english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Doniesienia o urazowym uszkodzeniu wodonercza są bardzo skąpe (4, 5, 6, 7, 9). Spotyka się w piśmiennictwie więcej opisów samoistnego pęknięcia wodonercza (1, 2, 3, 8). To zdecydowało o przedstawieniu dwóch chorych, u których uraz spowodował uszkodzenie wrodzonego wodonercza. OPIS PRZYPADKÓW Przypadek 1. Chory S. B., lat 21 (Nr hist. chor. 543/85) przyjęty do Kliniki z powodu pobolewania w lewej okolicy lędźwiowej. W 1983 roku upadł z roweru, doznając urazu lewej okolicy lędźwiowej. Długo utrzymywał się krwiomocz, a nas­tępnie przez kilkanaście dni krwinkomocz. Wykonana wtedy urografia wykazała lewostronne wodonercze i brak czynności prawej nerki. Badaniem fizykalnym wy­czuwa się lewą nerkę. Wyniki badań pracownianych bez odchyleń od normy. Uro­grafii nie powtarzano i wykonano arteriografię nerkową (Katedra Radiologii AM, Kierownik: doc. dr hab. med. O. Billewicz). Badanie wykonano metodą Seldingera przez nakłucie prawej tętnicy udowej. Opis własny: brak unaczynienia po prawej stronie (agenesis renis dextri). Unaczynienie po lewej stronie skąpe, nerka podwój­na, unaczyniona przez dwie tętnice (ryc. 1). W fazie selektywnej zaznaczone posze­rzenie układu kielichowo-miedniczkowego (hydronephrosis sinistra). Podejrzenie zwę­żenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego (ryc. 2). Rozpoznano przebyty przed dwoma laty uraz wodonercza jedynej, lewej nerki, powstałego na tle przeszkody podmiedniczkowej. Na proponowane leczenie opera­cyjne chory nie wyraził zgody. Przypadek 2. Chory A. P., lat 27 (Nr hist. chor. 827/85) przyjęty do Kliniki w czasie ostrego dyżuru w stanie upojenia alkoholowego. Przed kilku godzinami doznał w bójce ulicznej urazu głowy, jamy brzusznej i lewej okolicy lędźwiowej. Oddawał krwisty mocz, skarży się na bóle w lewej okolicy lędźwiowej i wzdę­cie. W chwili przyjęcia stwierdzono liczne krwiaki w zakresie trzewioczaszki, wy-puklenie lewej strony śródbrzusza i lewej okolicy lędźwiowej oraz żywą bolesność na wstrząsanie. Chory zamroczony, silna woń alkoholu przy oddechu. Tętno 110/min, RR 110/90 mm Hg. Wyniki badań pracownianych, poza znacznie nasilonym krwiomoczem, w granicach normy. Urografia: brak wydalania środka cieniującego po lewej stronie, po prawej stan czynnościowy i morfologiczny nerki prawidłowy. W trzy dni później wykonano ar­teriografię nerkową (Katedra Radiologii AM. Kierownik: doc. dr hab. med. O. Bil­lewicz). Badanie wykonano metodą Seldingera przez nakłucie prawej tętnicy udo­wej. Opis własny: Unaczynienie obu nerek przez pojedyncze tętnice nerkowe od­chodzące na poziomie L2. Po prawej stronie Unaczynienie we wszystkich fazach pra­widłowe, po lewej stronie skąpe, typowe dla wodonercza. Naczynia krwionośne mo­delują się na poszerzonych kielichach i miedniczce (ryc. 3). W żadnej fazie badania nie stwierdza się przechodzenia środka cieniującego poza układ naczyniowy. W fa­zie wydzielniczej układ kielichowo-miedniczkowy nie zacieniował się (ryc. 4). Rozpoznano wodonercze lewostronne znacznego stopnia bez wyraźnych cech pęknięcia nerki. Z powodu utrzymywania się krwiomoczu i narastania elastycznego oporu, wyczuwalnego badaniem dwuręcznym zdecydowano chorego operować. Cię­ciem wzdłuż XII żebra z częściową resekcją żebra odsłonięto lewą nerkę. Nerka duża, napięta, sięga od kopuły przepony do dolnej krawędzi talerza biodrowego. Miąższ nerki ścieńczały, wyraźniej w górnym biegunie. Dolny biegun wtopiony w zorganizowany krwiak (operowano w 9 dobie po urazie), który schodzi aż do prze­strzeni miednicy mniejszej. Miedniczka.nerkowa duża, rozdęta, wyraźna przeszkoda w postaci zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Wobec istnienia zmian w nerce i rozerwaniu dolnego bieguna zdecydowano się wyciąć nerkę. Uwolnienie nerki trudne z powodu licznych, rozległych zrostów z otoczeniem. Po uwolnieniu nerki i zaklemowaniu pnia naczyniowego, zawierającego jedną tętnicę nerkową, nerkę wycięto. Nerka po wyjęciu: wymiary 24X10X8 cm. Miąższ całej nerki ścieńczały, wy­raźne zwłóknienia w biegunie górnym i w części środkowej. Rozdarcie miąższu dol­nego bieguna nerki na przestrzeni około 3 cm. Ściana miedniczki gruba, zwłókniała. Znacznego stopnia zwężenie przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Badanie histopatologiczne (Instytut Patologii AM w Krakowie, Dyrektor Insty­tutu: prof. dr hab. med. A. Urban). Nerka o wymiarach 18X6X5 cm, wagi 170 g z obrazem wodonercza. W obrębie poszerzonej miedniczki nerkowej widoczne skrze­py krwi. Powierzchnia nerki w kilku miejscach pęknięta, w sąsiedztwie pęknięć wybroczyny krwawe. Histologicznie: w wycinkach z miąższu nerki stwierdza się ogniskowe wylewy krwawe oraz przewlekły śródmiąższowy naciek zapalny. Część korowa zredukowana, a pojedyncze kłębuszki nerkowe zeszkliwiałe. W części rdzen­nej nerki widoczne zwłóknienie podścieliska oraz pojedyncze zwapnienia. Moczowód o szkliwiejącej ściance z ponadbłonkowymi wylewkami krwawymi. W wycinkach z torebki tłuszczowej widoczne rozległe wylewy krwawe oraz skupienia nieswoistej tkanki ziarninowej (dr med. W. Wierzchowski). Przebieg pooperacyjny bez powikłań, chorego wypisano z Kliniki w 9 dobie po operacji. OMÓWIENIE Obaj nasi chorzy nigdy nie odczuwali dolegliwości z powodu istnienia zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego i rozwijającego się wo­donercza. U obu uraz okolicy lędźwiowej spowodował pęknięcie wodo­nercza. Szczęśliwie u pierwszego chorego, który miał dodatkowo wadę rozwojową ? brak wrodzony prawej nerki ? krwiomocz samoistnie us­tąpił w ciągu kilkunastu dni i nie wymagał on leczenia operacyjnego. U obu arteriografia nerkowa pozwoliła ustalić precyzyjnie rozpoznanie i podjąć prawidłowe leczenie. WNIOSKI 1. Uraz okolicy lędźwiowej lub jamy brzusznej może spowodować pęknięcie wrodzonego wodonercza. 2. Urografia może nie dać w takich przypadkach podstaw do pełnego rozpoznania, które wtedy jest możliwe dopiero w oparciu o prawidłową interpretację arteriogramów z uwzględnieniem stanu chorego i mechanizmu zadziałania urazu.

1. Babut J. M.: Spontaneous rupture hydronephrotic kidneys. Report of two cases in child. Ann. Urol., 1980, 14, 225.
2. Bulow H? Frohmiiller H.: Ursachen, Diagnose und Therapie spontaner Nierenrupturen. Urologe A., 19975, 14, 269.
3. Glen E.S.: Spontaneous intraperitoneal rupture of hydronephrosis. Brit. J. Urol., 1969, 41, 414.
4. Knappenberger S., Ahers R., Gałuszka A.: Complete avulsion of renal pedicle by non penetrating trauma. J. Urol., 1963, 83, 3, 316.
5. Krasoń S.: Pourazowe pęknięcie nerki z całkowitym oderwaniem szypuły nerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1(313.
6. Laskownicki St.: Uszkodzenia nerek. Pol. Przeg. Chir., 1958, 30, 673.
7. Ogreid P. J.: Traumatic haematuria in supernumerary hydro­nephrotic kidney. A case report. Scand. J. Urol. Nephrol., 1979, 13, 127.
8. Staehler W.: Klinik und Praxis der Urologie, Georg Thieme, Stuttgart, 1959.
9. Weber J.: Unterbrechung der Arteria renalis durch Unfall. Z. Urol., 1963, 56, 8/9, 525.