce urologii dziecięcej. Konferencję zakończył bankiet w malowniczo położonym w Białych Karpatach ośrodku „Papernicka-Cadca\\\". Spodziectwo występuje z częstością ok. 1/300 żywo urodzonych chłopców. Ok. 50% stanowi tzw. spodziectwo dystalne, ok. 30% spodziectwo środkowe a pozostałe 20% to tzw. spodziectwo proksymalne, obejmujące postacie od prąciowo-mosznowego po kroczowe. Inte- resującą obserwacją jaką w czasie swej wieloletniej praktyki poczynił Prof. Duckett był fakt, iż struna, uznawana za jeden z trzech zasadniczych składników spodziectwa, występuje jedynie w ok. 6% spodziectwa dystalnego i najwyżej w 50% tzw. spodziectwa głębokiego. Niewielkiego stopnia przygięcie prącia w kierunku cewkowym wywołane jest zazwyczaj skróceniem osłonki białawej ciał jamistych po stronie brzusznej. Poddaje się ono dobrze korekcji na drodze zmarszczenia tej osłonki własną metodą opracowaną przez profesora Ducketta. Polega ona na wykonaniu symetrycznie na obu ciałach jamistych, na ich grzbietowej powierzchni, dwu poprzecznie biegnących nacięć osłonki białawej i założeniu dwu niewchłanialnych, o podłużnym przebiegu, szwów marszczących. Prof. Duckett proponuje użycie w tym celu szwów proleno- wych 5/0. Zabieg ten wymaga odpreparowania od osłonki białawej powięzi Bucka na niewielkiej przestrzeni. Należy wówczas zwracać baczną uwagę, by nie uszkodzić pęczka naczynio- wo-nerwowego. Aby wykluczyć obecność struny konieczne jest zawsze wykonanie sztucznego wzwodu prącia po odpreparowaniu skóry ku jego podstawie. Rzadkość występowania tego elementu składowego spodziectwa skłania do każdorazowego pozostawienia nienaruszonej płytki cewkowej w początkowym etapie zabiegu. Sztuczny wzwód wykonuje się nakłuwając ciało jamiste cienką igłą (tzw. „motylkiem\\\") poprzez ciało gąbczaste żołędzi przy obecności zaciskającego podstawę prącia zacisku. Nie- wskazane jest boczne nakłucie ciała jamistego, związane z niebezpieczeństwem powstania krwiaka pod powięzią Bucka. Dopiero po wykonaniu erekcji i wykazaniu znacznego przygięcia prącia sugerującego obecność struny, odpfeparowanie płytki cewkowej może okazać się konieczne. Tezę tę Prof. Duckett zilustrował zarówno podczas zabiegów jak i przedstawiając kilka przezroczy. Wynika z niej, iż zabiegi korekcyjne spodziectwa metodami MAGPI i „onlay island flap\\\" mogą być wykonywane znacznie częściej. Istotne znaczenie dla powodzenia korekcji metodą MAGPI ma dwuwarstwowe szycie żołędzi. Pierwsza warstwa szwów wikrylowych 6-7/0 zakładana jest głęboko na ciało gąbczaste żołędzi. Po jej założeniu kontrolowana jest średnica cewki rozszerzadłami „bougie-a-boule\\\" od nr 8 F do nr 12 F. Nie zaleca się zeszywania żołędzi na cewniku ze względu na niebezpieczeń- stwo powstania napięcia tkanek, prowadzące do zwężenia tego odcinka cewki. Druga warstwa szwów zakładana na półśluzówkę żołędzi wykonana jest chromowanym catgutem 6-7/0. Jednowarstwowe szycie żołędzi stwarza niebezpieczeństwo rozejścia się rany i nawrotu spodzie- ctwa. Zaprezentowany został również sposób wytwarzania uszypułowanego płatka skórnego, służącego bądź do pokrycia ubytku cewki na drodze zespolenia z bocznie podpreparowanymi brzegami płytki cewkowej, bądź do wytworzenia rurki stanowiącej nowowytworzoną cewkę obwodową. Płatek taki może też być wykorzystany do uzupełnienia ubytku w miejscu wycięcia np. zwężenia cewki dowolnego pochodzenia. Prof. Duckett zwracał uwagę na istotne znaczenie dobrego unaczynienia tego płatka. Szypuła jego musi zawierać dostateczną ilość naczyń odpowiedniej średnicy i musi mieć wystarczającą długość, aby przy przemieszczaniu płatka na cewkową stronę prącia nie powodowała jego spiralnego skręcenia. Powikłaniu temu można też zapobiegać wytwarzając w szypule płatka otwór (tzw. „Button hole\\\"), przez który przewlekana jest żołądź. Unaczynienie zewnętrznej blaszki napletka ma tu znaczenie drugorzędne. Powikłania w postaci martwicy niewielkiego fragmentu skóry pokrywającej są mało istotne wobec dobrego unaczynienia a tym samym dobrego wgojenia się nowowytworzonej cewki. Goją się one wtórnie bez pozostawienia istotnych blizn. Prof. Duckett wskazał na możliwość przedłużenia łukowato ku dołowi poprzecznego płatka uzyskiwanego z wewnętrznej blaszki napletka, tak, iż przyjmuje on kształt podkowy. Pozwala to na uzyskanie zwiększonej jego długości. Zespolenie płytki cewkowej z płatkiem uszypułowanym dokonuje się pojedyńczymi szwami vicryl 6- 7/0. Po zespoleniu cewki własnej z nowowytworzoną dokonuje się kontroli szczelności oraz kalibru zespolenia. Ewentualne nieszczelności są wskazaniem do założenia dodatkowych szwów. Znany jest fakt braku lub niepełnej wartości ciała gąbczastego cewki w końcowym obwodowym jej odcinku w spodziectwie. Nie pozwala to na wykorzystanie tego fragmentu cewki do zabiegów korekcyjnych z uwagi na niebezpieczeństwo powstania w tym miejscu uchyłkowego poszerzenia. Cewkę należy w tym odcinku naciąć aż do prawidłowego ciała gąbczastego a niepełnowartościowe, bocznie leżące trójkątne płatki cewki łukowato wyciąć. Interesujące wydaje się być proponowane przez prof. Ducketta szycie skóry chrom-catgutem 5-6/0, szwami ciągłymi lub półciągłymi. Eliminuje to konieczność usuwania szwów po zagojeniu rany. Po zabiegu metodą MAGPI jakiekolwiek odprowadzenie moczu z pęcherza czy modelowa- nie cewki jest zbędne. Po pozostałych zabiegach mocz odprowadzany jest z pęcherza cienkim (6F) silastikowym cewnikiem wprowadzonym do pęcherza przez cewkę na głębokość nie większą niż 2 cm poza szyją pęcherza. Umocowany jest on do żołędzi pojedynczym szwem prolenowym, przekłuwanym przez jego światło. Taki sposób odprowadzenia moczu, będący zarazem metodą szynowania nowowytworzonej cewki, pozwala na dobry odpływ moczu z pęcherza, wydzieliny cewkowej obok cewnika a także nie drażni pęcherza mechanicznie, zapobiegając w ten sposób bolesnym, trudnym do opanowania skurczom. Ze względu na ich drażniące działanie, stosowanie cewników Foleya względnie cystostomii punkcyjnej jest niewskazane. Interesujące jest, że cewnika tego nie łączy się z workiem na mocz a jedynie wpuszcza luźno w zakładaną dziecku pieluszkę. Zapobiega to przypadkowemu, niekiedy traumatyżującemu, usunięciu cewnika przez samo dziecko podczas chodzenia (np. nadepnięcie na worek lub zawadzenie nim o sprzęty). Opatrunek wykonywany jest z pojedynczego gazika. Pokryte nim prącie układane jest na brzuchu dziecka i przymocowywane do skóry przezroczystym, nieprzepuszczalnym foliowym opatrunkiem, obejmującym początkowy odcinek cewnika. Zdaniem prof. Ducketta optymalnym wiekiem do korekcjispodziectwa jest okres pomiędzy 6-tym a 18-tym miesiącem życia. Podkreśla on tu znaczenie niepamięci wstecznej tego okresu u dzieci. Jako materiał szewny zaleca chrom-catgut i vikryl 6-7-8/0. Dobrze jest mieć okulary powiększające ok. 2 x , ale nie jest to niezbędne. Zabiegi metodą MAGPI wykonywane są w Philadelphi jako „one-day-cases\\\" po pozo- stałych operacjach dzieci wypisywane są do domu po 3 dobach, z zaleceniem zgłoszenia się za 10- 14 dni na zdjęcie opatrunku i usunięcia cewnika. Taki sposób postępowania pozwala uniknąć drogiej antybiotykoterapii, ponieważ redukuje możliwość zakażenia opornymi szczepa- mi szpitalnymi. Znalazł się tu też wyraźny akcent ekonomiczny. Prof. Duckett podkreślił, że szpital służy terapii intensywnej, opieka zaś może być sprawowana przez matkę w domu. Omawiając powikłania, prof. Duckett stwierdził, że jedynie pierwszorazowe zwężenie cewki po operacji spodziectwa jest wskazaniem do urethrotomii optycznej wewnętrznej. Każde następne wymaga korekcji operacyjnej. W przypadku całkowitego niepowodzenia operacji pierwotnej, gdy zachodzi konieczność wytworzenia cewki z innego materiału niż skóra prącia stosowane są błona śluzowa pęcherza bądź wewnętrznej powierzchni policzka. Zwłaszcza ta ostatnia posiada liczne zalety. Jej błona podstawną jest dobrze unaczyniona, co gwarantuje dobre Wgajanie. Grubość nabłonka tej błony śluzowej, 4x większa niż w pęcherzu, warunkuje jej większą odporność na czynniki zewnętrzne. Dzięki swej grubości nie ulega ona jak błona śluzowa pęcherza wynicowaniu ani owrzodzeniu w ujściu zewnętrznym cewki. Nie bez znaczenia jest również mniejszy uraz podczas jej pobrania a także szybka regeneracja miejscowa. Profesor podkreślił też, iż należy dążyć do jednoetapowego leczenia spodziectwa. Nie zaleca stosowania zacisku w celu uzyskania hemostazy śródoperacyjnej, ponieważ znane są przypadki całkowitej martwicy prącia po jego dłuższym utrzymywaniu. Jeśli jednak zacisk jest niezbędny, należy go zwalniać co 15 min. Zmusza to do znacznie częstszego stosowania elektrokoagulacji. Fakt ten może stanąć w sprzeczności z zaleceniem operowania spodziectwa bez krwiaka ale i bez martwicy. Prof. Duckett stosuje ostrzykiwanie skóry prącia i ew. żołędzi roztworem adrenaliny w stosunku 1:100 tys. w 1% Xylokainie. W wieloletniej praktyce profesora sposób ten zdaje dobrze egzamin i nie daje powikłań. Duże wrażenie wywarła statystyka przedstawiona przez prof. Ducketta, w której odsetek powikłań nie przekroczył 2%.

lek. med. Tomasz Ferenz
Katedra i Klinika Urologii AM w Warszawie
02-005 Warszawa, ul. Lindley\\\'a 4