english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rak pęcherza moczowego jest często spotykanym schorzeniem w codziennej praktyce urologicznej. W ostatnim okresie znacząco wzrosła liczba nowo zarejestrowanych zachorowań zarówno w Polsce, jak i w krajach Europy Zachodniej. U około 85% chorych w chwili rozpoznania rak pęcherza moczowego ma charakter powierzchowny, u pozostałych 15% pacjentów stwierdza się naciekanie błony mięśniowej lub przerzuty do węzłów chłonnych już w momencie postawienia diagnozy [1].

Metodą z wyboru leczenia chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego błonę mięśniową pozostaje cystektomia radykalna [2]. Z tym sposobem integralnie związany jest problem odprowadzenia moczu po zabiegu operacyjnym. Historycznie podstawowym sposobem odprowadzenia moczu było użycie wstawki jelitowej (ileal conduit) [3]. Jednak po wprowadzeniu do praktyki chirurgicznej zbiorników szczelnych oraz ortopowego pęcherza jelitowego schemat postępowania zasadniczo uległ zmianie [4]. W niektórych ośrodkach autorzy podają, że 80% mężczyzn oraz 65% kobiet z naciekającym rakiem pęcherza moczowego pozostają kandydatami do wytworzenia ortopowego pęcherza jelitowego [5,6]. Głównym argumentem przemawiającym za zastosowaniem tych bardziej zaawansowanych sposobów odprowadzenia moczu jest lepsza jakość życia pacjenta [7,8,9]. Jednak zastosowanie ortopowego pęcherza moczowego obok zalet ma również wady: wydłużony czas zabiegu, zwiększone ryzyko powikłań chirurgicznych, zaburzenia wchłaniania itp. [10,11]. Ponadto, oprócz kryteriów obiektywnych, tj. zaawansowania choroby nowotworowej, istnieją tzw. kryteria subiektywne: preferencja pacjenta co do sposobu odprowadzenia moczu, chęć współpracy z lekarzem, stan intelektualny umożliwiający obsługę pęcherza jelitowego [12].

Celem pracy była analiza leczonych chorych oraz próba ustalenia uwarunkowań klinicznych, społecznych, które były powodem podjęcia decyzji o nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu za pomocą wstawki jelitowej, wykonywanej u większości pacjentów poddanych radykalnej cystektomii.

Materiał i metoda

Od października 2000 do czerwca 2005 roku w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej AM w Lublinie wykonano sześćdziesiąt dwie cystektomie radykalne z powodu raka pęcherza moczowego zaawansowanego miejscowo. Zabieg ten wykonano u pięćdziesięciu sześciu mężczyzn oraz sześciu kobiet. Wiek pacjentów wahał się od 45 do 77 lat, średnio 61,9 roku (tab. I). W leczeniu operacyjnym u pięćdziesięciu dwu pacjentów (83,9%) zastosowano do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu fragment jelita krętego (ileal conduit). W siedmiu przypadkach (11,3%) wykonano zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera. U trzech chorych (4,8%) wszczepiono moczowody do odcinkowo zdetubularyzowanej esicy (ureterosigmoideostomia Mainz II).

W podanym okresie w Klinice hospitalizowano 7325 pacjentów, w tym 709 (9,7%) z powodu raka pęcherza moczowego. U tych chorych wykonano łącznie 647 elektroresekcji przezcewkowych zmian w pęcherzu moczowym (TURT).

Badaną grupę analizowano pod względem danych demograficznych pacjentów, dominujących objawów, czasu ich występowania oraz miejsca i rodzaju leczenia przed cystektomią radykalną. Dodatkowo przeanalizowano wyniki badań obrazowych (USG, CT jamy brzusznej), badań histopatologicznych wykonanych przed i po leczeniu operacyjnym, porównując z oceną śródoperacyjną stopnia zaawansowania procesu chorobowego.

Wyniki

Analizując dane demograficzne stwierdzono, że trzydziestu siedmiu (59,7%) pacjentów było mieszkańcami ośrodków miejskich, dwudziestu pięciu (40,3%) zamieszkiwało tereny wiejskie. Radykalne leczenie było wdrożone w okresie od jednego do sześciu miesięcy od momentu wystąpienia objawów u dwudziestu siedmiu pacjentów (43,5%), w tym u dwudziestu z miasta (32,3%) i u siedmiu mieszkańców wsi (11,3%). Dodatkowo stwierdzono przewagę pacjentów z terenów wiejskich (11 chorych, 17,7%), którzy byli leczeni zachowawczo przez okres dłuższy niż 36-48 miesięcy. Tylko u trzech chorych (4,8%), zamieszkujących ośrodki miejskie, czas do wykonania cystektomii radykalnej był podobny (tab. II).

Wiodącymi objawami powodującymi zgłoszenie się do lekarza były: krwiomocz u pięćdziesięciu sześciu pacjentów (90,3%) i zaburzenia dyzuryczne u czterdziestu ośmiu (77,4%). Tylko w trzech przypadkach (4,8%) guz wykryto przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej wykonywanego z powodu innych dolegliwości.

Większość pacjentów z tej grupy (58 chorych, 93,5%) rozpoczynała leczenie u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Przed leczeniem radykalnym w Klinice ośmiu pacjentów (12,9%) było leczonych na oddziałach chirurgicznych, natomiast trzydziestu dwu chorych (51,6%) na innych oddziałach urologicznych. Pozostałych dwudziestu dwu pacjentów (35,5%) było leczonych pierwotnie w Klinice.

Wszyscy analizowani chorzy mieli przed cystektomią przeprowadzone badanie ultrasonograficzne i tomografię jamy brzusznej, połączoną z podaniem kontrastu. Dodatkowo urografię wykonano u piętnastu pacjentów (24,2%), u których stwierdzono poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego w badaniu USG. Stwierdzono zawyżanie wielkości guza (o średnicy powyżej 6 cm) podczas oceny na podstawie USG i CT: w USG - 12 (19,4%) w CT - 7 (11,3%) i zaniżanie rozległości nacieku ściany pęcherza w USG 17 (27,4%) w CT 21 (33,9%). Naciekanie okolicy okołopęcherzowej stwierdzono w USG u 16,1% badanych, natomiast w CT u 33,9%. Powiększenie węzłów chłonnych stwierdzono w USG u 17,7% badanych, a w CT u 16,1%. Zastój moczu w nerkach w USG wystąpił u 35,5% badanych, zaś w CT w 21%, ale w części badań CT około 15% zakres badania był ograniczony tylko do narządów miednicy (tab. III).

Przed radykalną cystektomią wszyscy chorzy mieli przeprowadzoną diagnostyczno-leczniczą elektroresekcję przezcewkową guza pęcherza moczowego. W analizowanej grupie trzydziestu pacjentów (48,4%) miało przeprowadzoną jednorazową TURT, szesnastu chorych dwukrotną (25,8%), a czternastu chorych (22,6%) trzy i więcej zabiegów elektroresekcji przezcewkowej (tab. IV).

Podczas operacji oceniano makroskopowo regionalne węzły chłonne i wygląd tkanek okołopęcherzowych pod względem ewentualnej infiltracji czy występowania przerzutów. W dwudziestu przypadkach (32,3%) stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych okolicy dołów zasłonowych, a w trzydziestu dwu (51,6%) zmiany w okolicy okołopęcherzowej podejrzane o naciek pozapęcherzowy.

W badaniach histopatologicznych wykonanych z materiału pobranego w czasie elektroresekcji przezcewkowej stwierdzono obecność carcinoma uroepitheliale o różnym stopniu zróżnicowania komórkowego (grading-G) u pięćdziesięciu czterech chorych (90,4%). U sześciu chorych (9,6%) stwierdzono następujące nowotwory: adenocarcinoma - trzy (4,8%), ca planoepitheliale - dwa (3,2%) i paraganglioma - jeden (1,6%) (tab. VI). Stopień zaawansowania przed leczeniem radykalnym nowotworów T2G1-2 - wystąpił u trzydziestu trzech (53,3%) pacjentów, T2G3 - u czternastu (22,6%), w stadium T1 G2-3 - było dziewięciu (14,5%) chorych.

Badania histopatologiczne pooperacyjne wykazały u pięćdziesięciu pięciu (88,8%) pacjentów raka z nabłonka przejściowego, w tym T2G2-3 - 14 (22,5%), T3G2-3 - 16 (25,9%), T4G2-3 - dwudziestu (32,3%). Innego rodzaju nowotwory stwierdzono w siedmiu przypadkach (11,2%). W histopatologicznych badaniach pooperacyjnych u trzynastu (21,0%) pacjentów wykryto przerzuty do węzłów chłonnych, a u trzydziestu siedmiu (59,7%) naciekanie nowotworu poza ścianę pęcherza.

Dyskusja

Problem wyboru nadpęcherzowego odprowadzenia moczu pęcherza stanowi jedno ze złożonych zagadnień dziedziny uroonkologii [2,3]. Chęć zapewnienia choremu optymalnej jakości życia (QoL) jest z jednej strony wiodącym założeniem, niemniej zaawansowanie choroby nowotworowej stwarza różnego rodzaju ograniczenia [13,14]. Głównym argumentem podawanym przez urologów dla zastosowania ortotopowego pęcherza jelitowego jest lepsza jakość życia pacjentów (QoL - Quality of Life), mierzona za pomocą różnego rodzaju kwestionariuszy, które często obejmują wąski aspekt jakości życia [7,8,9]. W ostatnich latach wprowadzono termin HRQoL (Health Related Quality of Life), czyli jakości życia pacjenta związanej ze zdrowiem; jest to termin szerszy, odnoszący się do ogólnego odczucia zdrowia w sensie fizycznym, emocjonalnym i socjalnym. Porter i Penson podają, że termin HRQoL nie pozwala na wnioskowanie o wyższości którejkolwiek z metod odprowadzenia moczu [9].

W trakcie wywiadu i badania przedoperacyjnego dodatkowo stwierdzano, że zdecydowana większość tych chorych nie jest w stanie zrozumieć istoty działania ortotopowego pęcherza zastępczego. Chorzy, mimo dogłębnego wyjaśnienia problemu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, często stwierdzali, że będą mieli "drugi pęcherz". W przedstawionym materiale autorzy zwracają uwagę na występowanie właśnie tych dodatkowych czynników, np. ryzyka systematycznego przepełnienia niskociśnieniowego pęcherza, a co za tym idzie, wystąpienia różnorodnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, kolejnego ograniczenia wyboru nadpęcherzowego odprowadzenia moczu [16,17]. Zbyt krótka krezka jelita krętego była przyczyną wykonania u trzech chorych ureterosigmoidostomii Mainz II, mimo braku przeciwwskazań do wytworzenia pęcherza jelitowego - zarówno ze strony zróżnicowania komórkowego, jak i zaawansowania raka pęcherza moczowego.

Liczba elektroresekcji przezcewkowych wykonanych przed radykalną cystektomią była związana z przeprowadzoną terapią chorych w różnych ośrodkach urologicznych, jak i nie wyrażeniem zgody na postępowanie radykalne we wcześniejszym czasie.

1. Waters WB: Invasive bladder cancer - where do we go from here? Editorial. J Urol 1996, 155, 1910-1911.
2. Ghoneim MA, El-Mekresh MM, El-Baz MA et al: Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results 1026 cases. J Urol 1997, 158, 393-399.
3. Borkowski A: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia moczu. Urol Pol 1990, 43, 137-151.
4. Studer UE, Berber E, Springer J: Bladder reconstruction with bowel after radical cystectomy. World J Urol 1992, 10, 11-19.
5. Leissner J, Koeppen C, Wolf HK: Prognostic significance of vascular and perineural invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2003, 169, 955.
6. Hautman RE: Which patient with tcc of the bladder or prostatic urethra are candidates for an orthopic neobladder? Curr Urol Rep 2000, 1, 173.
7. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE et al: Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit, cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999, 162, 77-81.
8. Kitamura H, Miyao N, Yanase M et al: Quality of life in patients having an ileal conduit, continent reservoir or orthotopic neobladder after cystectomy for bladder carcinoma. Int J Urol 1999, 6, 393-399.
9. Porter M, Penson DF: Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer: a systematic review and critical analysis of the literature. J Urol 2005, 173, 1318-1322.
10. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001, 19, 666.
11. Hautman RE, de Petriconi R, Gottfried HW et al: The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol 1999, 161, 422-427.
12. Benson MC, Olsson CA: Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999, 26, 125-147.
13. Leissner J, Hohenfellner R, Thüroff JW, Wolf HK: Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. Br J Urol 2000, 85, 817.
14. Lee SE, Moon SP: Prognostic factors for survival in patients with transitional cell carcinoma of the bladder: evaluation by histopathologic grade, pathologic stage and flow-cytometric analysis. Eur Urol 1996, 29, 193-198.
15. Wolski Z, Siekiera J, Szymański A: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol Pol 1997, 4, 419-429.
16. Neal DE: Complication of ileal conduit diversion in adults with cancer fallowed up for al least five years. BJM 1985, 290, 1695-1697.
17. Mills RD, Studer UD: Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999, 161, 1057-1066.

Krzysztof Bar
Klinika Urologii AM
ul. Jaczewskiego 8
20-950 Lublin
tel. (081) 72 44 794
kl.urol.lublin@interia.pl