english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

W ostatnich latach dynamiczny rozwój metod obrazowych prowadzi do wzrostu częstości rozpoznawania małych, tj. mniejszych niż 3 cm guzów nerek. U niektórych z tych chorych istnieją uzasadnione wątpliwości, czy klasyczne leczenie operacyjne, polegające na wycięciu całej lub części nerki, jest najlepszym rozwiązaniem. Szczególnie, gdy dotyczy to chorych z jedyną zdrową nerką, bardzo małą zmianą lub pacjentów bardzo obciążonych, należących do grup ryzyka ASA 3\\4.

Od 1997 roku w piśmiennictwie światowym, a od 2002 r. także w polskim, zaczęły pojawiać się doniesienia na temat możliwości wykorzystania w takich przypadkach termoablacji (RFA - Radio-Frequency Ablation), jako alternatywnej metody leczenia guzów nerki. Zabieg polega na niszczeniu komórek raka za pomocą energii cieplnej, powstającej wokół igły wkłutej do guza pod kontrolą USG lub TK w wyniku przechodzenia przez tkanki prądu wysokiej częstotliwości [1,2,3].

Autorzy przedstawiają wstępne doświadczenia z zastosowaniem różnych technik znieczulenia chorych przed zabiegiem termoablacji.

Materiał i metoda

W Klinice Urologii ACK-AMG w latach 2003-2005 wykonano ogółem siedemnaście zabiegów termoablacji w przypadkach raków nerek o średnicy poniżej 4 cm średnicy. Chorzy byli w wieku od 56 do 79 lat (trzy kobiety, czternastu mężczyzn), w złym stanie ogólnym, ocenianym jako 3 lub 4 w skali ASA. Stan ten był głównym czynnikiem, z powodu którego nie wykonywano w tych przypadkach standardowych operacji usunięcia guza. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o eksperymentalnym charakterze leczenia i wyrazili na nie pisemną zgodę.

U każdego chorego, niezależnie od zastosowanej metody znieczulenia, zakładano dostęp dożylny, pomiar ciśnienia tętniczego, pulsoksymetrię oraz ciągłe monitorowanie EKG.

Wykonywano cztery warianty znieczulenia:

znieczulenie nasiękowe 2

sedoanalgezja 5

znieczulenie ogólne 5

znieczulenie podpajęczynówkowe 5.

Znieczulenie nasiękowe wykonywano 1% Lignokainą w ilości 15 ml. Znieczulano skórę, tkankę podskórną w okolicy wkłucia igły termoablacyjnej. W razie potrzeby znieczulenie uzupełniono podaniem Fentanylu 0,1 mg dożylnie w trakcie procesu wygrzewania guza.

Podczas sedoanalgezji stosowano Diprivan 100-200 mg i Fentanyl 0,1 mg dożylnie. Okresowo w trakcie zwiększenia temperatury wokół igły termoablacyjnej chorzy odczuwali ból i pojawiała się konieczność pogłębienia sedacji przy użyciu dodatkowych dawek Diprivanu.

Znieczulenie ogólne dotchawicze wykonano w pięciu przypadkach, gdy istniały przeciwwskazania, lub jeżeli pacjenci nie wyrazili zgody na znieczulenie podpajęczynówkowe. Do znieczulenia ogólnego stosowano: Tiopental (350 mg), Etomidat (20 mg), Diprivan (120 mg), Norcuron (8-13 mg), Fentanyl (0,2-0,3 mg), Tracrium (30 mg), N2O/O2. Chorych intubowano, zmieniano pozycję do ułożenia na brzuchu oraz stosowano oddech kontrolowany. Po zabiegu ponownie zmieniano pozycję do ułożenia na wznak, wybudzano i ekstubowano pacjentów.

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywano w pozycji leżącej na boku na wysokości L1-L2-L3, używając igły ,,Pencil-Point\" N° 27 i podając, w zależności od wzrostu chorego, 1,5-2-3 ml 0,5% Marcainy-HeavySpinal i od 0,025 do 0,05 mg Fentanylu. Po wykonaniu znieczulenia chorego układano na brzuchu, rotując stół lekko w stronę operowaną, stosując nachylenie 5-10 stopni pozycji Trendelenburga, unosząc jednocześnie podgłówek. Po około 10 minutach prostowano stół, dokonując wygięcia w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. W ten sposób uzyskiwano poziom znieczulenia umożliwiający przeprowadzenie całkowicie bezbolesnego zabiegu, a także pełny, stały kontakt z chorym oraz wydolny, własny, potwierdzony pulsoksymetrią oddech. Okresowym i nieznacznym spadkom ciśnienia tętniczego krwi i zwolnieniom akcji serca przeciwdziałano podając wlew płynów oraz stosując dożylnie niewielkie (5-10 mg) dawki Efedryny i Atropiny (0,5 mg).

Porównując powyższe metody oceniano stabilność układu krążenia (RR, AS), wydolność układu oddechowego (pulsoksymetria-SaO2), całkowity czas trwania zabiegu (od początku znieczulenia do zakończenia), bezbolesność procedury, komfort i bezpieczeństwo chorego, a w szczególności możliwość wykonania zabiegu u chorych znacznie obciążonych (ASA3-4), gdy ryzyko znieczulenia ogólnego przewyższa ryzyko procedury zabiegowej.

Ogólny stan chorych oceniano według skali ASA (American Society of Anesthesiologists). ASA1: zdrowy, poza schorzeniem operowanym; ASA2: lekkie schorzenie, bez ograniczenia wydolności; ASA3: ciężkie schorzenie z ograniczeniem wydolności; ASA4: ciężkie schorzenie zagrażające życiu chorego bez względu na operację; ASA5: chory umierający, prawdopodobnie nie przeżyje 24 godzin, niezależnie od operacji. Z siedemnastu chorych, dwóch zaliczono do grupy ASA2, dziewięciu do ASA3 i sześciu do ASA4.

W grupie chorych ASA3 głównymi stanami ograniczającymi wydolność, były schorzenia układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, choroba wieńcowa) oraz otyłość i cukrzyca. W grupie chorych ASA4 oprócz ciężkich schorzeń układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu, choroby wieńcowej, stanów po przebytym zawale, tętniaków: aorty i tętniaków komory lewej) występowały równocześnie schorzenia dotyczące innych układów (niewydolność nerek, dializoterapia, padaczka poudarowa, nadczynność tarczycy, przewlekłe obturacyjne choroby płuc).

Bolesność procedury oceniano w trakcie jej trwania (w grupach chorych znieczulanych nasiękowo i podpajęczynówkowo) i we wszystkich czterech grupach po 30 minutach po zakończeniu zabiegu według skali kontroli bólu VAS (Visual Analog Scale):

0 - brak bólu,

1-2 - dobra kontrola bólu,

3-4 - ból miernego stopnia,

5-9 - ból silny i bardzo silny,

10 - najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić.

Wyniki

Bez względu na rodzaj znieczulenia we wszystkich przypadkach udało się przeprowadzić zabiegi termoablacji zgodnie z zaplanowanym schematem trwającym 36 minut.

U chorych znieczulanych nasiękowo (ASA2 i 3) czas trwania zabiegu wynosił średnio 46 minut. Nie stwierdzano odchyleń w wartościach oceniających pracę układów krążenia i oddechowego poza okresowymi wzrostami RR i AS w trakcie procesu wygrzewania, związanymi z silnym bólem, który wystąpił mimo podaży Fentanylu dożylnie (VAS 5 i 6). W związku z występowaniem bólu nie kontynuowano tego postępowania.

U pięciu chorych poddanych sedacji (czterech ASA3 i jeden ASA4) czas zabiegu wynosił średnio 62 minuty.

Stwierdzano spadek SaO2 z 99% do 96% (dwóch chorych) oraz wzrost RR, w stosunku do wartości wyjściowych, o 20-30 mmHg (u trzech chorych), z następowymi spadkami RR (nawet o 50 mmHg u jednego chorego) w trakcie pogłębiania sedacji. Akcja serca utrzymywała się w granicach 80-95/min. Ocena bólu w skali VAS wahała się w granicach 3-5.

Czas trwania zabiegu w grupie pięciu chorych (1 - ASA2, 3 - ASA3, 1 - ASA4), poddanych znieczuleniu ogólnemu dotchawiczemu, wynosił 89 minut. SaO2 utrzymywała się na poziomie 98-99%. W trakcie znieczulenia obserwowano duże wahania RR (od 50 do 100 mmHg u trzech chorych) w stosunku do wartości wyjściowych, w szczególności u chorych z grupy ASA3, wymagających podaży Ebrantilu 12,5-25 mg dożylnie (dwóch chorych). Akcja serca utrzymywała się w granicach 40-100/min, z tendencją do bradykardii (czterech chorych), wyrównywaną podawaniem 0,5-1 mg Atropiny. Trzydzieści minut po zabiegu chorzy oceniali dolegliwości bólowe na 3-4 w skali VAS.

W grupie pięciu chorych (czterech ASA4, jeden ASA3), znieczulanych podpajęczynówkowo, całkowity czas zabiegu wynosił 83 minuty. SaO2 utrzymywała się na stabilnym, wyjściowym poziomie (94-99%). Wartości RR wahały się w przedziale 20-30 mmHg z tendencją spadkową, którym skutecznie przeciwdziałano podając Efedrynę (5-10 mg). Czynność serca wynosiła 60-80/min. U dwóch chorych doszło przejściowo do zwolnienia AS do 40/min. szybko dającemu się wyrównać podażą 0,5 mg atropiny dożylnie. Wszyscy chorzy z tej grupy byli leczeni przewlekle beta-blokerami. W skali VAS ocena bólu w trakcie jak i po zakończeniu zabiegu wynosiła 0-1.

Nie stwierdzono żadnych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wszyscy chorzy byli wypisywani do domu na drugi dzień po zabiegu.

Dyskusja

Ogromną zaletą zabiegu termoablacji jest możliwość uzyskania efektu leczenia, w tym przypadku zniszczenia guza nerki, bez konieczności otwarcia powłok. Jednak w związku z koniecznością utrzymania stałej, przymusowej pozycji chorego (nieruchomo, na brzuchu), czasem trwania oraz wytwarzaniem wysokiej temperatury w obrębie zmiany, zabieg wymaga znieczulenia chorego [4,5].

Wybór znieczulenia uzależniony jest od stanu ogólnego chorego, czasu trwania zabiegu i ewentualnych przeciwwskazań co do wybranej metody. Musi on zapewnić choremu komfort, lekarzowi odpowiednie warunki do przeprowadzenia zabiegu, w miarę możliwości nie stanowić dla pacjenta większego zagrożenia niż sama operacja oraz przyczynić się do jak najkrótszego pobytu w szpitalu.

Przy zastosowaniu każdej z tych metod mogą występować określone niekorzystne dla chorego skutki, zwłaszcza u pacjentów w złym stanie ogólnym [6]. W związku z tym zawsze należy zachować pełne standardy bezpieczeństwa. Zabiegi powinny odbywać się w sali wyposażonej w aparat do znieczulenia, ssak, zestawy do intubacji i udrażniania dróg oddechowych, aparaturę monitorującą i reanimacyjną.

Na podstawie przebiegu wykonywanych procedur ustalono następujące, dotyczące różnic zagrożenia:

Znieczulenie nasiękowe - zagrożenie jest najmniejsze: mogą wystąpić nudności lub hipowentylacja związana z podażą dożylną środka narkotycznego (Fentanyl) w trakcie zwiększenia temperatury w igle termoablacyjnej.

Sedoanalgezja - istnieje tu konieczność pogłębiania sedacji w okresie podnoszenia się temperatury wokół igły, a co się z tym wiąże - możliwość bezdechu, wymioty, utrudnione odsysanie, utrudnione utrzymanie drożności dróg oddechowych, trudna a czasem niemożliwa wentylacja chorego. W okresie spłycenia sedacji - utrudniona współpraca z chorym oraz jego niekontrolowane ruchy.

Znieczulenie ogólne dotchawicze - konieczność anestezji, intubacji, stosowania wielu leków mających wpływ na układ krążeniowo-oddechowy, zmiany pozycji chorego po zaintubowaniu i przed rozintubowaniem.

Znieczulenie podpajęczynówkowe - następstwa związane z wykonaniem nakłucia przestrzeni podpajęczynówkowej i podaniem leków. Do najczęstszych należą spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie akcji serca. Zawsze możliwe jest wystąpienie bezdechu.

W piśmiennictwie najczęściej opisywane jest zastosowanie głębokiej sedacji z użyciem fentanylu 0,1-0,3 mg, imidazolamu 2-5 mg i meperidiny 25-50 mg [7,8].

Na podstawie poczynionych obserwacji autorzy zalecają inne postępowanie.

W opisywanej grupie czas trwania samej termoablacji wynosił 36 minut, do którego należy doliczyć czas potrzebny na umieszczenie igły w guzie. Różnice w długości zabiegu zależały zatem głównie od rodzaju użytego znieczulenia. Z tego punktu widzenia najbardziej korzystne wydaje się wykonywanie znieczulenia nasiękowego. Dodatkowo umożliwia ono przeprowadzenie zabiegu w trybie ambulatoryjnym. W opinii autorów jednak ten typ znieczulenia nie zapewnia choremu wystarczającego komfortu podczas wzrostu temperatury wokół igły, zwłaszcza przy obecnie stosowanym dość długim, bo 36-minutowym okresie trwania termoablacji.

Również metoda sedacji, okresowo pogłębianej z użyciem Fentanylu i Diprivanu, okazała się nie w pełni zadowalająca, w związku z zagrożeniami dla chorego ułożonego na brzuchu, okresowymi trudnościami ze współpracą z chorym (niekontrolowane ruchy), długim czasem utrzymania sedacji, przy równoczesnej konieczności zapewnienia drożności dróg oddechowych i wydolnego oddechu własnego.

Znieczulenie ogólne dotchawicze z intubacją było satysfakcjonujące zarówno pod względem bezpieczeństwa chorego (utrzymana drożność dróg oddechowych, wentylacja, możliwość szybkiego pogłębienia anestezji i analgezji), jak i zachowania stałej, niezmiennej pozycji chorego, co umożliwiało ciągłość i precyzyjność wykonania zabiegu. Znieczulenie to wiązało się jednak zawsze z wydłużeniem czasu zabiegu, użyciem wielu leków, sprzętu. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym chorzy ci częściej skarżyli się na dolegliwości bólowe i nudności. W opinii autorów powinno być stosowane tylko w wyjątkowych przypadkach, gdyż obciążenia dla chorego z nim związane przekraczają zagrożenia wynikające z samego zabiegu.

Porównując różne metody znieczulenia wydaje się, że znieczulenie podpajęczynówkowe jest metodą najbardziej korzystną i bezpieczną, tak ze względu na chorego (minimalne zagrożenie, bezbolesność), jak i operatora (pełna współpraca, utrzymanie stabilnej, przymusowej pozycji pacjenta podczas zabiegu).

Wnioski

1. Wprowadzenie technik chirurgii mało inwazyjnej pozwala na wykonywanie zabiegów u chorych obciążonych, skracając czas pobytu w szpitalu.

2. Termoablacja jest metodą przydatną w niektórych sytuacjach klinicznych, gdy tradycyjne leczenie operacyjne jest zbyt obciążające.

3. W opinii autorów znieczulenie podpajęczynówkowe jest znieczuleniem optymalnym i bezpiecznym do tego rodzajów zabiegów, w szczególności dla najbardziej obciążonych chorych, klasyfikowanych do grup ryzyka ASA 3 i 4.

4. Opisywana metoda znieczulenia daje najlepsze warunki operatorowi przeprowadzającemu zabieg.

1. Rohde D, Albers C, Mahnken A, Tacke J: Regional thermoablation of local or metastatic renal cell carcinoma. Oncol Rep 2003, 10 (3), 753-757.
2. Zlotta AR, Wildshutz T, Raviv GI: Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in vivo experience. J Endourol 1991, 11, 251-255.
3. Cieślikowski W, Skrzywanek P, Kwias Z: Termoablacja w leczeniu guzów nerek u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym. Przeg Urol 2002, 6, 34-36.
4. Kobielski J: Znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe). Znieczulenie przewodowe. PZWL 1992, 27, 95.
5. Łopoć M, Mayzner-Zawadzka E: Przyczyny niepowodzeń znieczulenia podpajęczynówkowego. Anest Inten Terapia 2004, 36, 203.
6. Kusza K: Znieczulenie regionalne u pacjentów z ASA III. Ból 2005, 6, 31.
7. Pavlovich CP, McClellan MW, Choyke PLet al: Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors: initial results. J Urol 2002, 167, 10-15.
8. Gervais DA, McGovern FJ, Wood BJ: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: early clinical experience. Radiology 2000, 217, 665-671.

Elżbieta Kołodziejczyk
Klinika Urologii AMG
ul. Kliniczna 1A
80-402 Gdańsk
tel. (058) 349 38 23
urologia@amg.gda.pl