english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Nietrzymanie moczu (NM) to objaw polegający na niekontrolowanym wycieku moczu według definicji z 2002 r. International Continence Society (ICS). [1] NM nie jest chorobą śmiertelną, natomiast bardzo uciążliwą przypadłością, która nieleczona powoduje wiele powikłań wtórnych, somatycznych i psychicznych. Przyczyną nietrzymania moczu może być nadmierna ruchomość szyi pęcherza i cewki, jak i niewydolność aparatu zwieraczowego (ISD). W zależności od rodzaju występowania objawów, nietrzymanie moczu (NM) można podzielić na trzy typy: wysiłkowe NM, NM z powodu parcia oraz NM o typie mieszanym. Najczęściej występującym rodzajem jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Częstość występowania WNM szacuje się na 22-45% w różnych grupach wiekowych. Dotyczy zarówno kobiet i mężczyzn. Stosunek zapadalności wśród kobiet i mężczyzn wynosi 2: 1. Częstość występowania wzrasta znamiennie wraz z wiekiem [2,3]. Czynnikami sprzyjającymi są: wiek pomenopauzalny, liczne porody, nadwaga, ciężka praca fizyczna, przebyte operacje w obrębie miednicy mniejszej, niedobory hormonalne, obniżona ilość kolagenu głównie typu I i III, a w szczególności stosunek zawartości kolagenu I do kolagenu III, oraz osłabienie powięzi łonowo-cewkowej [4,5]. Istnieje wiele metod operacyjnych leczenia chorych na WNM, w tym minimalnie inwazyjne, jak laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza moczowego, techniki igłowe czy taśmowe podparcie cewki moczowej na drodze zasłonowej (TOT) lub załonowej z różnymi odmianami, m. in. intravaginal slingplasty (IVS). Została opracowana na podstawie najnowszej teorii związanej mechanizmami kontroli trzymania moczu, tzw. teorii integralnej [6]. Zgodnie z tą teorią cewka moczowa u kobiet zamykana jest w środkowej części, a nie przy szyi pęcherza moczowego. Brak wsparcia środkowej części cewki przez więzadła łonowo- cewkowe, przez podcewkową przednią ścianę pochwy oraz nieprawidłowo funkcjonujące mięśnie łonowo-guziczne predysponuje do powstania wysiłkowego nietrzymania moczu.

Cel pracy

Celem pracy była ocena skuteczności metody podwieszania cewki moczowej taśmą samoutrzymującą się z siatki polipropylenowej, pozwalającą na wzmocnienie wyżej wymienionych elementów – w leczeniu kobiet chorych na wysiłkowe nietrzymanie moczu.

Materiał

Od października 2001 roku do października 2005 roku wykonano w klinice dziewięćdziesiąt pięć operacji z powodu nietrzymania moczu u kobiet sposobem IVS. Wiek operowanych kobiet wynosił od 36 do 81 (średni 62 lata). Rozpoznanie WNM ustalano na podstawie wywiadu, w tym oceniano objawy na podstawie kwestionariuszy IIQ-7, UDI-6, VAS, badania ginekologicznego z testem wysiłkowym w pozycji leżącej i stojącej z pęcherzem wypełnionym do około 300 ml, USG układu moczowego z pomiarem moczu zalegającego po mikcji, badania urodynamicznego z badaniem ciśnienie-przepływ, wypełniając pęcherz z prędkością 50 ml/min oraz testu Bonneya. Przed zabiegiem oceniano również indeks masy ciała (BMI – Body Mass Index). Kobiety z otyłością stanowiły 53,3%, z nadwagą 33,3%, a z prawidłową wagą tylko 13,3%.

Na podstawie wymienionych badań pacjentki podzielono na trzy grupy:
grupa I z pierwotnym WNM – 52 (54,7%) kobiety,
grupa II z nawrotowym WNM – 24 (25,3%) kobiety,
grupa III z nietrzymaniem moczu o typie mieszanym (nietrzymanie moczu z parcia + wysiłkowe) – 19 (20%) kobiet. U wszystkich operowanych kobiet występował II i III stopień nasilenia objawów wysiłkowego nietrzymania moczu według ICS.

Metoda

Zabieg podwieszający cewkę moczową z dostępu załonowego wykonywano z zastosowaniem metody IVS. Do podwieszenia cewki stosowano multifilamentową taśmę polipropylenową firmy Tyco Healthcare. Metoda polega na podwieszeniu środkowego odcinka cewki moczowej za pomocą taśmy z siatki prolenowej samoutrzymującej się, którą przeprowadza się przy użyciu tunelera z mandrynem od strony pochwy za spojeniem łonowym przez przeponę miedniczą, przestrzeń załonową, powłoki, aż do skóry. Po założeniu taśmy, wykonywano cystoskopię w celu sprawdzenia ciągłości ścian pęcherza moczowego. Taśmę ustawiano podczas próby kaszlowej pod odpowiednim napięciem, odcinając końce 1 cm poniżej skóry. W okresie pooperacyjnym do trzech miesięcy, przerasta ona tkanką łączną, stając się naturalną podporą cewki moczowej. Kobiety były operowane w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Przeciętny czas trwania tego mało inwazyjnego zabiegu wynosił około 20 minut, a pobyt w szpitalu dwa dni po zabiegu operacyjnym. Czas obserwacji operowanych kobiet wynosił od 3 do 48 miesięcy.

Wyniki

W okresie pooperacyjnym pacjentki były badane w 1., 3., 6., 12., 24., 36., 48. miesiącu po zabiegu. W pełnej obserwacji kontrolnej pozostawało 88 (93%) kobiet. Wyleczenie uzyskano u osiemdziesięciu kobiet (90,1%) z pierwotnym nietrzymaniem moczu, z II stopniem nasilenia objawów. Poprawę uzyskano u ośmiu operowanych kobiet (9,9%) z III stopniem nasilenia objawów oraz z mieszanym typem nietrzymania moczu. Należy zwrócić uwagę na II grupę operowanych kobiet (nawrotowe nietrzymanie moczu), gdzie uzyskano 100% wyleczeń u chorych wcześniej operowanych innymi metodami (plastica anterior, Marschall-Marchetti-Krantz, Stamey), ale nie typu sling, co świadczy o przewadze zabiegów z zastosowaniem taśm podwieszających cewkę w dłuższym okresie obserwacji. W grupie III (nietrzymanie o typie mieszanym) w większości operowane kobiety wymagały leczenia lekami antycholinergicznymi, mimo ustąpienia objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. U pięciu (26,3%) kobiet z tej grupy, objawy wysiłkowego NM i parć naglących ustąpiły i nie wymagały stosowania leków antycholinergicznych. Wszystkie pacjentki dobrze zniosły zabieg, nie obserwowano istotnych powikłań śród- lub pooperacyjnych. W pięciu przypadkach (5,2%) uszkodzono pęcherz moczowy podczas przeprowadzania igły za spojeniem łonowym, co wymagało usunięcia tunelera i ponownego założenia. Uszkodzenie pęcherza rozpoznano podczas zabiegu operacyjnego. Miejsce uszkodzenia było widoczne od strony pochwy. Pozwoliło to na zeszycie dwuwarstwowo otworu miedzy ścianą pochwy a pęcherzem moczowym. Po zabiegu w pęcherzu moczowym pozostawiano cewnik Foleya na dwa tygodnie. Chore pozostawały w klinice siedem dni. Wypisywane były do domu z cewnikiem. Przez cały czas utrzymywania cewnika miały stosowane leczenie osłaniające antybiotykiem. W czternastym dniu cewnik usuwano i wykonywano kontrolną cystoskopię. We wszystkich pięciu przypadkach taki sposób postępowania zapewnił wyleczenie powstałego urazu pęcherza. Należy podkreślić, że do urazu doszło u kobiet już poprzednio operowanych z powodu WNM z dostępu załonowego. U dwóch pacjentek wykonano zabieg ponownie po około trzech miesiącach od wygojenia się pęcherza, a w jednym przypadku odstąpiono od tego sposobu z powodu uprzedniego leczenia nowotworu narządu rodnego napromienianiem.

Poza pięcioma opisanymi przypadkami, u pozostałych operowanych kobiet nie obserwowaliśmy krwiomoczu. W trakcie i po zabiegach nie obserwowano krwawienia wymagającego przetoczenia krwi. U jednej kobiety (1,1%) doszło do samoistnej ewakuacji krwiaka przez ranę na przedniej ścianie pochwy w siódmej dobie po zabiegu. W związku z nabytym doświadczeniem w ostatnim okresie odstąpiliśmy od obowiązku rutynowego wykonywania cystoskopii, a wykonujemy ją tylko w przypadku krwiomoczu lub podejrzenia uszkodzenia pęcherza.

Oceny skuteczności leczenia dokonano na podstawie ujemnego wyniku testu wysiłkowego, próby kaszlowej oraz zmniejszenia się dolegliwości o ponad 90% według skali VAS. Za poprawę uznano zmniejszenie się dolegliwości o 75-90%. Po zabiegu u trzech kobiet (3,4%) obserwowano przejściowe zaleganie moczu po mikcji do 170 ml, które ustąpiło w okresie miesiąca. Objawy parć naglących wystąpiły u trzynastu kobiet (14,8%), ustąpiły one lub zmniejszyły się w okresie czterech tygodni po zabiegu po leczeniu lekami antycholinergicznymi. W przedstawionym okresie obserwacji nie zauważono zmniejszania się skuteczności wykonanych zabiegów. Nie odnotowano również nawrotu dolegliwości, wymagających ponownego zabiegu operacyjnego w przedstawionym okresie obserwacji.

Dyskusja

Ulmsten i Petrus opracowali podstawy pozwalające na wprowadzenie do praktyki klinicznej zabiegów polegających na podparciu środkowego odcinka cewki moczowej taśmą polipropylenową na drodze załonowej (IVS) [7]. W 2001 roku Delorme zmodyfikował ten zabieg, przeprowadzając taśmy przez otwory zasłonowe (TOT) [8]. Kryteria oceny wyleczenia i poprawy przyjęto wykorzystując publikacje innych autorów. Skuteczność naszych zabiegów nie odbiega od podawanej w piśmiennictwie [9,10]. Nie znaleziono jednak doniesień na temat leczenia za pomocą taśm nawrotowych objawów nietrzymania moczu. Tym bardziej ciekawa wydaje się grupa operowanych kobiet z nawrotowym NM, gdzie skuteczność zabiegu IVS wyniosła 100%. Odsetek uszkodzenia pęcherza moczowego w naszym materiale jest porównywalny z materiałem przedstawionym w piśmiennictwie zachodnim, gdzie wynosi 5,2% [11]. Powikłania te wystąpiły w początkowym okresie zdobywania doświadczenia w wykonywaniu zabiegu IVS. Niski odsetek uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie zabiegu w naszym materiale i w dostępnym piśmiennictwie pozwala nam poddać pod dyskusję tezę, czy należy wykonywać cystoskopię śródoperacyjną zawsze, czy ograniczyć się do przypadków, kiedy podejrzewamy przerwanie ciągłości ściany pęcherza [12]. Do chwili obecnej nie zdarzyło się nam przeoczyć i nie zaopatrzyć uszkodzonego pęcherza. Pozostałe powikłania, które wystąpiły u operowanych kobiet w naszym materiale, jak: przejściowe zatrzymanie moczu czy opróżnienie się krwiaka w pierwszym tygodniu po zabiegu, występują w piśmiennictwie w podobnym odsetku, nie mając wpływu na skuteczność metody [9,13].

Wnioski

Wyniki czterdziestoośmiomiesięcznej obserwacji pozwalają stwierdzić, że metoda IVS leczenia kobiet chorych na WNM jest zabiegiem małoinwazyjnym, stosunkowo bezpiecznym i skutecznym również w przypadkach nawrotowego NM. Rodzaj powikłań i niski ich odsetek pozwala na rekomendację tej metody jako podstawowego zabiegu w leczeniu kobiet z NM. Krótki okres hospitalizacji pozwala zmniejszyć koszty terapii oraz stwarza możliwości szybkiego powrotu operowanych pacjentek do pełnego zdrowia.

1. Abrams P, Cardoso L, Fall M, Griffiths et al: The standarisation of terminalogy of lower urinary tract function: report from the Standarisation Sub- -Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002, 21, 167-178.
2. Tołłoczko T: Nietrzymanie moczu � problem społeczny i kliniczny. Terapia 2002, 4, 4-6.
3. Hampel C, Wienhold D, Benken N et al: Definition of overactive bladder an epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997, 50 (suppl 6A), 4-14.
4. Keane DP, Sims TJ, Abrams P, Bailey AJ: Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104, 994-998.
5. Płachta Z, Mazur P, Walaszek P i in: Nietrzymanie moczu u kobiet � epidemiologia i czynniki ryzyka. Przeg Menopauz 2002, 1, 28-32.
6. Petros PEP, Ulmsten UI: An Integral Theory of Female Urinary Incontinence. Experimental and Clinical Considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990, 69 (suppl 153), 7-31.
7. Ulmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scan J Urol Nephrol 1995, 29, 75-82.
8. Delorme E, Droupy S, de Tayrac, Delmas V: Transobturator tape: a new minimally-invasive procedure to treat female stress urinary incontinence. Eur Urol 2004, 45, 302-307.
9. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F: Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator tape (TOT). Short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol 2004, 46, 102-107.
10. Abdel-Fattah M, Barrington J, Arunkalaivanan A: Pelvicol pubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized three-year follow-up study. Eur Urol 2004, 46, 629-635.
11. Levin I, Groutz A, Gold R et al: Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free waginal tape: a prospective study of 313 consecutive patiens. Neurourol Urodyn 2004, 23, 7-9.
12. de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S et al: A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004, 190, 602-608.
13. Tsivian A, Kessler O, Mogutin B et al: Tape related complications of the tension- free vaginal tape procedure. J Urol 2004, 171, 762-764.

Mariusz Blewniewski
II Klinika Urologii UM
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. 0 601 32 28 32
blewniewski@poczta.onet.pl