english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Metody leczenia chorych na łagodny rozrost stercza (BPH - benign prostatic hyperplasia) w ciągu ostatnich kilkunastu lat zmieniły się rewolucyjnie. Wprowadzenie leczenia farmakologicznego, którego gama stale się powiększa, spowodowało odsunięcie w czasie leczenia operacyjnego, a niektórym chorym pozwoliło jego uniknąć. Wciąż jednak istnieje duża grupa chorych, u których farmakoterapia nie pozwoliła osiągnąć spodziewanych korzyści i którzy wymagają postępowania operacyjnego. Niewielu z nich zostaje obecnie poddanych klasycznej operacji otwartej, a najczęściej wykonywanym zabiegiem jest przezcewkowa elektroresekcja stercza (TURP - transurethral electroresection of the prostate). Mimo że została ona uznana za "złoty standard", wciąż poszukuje się innych metod, które przy porównywalnej skuteczności charakteryzowałyby się mniejszym odsetkiem powikłań. Wśród tych metod na czoło wysuwają się techniki z wykorzystaniem promieniowania laserowego.

Fizyczne właściwości światła laserowego czynią je szczególnie użytecznym narzędziem w chirurgii endoskopowej. Promień o określonej barwie, determinowanej przez długość fali (monochromatyczny) działa wybiórczo na tkankę, która absorbuje określony rodzaj promieniowania. Skupione światło laserowe przewodzone przez włókno wprowadzone przez endoskop może być zogniskowane w konkretnym punkcie, co umożliwia jego precyzyjne działanie. Należy zawsze pamiętać, że oddziaływanie na tkankę stercza energii różnych laserów nie jest jednakowe - zależy od długości fali, energii i mocy lasera, jego trybu pracy (ciągły, pulsacyjny) oraz od techniki operacyjnej.

Pierwsze doświadczenia z laserem w zakresie leczenia chorych na BPH zostały przeprowadzone w 1990 roku, a opisane w 1992 r., przez Costello i wsp., którzy wykorzystali laser Nd: YAG o długości fali 1064 nm [1]. Wstępne wyniki leczenia były zachęcające; uzyskano skuteczność porównywalną z TURP, a powikłania były rzadsze [2,3]. Jednak długotrwałe dolegliwości dyzuryczne po zabiegu, spowodowane głęboką koagulacją, oraz znaczny odsetek chorych wymagających powtórnego zabiegu, spowodowały zmniejszenie zainteresowania tą metodą leczenia [4,5,6].

Podobna sytuacja miała miejsce w przypadku śródmiąższowej koagulacji laserowej stercza, wprowadzonej przez Hofstettera w 1991 [7]. Metoda ta wykorzystuje promieniowanie lasera Nd: YAG, Ho: YAG lub diodowego, które jest dostarczane bezpośrednio do tkanki stercza (śródmiąższowo) i powoduje martwicę skrzepową tkanki. W konsekwencji prowadzi to do długiego utrzymywania się objawów podrażnieniowych, częstego zatrzymania moczu i konieczności utrzymywania cewnika lub przetoki nadłonowej nawet przez trzy tygodnie [8], co nie jest do zaakceptowania przez większość chorych.

Kolejnym rodzajem lasera wykorzystanym w leczeniu BPH był laser holmowy o długości fali 2100 nm, początkowo w kombinacji z laserem Nd: YAG (9), następnie już jako jedyne źródło energii. Próbowano różnych technik operacyjnych z jego użyciem (HoLAP - ablacja, HoREP - resekcja, HoLEP - enukleacja), poszukując optymalnej metody wykorzystującej jego właściwości. Najbardziej obiecujące wyniki daje przezcewkowa enukleacja stercza (HoLEP), która w porównaniu z przezcewkową elektroresekcją oraz adenomektomią wiąże się z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych oraz krótszą hospitalizacją przy podobnej skuteczności [10,11]. HoLEP jest jednak trudna technicznie i uzyskanie przez operatora satysfakcjonującej sprawności wymaga przeprowadzenia wielu zabiegów, a powikłania związane z rozdrabnianiem usuniętej i przemieszczonej do pęcherza moczowego tkanki są szczególnie niebezpieczne [12]. Podobną technikę stosuje się z użyciem lasera tulowego, który od kilkunastu miesięcy dostępny jest również w Polsce [13].

W połowie lat dziewięćdziesiątych XX w. w Stanach Zjednoczonych, a w Polsce w 2003 roku (pierwsze zabiegi przeprowadził prof. Jeromin) [14] w leczeniu BPH pojawił się kolejny laser: potasowo-tytanowo-fosforanowy (KTP). Jego właściwości fizyczne zdecydowanie odróżniają go od poprzednio wspomnianych i determinują sposób jego wykorzystania w praktyce.

Promieniowanie lasera KTP o długości fali 532 nm mieści się w spektrum światła widzialnego (światła zielonego). Charakterystyczne dla promieniowania o tej długości fali jest to, że przenika przez środowisko wodne prawie bez straty energii, natomiast jest silnie pochłanianie przez oksyhemoglobinę. To zróżnicowanie ma kluczowe znaczenie dla zasady działania lasera KTP w przypadku BPH, ponieważ silnie ukrwiona tkanka gruczolaka stercza jest szczególnie podatna na jego działanie, a środowisko wodne, typowe dla zabiegów endourologicznych, nie stanowi żadnej przeszkody. Energia po pochłonięciu przez hemoglobinę powoduje ogrzanie ukrwionej tkanki do temperatury wrzenia i jej odparowanie. Do głębszych warstw dociera już niewielka ilość energii, dzięki czemu warstwa skoagulowanej tkanki nie przekracza 2 mm. Selektywne pochłanianie energii przez tkankę i efekt jej działania znalazły odzwierciedlenie w nazwie zabiegu - fotoselektywnej waporyzacji stercza (PVP).

Kwalifikacja chorych do zabiegu

Wskazania do PVP nie odbiegają istotnie od wskazań do innych metod leczenia operacyjnego (TURP, adenomektomia). Do PVP kwalifikują się chorzy z nasilonymi objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS - lower urinary tract symptoms), spowodowanymi przez powiększony stercz, u których inne metody leczenia nie dały satysfakcjonujących wyników. Tą metodą mogą być również leczeni chorzy po innych zabiegach na sterczu (TURP, termoterapia, inne metody z wykorzystaniem lasera), a także chorzy po zatrzymaniu moczu. W celu właściwej kwalifikacji chorych do PVP należy przeprowadzić staranne badanie podmiotowe (IPSS, QoL) i przedmiotowe (badanie per rectum), wykonać badania krwi (morfologia, biochemia, koagulogram, PSA) i moczu (badanie ogólne, ewentualnie posiew), ocenić wielkość stercza w przezodbytniczym badaniu ultrasonograficznym (TRUS) oraz parametry przepływu cewkowego i zaleganie moczu po mikcji. W przypadku stwierdzenia ostrego zapalenia stercza i/lub zakażenia układu moczowego należy decyzję o przeprowadzeniu zabiegu odłożyć do czasu wyleczenia. Jeśli na podstawie badania PSA lub per rectum istnieje podejrzenie raka stercza, należy wykonać biopsję i w przypadku stwierdzenia nowotworu wdrożyć odpowiednie leczenie. U chorych z rakiem stercza, których zdyskwalifikowano od radykalnej prostatektomii i zastosowano inną metodę leczenia, a którzy jednocześnie kwalifikują się do leczenia operacyjnego z powodu LUTS, nie ma przeciwwskazań do wykonania PVP [15].

Technika zabiegu

Technika zabiegu [16] nie jest trudna do przyswojenia dla urologa, który ma doświadczenie w zabiegach endoskopowych, jako że instrumentarium używane w czasie PVP nie odbiega znacząco od używanego w czasie TURP. Do PVP powinno się używać cystoskopu przepływowego o średnicy 21-23 Fr oraz optyki 30- lub 12-stopniowej. Jako płynu irygacyjnego należy używać roztworu soli fizjologicznej, ponieważ z roztworu glicyny, stosowanego najczęściej w czasie TURP, wytrącają się substancje, mogące uszkodzić włókno laserowe. Do zachowania odpowiedniej widoczności w czasie zabiegu wystarczający jest przepływ grawitacyjny. Jeśli operator decyduje się na użycie pompy tłoczącej lub układu ssącego, musi zachować szczególną ostrożność, aby, odpowiednio, nie przepełnić pęcherza ani go zbyt gwałtownie nie opróżnić, ponieważ w pierwszym przypadku istnieje ryzyko pęknięcia ściany pęcherza moczowego, a w drugim uszkodzenia jej przez promień lasera.

Zabieg zawsze powinien być poprzedzony uretrocystoskopią w celu dokładnej oceny wielkości stercza, położenia wzgórka nasiennego oraz ujść moczowodów, ważnych punktów odniesienia w czasie waporyzacji i wykluczenia zwężenia cewki moczowej i innych nieprawidłowości nierozpoznanych przed zabiegiem.

Wprowadzone do kanału roboczego cystoskopu włókno o średnicy 6 Fr, przewodzi promień lasera, który na dolnej powierzchni dystalnej części włókna wychodzi pod kątem 70° w stosunku do osi włókna. W odpowiednim ustawieniu włókna oraz nakierowaniu promienia pomaga diodowy znacznik odbijający się na powierzchni operowanej tkanki oraz wskaźniki na powierzchni widocznej części włókna. Należy bezwzględnie przestrzegać właściwego położenia włókna w stosunku do cystoskopu i elementów optycznych, albowiem zbyt mała odległość pomiędzy nimi może spowodować nieodwracalne uszkodzenia sprzętu.

Dla skutecznego oddziaływania lasera z tkanką gruczolaka bardzo istotne jest zachowanie właściwej odległości włókna od jej powierzchni (0,5-1 mm). Utrzymywanie większej odległości powoduje straty energii promienia przed osiągnięciem przez niego powierzchni tkanki, co powoduje jej koagulację i zmniejsza skuteczność waporyzacji. Zbyt mała odległość skutkuje natomiast szybszą degradacją włókna laserowego. Kolejnym ważnym elementem techniki PVP jest właściwe prowadzenie włókna przez operatora. Powinien on powoli i równomiernie poruszać włóknem wokół jego osi, niejako "zamiatając" powierzchnię stercza, stale obserwując położenie wyżej opisanych markerów. Operator zaczyna zabieg od odparowania okolicy szyi pęcherza, najpierw płata środkowego, jeśli jest istotnie powiększony, a następnie płatów bocznych, wycofując cystoskop w kierunku wzgórka nasiennego. W tej okolicy należy usuwać tkankę bardzo ostrożnie, aby uniknąć nieodwracalnego uszkodzenia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. W końcowym etapie zabiegu należy odparować tkankę znajdującą się na przedniej powierzchni cewki sterczowej.

Skuteczność waporyzacji zależy nie tylko od właściwej techniki operacyjnej, ale również od podatności tkanki stercza, na co ma wpływ proporcja elementów włóknistych do gruczołowych. Im więcej składników włóknistych, tym trudniej zachodzi waporyzacja. Pod wpływem lasera z powierzchni tkanki wydzielają się pęcherzyki gazu, które są dobrym wskaźnikiem, ułatwiającym operatowi kontrolę przebiegu zabiegu. W przypadku stwierdzenia istotnego krwawienia z naczynia stercza, można je zaopatrzyć poprzez oddalenie włókna od powierzchni tkanki na 3-4 mm, co powoduje powierzchowną koagulację. Podobny efekt można uzyskać zmniejszając moc lasera z 80 W na około 30 W.

Zabieg kończy się w momencie uzyskania loży podobnej do loży po TURP. Torebka stercza zawiera więcej tkanki włóknistej, co powoduje zmniejszoną skuteczność waporyzacji i ułatwia operatorowi decyzję o zakończeniu odparowywania w tym miejscu. Na zakończenie zabiegu wskazane jest wypełnienie pęcherza przed usunięciem cystoskopu; w ten sposób uzyskuje się pierwszy strumień, który wstępnie pozwala ocenić skuteczność przeprowadzonego zabiegu.

Decyzję o założeniu cewnika lub pozostawieniu chorego bez niego podejmuje operator. Wydaje się, że pozostawienie cewnika maksymalnie do 24 godzin jest wskazane u chorych przewlekle zacewnikowanych przed zabiegiem, przyjmujących antykoagulanty oraz z dużym sterczem. Ponieważ PVP jest zabiegiem praktycznie bezkrwawym, nie ma potrzeby stosowania po zabiegu ciągłego płukania pęcherza moczowego.

Postępowanie okołooperacyjne

Najczęściej stosowaną metodą znieczulenia do PVP jest znieczulenie ogólne, chociaż istnieje również możliwość zastosowania znieczulenia miejscowego (blokada nerwu sromowego) oraz podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego. Związane z tymi ostatnimi metodami przejściowe zaburzenia mikcji skłaniają raczej do wyboru innego sposobu znieczulenia.

Przed PVP wskazane jest zastosowanie leku przeciwbakteryjnego dożylnie (najczęściej cefalosporyny lub fluorochinolonu) i podawanie go doustnie przez 5-7 dni po zabiegu. Przez ten sam czas można również zastosować lek z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych. Jeśli zabieg przebiegał prawidłowo, chory może być wypisany do domu już po kilku-kilkunastu godzinach po jego zakończeniu. Po 2-3 dniach chory może wrócić do codziennej aktywności, a po upływie około dwóch tygodniu może wykonywać czynności wymagające wysiłku fizycznego.

Wyniki leczenia, powikłania

Twórcy metody PVP z Mayo Clinic w Rochester po uzyskaniu zadowalających wyników zabiegów przeprowadzonych u psów [17,18] zastosowali laser KTP o mocy 60 W w 1997 roku u dziesięciu10 chorych na BPH (19). Już w pierwszej dobie po zabiegu, kilka godzin po usunięciu cewnika Foleya stwierdzono poprawę maksymalnego przepływu cewkowego o 142% (z 8 +/-1,3 ml/s na 19,4 +/-8,4 ml/s). Zachęciło to urologów z Mayo do kontynuacji badań, których kolejne wyniki opublikowano w 2000 roku (20). Pięćdziesięciu pięciu chorych z objętością stercza od 22 do 90 ml (średnio 43 +/-14 ml) zostało poddanych PVP i było obserwowanych do dwóch lat. W czasie zabiegów nie stwierdzono istotnych powikłań, czas używania lasera wahał się od 10 do 95 minut (średnio 44 +/-19). Uzyskano bardzo dobre wyniki leczenia zarówno subiektywne, jak i obiektywne. Średni współczynnik nasilenia objawów (American Urological Association Symptom Score - AUA - SS) już po trzech miesiącach od zabiegu obniżył się o 75% (z 22 +/-5 do 5,5 +/-2,7), a po dwóch latach nawet o 82% (3,7 +/-1,6). Średnia wartość maksymalnego przepływu cewkowego wzrosła o 250% po trzech miesiącach (z 8 +/-2,4 ml/s do 27,5 +/-11 ml/s) i po dwóch latach utrzymywała się na podobnym poziomie (29,1 +/-12 ml/s). Stwierdzono również istotny spadek objętości zalegającej po mikcji z 154 +/-99 ml przed zabiegiem na 45 +/-43 ml po trzech miesiącach (spadek o 69%) i 27 +/-31 ml po dwóch latach (spadek o 75%).

Postęp techniczny pozwolił na udoskonalenie lasera KTP i zwiększenie jego średniej mocy do 80 W [21], a rozpowszechnienie metody umożliwiło zaplanowanie wieloośrodkowego prospektywnego badania klinicznego. Jego wyniki, opublikowane w 2004 r. [22], potwierdziły ocenę PVP jako zabiegu skutecznego, bezpiecznego i możliwego do przeprowadzenia w trybie ambulatoryjnym. W grupie 139 chorych nie obserwowano istotnego klinicznie krwawienia, wymagającego przetoczenia krwi ani powodującego znaczący spadek parametrów morfologicznych (średni poziom hematokrytu przed zabiegiem - 41,2% +/-3,9%, po zabiegu 39,8% +/-4,1%). Jako że w czasie zabiegu stosuje się jako płyn irygacyjny roztwór soli fizjologicznej, a po zabiegu nie ma potrzeby stosowania stałego płukania pęcherza, nie stwierdza się zaburzeń jonowych (średnie stężenie sodu przed zabiegiem - 139,2 +/-2,6 mEq/l, po zabiegu - 137,9 +/-1,8 mEq/l). Przekonującym dowodem na brak wchłaniania płynu irygacyjnego w czasie PVP są wyniki ciekawego badania przeprowadzonego w Londynie, w którym jako płynu płuczącego użyto 1% roztworu etanolu i nie stwierdzono go w wydychanym przez chorych powietrzu i krwi badanej po zabiegu [23].

Najczęstszym powikłaniem po PVP były przemijające, niewymagające dodatkowego leczenia, objawy podrażnieniowe, które wystąpiły u 19% chorych, a u 9% chorych utrzymywały się dłużej niż dziesięć dni [22]. Kolejnym co do częstości występowania objawem niepożądanym był przemijający, niewymagający interwencji krwiomocz, który wystąpił u 14% chorych w ciągu pierwszych dziesięciu dni po zabiegu, u 9% wystąpił po dziesięciu dniach, a u jednego chorego wystąpił po trzech miesiącach. 5% chorych wymagało powtórnego cewnikowania z powodu zatrzymania moczu, a u 6% wystąpiły epizody nietrzymania moczu, prawdopodobnie spowodowane niestabilnością pęcherza oraz ustąpieniem długotrwałej przeszkody podpęcherzowej. Wytrysk wsteczny, objaw bardzo często spotykany u chorych po TURP, w badanej grupie wystąpił u 36% chorych. Przyczyny tego autorzy upatrują w zachowanej czynności szyi pęcherza, jako że PVP nie uszkadza łatwo włókien mięśniowych. Pojawiającym się uwagom, że zjawisko to może być spowodowane niedokładnym usunięciem tkanki gruczolaka, autorzy przeciwstawiają fakt znacznej poprawy parametrów przepływu cewkowego. Podsumowanie najczęstszych powikłań przedstawiono w tabeli I [22,24].

Zadowalające wyniki leczenia BPH z wykorzystaniem lasera KTP utrzymują się przez wiele lat. Po pięciu latach od zabiegu nie stwierdzono nawrotu objawów (AUA-SS 22 +/-6 vs 2,6 +/-1,6), a średni maksymalny przepływ cewkowy wciąż około trzykrotnie przewyższał wartości sprzed zabiegu (7,8 +/-2,3 ml/s vs 22,2 +/-9 ml/s) (24).

Niewielkie ryzyko krwawienia śródoperacyjnego i powikłań pooperacyjnych pozwala na zastosowanie PVP u chorych, którzy są dyskwalifikowani od innych metod leczenia operacyjnego BPH z powodu współistniejących chorób i przyjmowanych leków. Z uwagi na starzejące się społeczeństwo oraz reklamowanie w mediach leków OTC (over the counter - leki sprzedawane bez recepty), w tym leków przeciwkrzepliwych, chorych o takiej charakterystyce spotyka się coraz częściej. Reich i wsp. [25] leczyli metodą PVP sześćdziesięciu sześciu chorych o wysokim ryzyku (w skali Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego - ASAł 3), z których dwudziestu sześciu przyjmowało doustne leki przeciwzakrzepowe, a u trzech stwierdzono zaburzenia krzepnięcia. Nie zaobserwowano istotnych powikłań śród- i pooperacyjnych, a obiektywne i subiektywne wyniki leczenia były zadowalające. Wskaźnik objawów - International Prostate Symptom Score (IPSS) zmniejszył się z 20,2 +/-6 przed zabiegiem do 6,5 +/-4 w dwanaście miesięcy po zabiegu, a średni maksymalny przepływ cewkowy wzrósł z 6,7 +/- 2 ml/s przed zabiegiem do wartości 21,6 +/- 7 ml/s w 12 miesięcy po zabiegu. W czasie obserwacji pięciu chorych zmarło z powodu powikłań chorób podstawowych, niezwiązanych z przeprowadzonym zabiegiem (odpowiednio, w 4, 6, 8, 10 i 14 miesięcy po PVP), co podkreśla tylko rzeczywiście ciężki stan zdrowia chorych zakwalifikowanych do tego badania. Bezpieczeństwo i skuteczność PVP u chorych otrzymujących antykoagulanty potwierdzili również Sandhu i wsp., wykonując zabiegi w grupie dwudziestu czterech chorych (8 przyjmowało warfarynę, 2 - klopidogrel, a 14 - kwas acetylosalicylowy) [26]. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że w przypadku pogorszenia się stanu chorego w trakcie zabiegu PVP, a taka sytuacja może zaistnieć zawsze, a w szczególności u chorych o wysokim ryzyku, operator może przerwać lub nawet zakończyć zabieg w dowolnym momencie bez jakiejkolwiek szkody dla chorego, co nie zawsze jest możliwe w trakcie TURP, a nigdy w czasie zabiegu otwartego.

Naukę wykonywania zabiegu PVP powinno się rozpoczynać od gruczołów niewielkich rozmiarów, jednak w miarę nabierania wprawy można poszerzyć grupę chorych leczonych tą metodą o chorych ze sterczem o większej objętości. Opierając się na opublikowanych wynikach leczenia chorych, u których przedoperacyjnie wielkość stercza określono na minimum 60 ml [27], czy nawet 100 ml [28], można stwierdzić, że wielkość gruczołu nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu PVP. Jeśli nawet zaistnieje konieczność rozłożenia zabiegu na dwa czy trzy etapy, to w porównaniu z adenomektomią, która obecnie jest standardowym postępowaniem w tej grupie chorych, większe bezpieczeństwo i komfort chorego przechylają szalę na korzyść PVP.

Stale prowadzone i publikowane badania porównujące PVP z TURP [29,30] dowodzą porównywalnej skuteczności obu metod ocenianej obiektywnymi i subiektywnymi wskaźnikami, przy zdecydowanie korzystniejszym profilu bezpieczeństwa oraz krótszym czasie utrzymywania cewnika i hospitalizacji w przypadku PVP.

Istotną cechą zabiegu PVP, odróżniającą go od innych technik operacyjnych, jest brak preparatu do badania histopatologicznego. Dlatego szczególny nacisk powinien być położony na przed- i pooperacyjną diagnostykę w kierunku raka stercza w przypadku jego podejrzenia. Mając w pamięci, że biopsja stercza czasem daje wyniki fałszywie ujemne, lekarz prowadzący powinien również po zabiegu stale kontrolować chorego, oceniając miejscowo obraz stercza w badaniu per rectum oraz stężenie PSA we krwi. Biorąc pod uwagę, że zwykle po PVP obserwuje się spadek stężenia PSA [20], to stwierdzenie jego braku lub szybkiego powrotu do wartości sprzed zabiegu może pozwalać na podejrzenie raka i skłonić do wykonania powtórnej biopsji. Znane są przypadki chorych z rakiem stercza po PVP, u których z powodzeniem wykonano radykalną prostatektomię [24].

Na pierwszy rzut oka czynnikiem ograniczającym rozpowszechnienie lasera KTP jest wysoki koszt aparatury i jednorazowych włókien laserowych. Jednakże całościowa analiza kosztów leczenia chorych poddanych obu powyższym metodom, obejmująca również m. in. czas hospitalizacji, zużycie leków oraz leczenie powikłań, prowadzi do zaskakującego wniosku - zabieg PVP okazuje się tańszy niż TURP [30,31].

Podsumowanie

Bardzo dobre wczesne i odległe wyniki leczenia oraz wysoki stopień bezpieczeństwa chorego spowodowały rosnące zainteresowanie fotoselektywną waporyzacją stercza laserem KTP zarówno w środowisku urologów, jak i chorych z łagodnym rozrostem stercza. Obecnie metoda jest stosowana w ponad trzydziestu krajach świata, gdzie wykonano już ponad 200 000 zabiegów, a każdego miesiąca przybywają nowe ośrodki, w których rozpoczyna się terapię laserem KTP. Równolegle prowadzone są badania nad udoskonaleniem tego lasera (zwiększeniem mocy), a także próby jego zastosowania w leczeniu innych schorzeń urologicznych, m. in. guzów pęcherza moczowego i guzów nerek. Pierwsze doświadczenia w Klinice Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego MON, związane z użyciem najnowszego modelu lasera KTP o mocy 120 W, są bardzo obiecujące (znaczne skrócenie czasu zabiegu PVP przy zachowaniu znakomitego profilu bezpieczeństwa). PVP wydaje się być szczególnie wskazana u tzw. ciężkich chorych i przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, a także u chorych stosunkowo młodszych, pragnących zachować funkcje seksualne. Jak w przypadku każdej nowej metody musimy poczekać i obserwować, czy wytrzyma ona próbę czasu, jednakże wydaje się, że PVP ma duże szanse wyprzeć inne metody operacyjnego leczenia chorych na BPH i stać się w niedalekiej przyszłości nowym "złotym standardem" w tym zakresie.

1. Costello AJ, Bowsher WG, Bolton DM et al: Laser ablation of the prostate in patients with benign prostate hypertrophy. Br J Urol 1992, 69, 603-608.
2. Cowles RS 3rd, Kabalin JN, Childs S et al: A prospective randomized comparison of transurethral resection to visual ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995, 46, 155-160.
3. Pypno W, Husiatyński W: Przezcewkowa laserowa ablacja stercza. Urol Pol 1996, 49, 48-52.
4. Sengor F, Gurdal M, Tekin A et al: Neodymium: YAG visual laser ablation of the prostate: 7 years experience with 230 patients. J Urol 2002, 167, 184-187.
5. McAllister WJ, Absalom MJ, Mir K I et al: Does endoscopic laser ablation of the prostate stand the test of time? Five-years results from a multicentre randomized controlled trial of endoscopic laser ablation against transurethral resection of the prostate. BJU Int 2000, 85, 437-439.
6. Pypno W, Husiatyński W: Przezcewkowa laserowa ablacja stercza - cztery lata doświadczeń. Urol Pol 1998, 51, 236-243.
7. Hofstetter A: Interstitielle thermokoagulation (ITK) von prostatentumoren. Lasermedizin 1991, 7, 179.
8. Liedberg F, Adell L, Hagberg G, Palmqvist IB: Interstitial laser coagulation versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic enlargement - a prospective randomized study. Scand J Urol Nephrol 2003, 37, 494-497.
9. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm AR, Fraundorfer MR: Combination holmium and Nd: YAG laser ablation of the prostate: initial clinical experience. J Endourol 1995, 9, 151-153.
10. Kuntz RM, Lehrich K: Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm.: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol 2002, 168, 1465-1469.
11. Kuntz RM, Ahyai S, Lehrich K, Fayad A: Transurethral holmium laser enucleation of the prostate versus transurethral electrocautery resection of the prostate: a randomized prospective trial in 200 patients. J Urol 2004, 172, 1012-1016.
12. Seki N, Mochida O, Kinukawa N et al: Holmium laser enucleation for prostatic adenoma: analysis of learning curve over the course of 70 consecutive cases. J Urol 2003, 170, 1847-1850.
13. Stępień S: Warsztaty laseroterapii gruczolaka stercza. Pierwsza w Polsce enukleacja laserem tulowym o fali ciągłej. Przeg Urol 2005, 1 (29), 33-35.
14. Lipiński M, Peszyński-Drews C, Jeromin M, Jeromin L: Własne doświadczenia w leczeniu łagodnego rozrostu stercza wysokoenergetycznym laserem potasowo-tytanowo-fosforowym. Wiad Lek 2006, 59,196-198.
15. Kumar SM: Photoselective vaporization of the prostate: a volume reduction analysis in patients with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate. J Urol 2005, 173, 511-513.
16. Malek RS, Nahen K: Photoselective vaporization of the prostate: KTP laser therapy of obstructive Benign Prostatic Hyperplasia. AUA Update Series 2004, 23,153-159.
17. Kuntzmann RS, Malek RS, Barrett DM, Bostwick DG: Potassium-Titanyl-Phosphate laser vaporization of the prostate: a comparative functional and pathologic study in canines. Urology 1996, 48, 575-583.
18. Kuntzmann RS, Malek RS, Barrett DM, Bostwick DG: High power (60-Watt) Potassium-Titanyl-Phosphate laser vaporization prostatectomy in living canines and in human and canine cadavers. Urology 1997, 49, 703-708.
19. Malek RS, Barrett DM, Kuntzmann RS: High-power Potassium-Titanyl-
20. -Phosphate (KTP/532) laser vaporization prostatectomy: 24 hours later. Urology 1998, 51, 254-256.
21. Malek RS, Kuntzmann RS, Barrett DM: High-power Potassium-Titanyl-Phosphate laser vaporization prostatectomy. J Urol 2000, 163, 1730-1733.
22. Hai MA, Malek RS: Photoselective vaporization of the prostate: initial experience with a new 80 W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2003, 17, 93-96.
23. Te AE, Malloy TR, Stein BS et al: Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12-month results from the first united states multicenter prospective trial. J Urol 2004, 172, 1404-1408.
24. Barber NJ, Zhu G, Donohue JF et al: Use of expired breath ethanol measurements in evaluation of irrigant absorption during high-power potassium titanyl phosphate laser vaporization of prostate. Urology 2006, 67, 80-83.
25. Malek RS, Kuntzmann RS, Barrett DM: Photoselective Potassium-Titanyl-Phosphate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes. J Urol 2005, 174, 1344-1348.
26. Reich O, Bachmann A, Siebels M et al: High power (80 W) Potassium-Titanyl-Phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients. J Urol 2005, 173, 158-160.
27. Sandhu JS, Ng C, Gonzalez RR, Kaplan SA, Te AE: Photoselective laser vaporization prostatectomy in men receiving anticoagulants. J Endourol 2005, 19, 1196-1198.
28. Sandhu JS, Ng C, Vanderbrink BA, Egan C et al: High-power potassium-titanyl-phosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates. Urology 2004, 64, 1155-1159.
29. Yakupoglu YK: Successful treatment of benign prostatic hyperplasia over 100 ml with KTP laser. Praca prezentowana na AUA Meeting 2006.
30. Bachmann A, Schurch L, Ruszat R et al: Photoselective vaporization (PVP) versus transurethral resection of the prostate (TURP): A prospective bi-centre study of perioperative morbidity and early functional outcome. Eur Urol 2005, 48, 965-971.
31. Bouchier Hayes DM, Andeerson P, Van Appledorn S et al: KTP Laser versus Transurethral resection: early results of a randomized trial. J Endourol 2006, 20, 580-585.
32. Stovsky MD, Griffiths RI, Duff SB: A clinical outcomes and cost analysis comparing photoselective vaporization of the prostate to alternative minimally invasive therapies and transurethral prostate resection for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2006, 176, 1500-1506.

Henryk Zieliński
Klinika Urologii CSK MON
ul. Szaserów 128
04-349 Warszawa
tel. (022) 681 63 19
urologia@wim.mil.pl