english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Coraz częściej podejmowane jest leczenie chorych z zaawansowanym procesem rozrostowym nerek, co niesie z sobą wzrost ryzyka powikłań. Jednym z takich powikłań skojarzonych z lewostronną nefrektomią z powodu raka może być uszkodzenie śledziony. Ryzyko takie wzrasta istotnie, jeżeli nerka jest objęta zaawansowanym procesem nowotworowym.

Ze wszystkich operacji onkologicznych, prowadzonych przez-otrzewnowo, a toczących się w obrębie lewego górnego kwadranta jamy brzusznej, nefrektomia lewostronna stanowi drugą co do częstości przyczynę śródoperacyjnego uszkodzenia śledziony [1]. Ogólnie natomiast częstość urazów śledziony w trakcie lewostronnej nefrektomii z powodu guza określa się na 1,4-24% przeprowadzonych zabiegów [2-7]. Jatrogenne urazy śledziony bez względu na rodzaj operacji są przyczyną splenektomii w 9-40% [2,4].

Najczęściej do urazu śledziony dochodzi w następstwie pociągania w czasie mało ostrożnych manipulacji chirurgicznych, a także w wyniku bezpośredniego urazu instrumentami chirurgicznymi [4]. Najczęstszymi obrażeniami śródoperacyjnymi śledziony są rozdarcia torebki włóknistej, zlokalizowane głównie w okolicy bieguna dolnego. Niebezpieczeństwo obrażeń śledziony rośnie nie tylko wraz z rozległością procesu nowotworowego, ale także z jego lokalizacją w górnym biegunie nerki lewej. Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko jatrogennych urazów śledziony są przebyte operacje w obrębie jamy brzusznej, a przede wszystkim obecność licznych zrostów pooperacyjnych. Zbyt ciasne pole operacyjne, wynikające z niedostosowania rozległości cięcia do warunków miejscowych czy znaczna otyłość chorego mogą również zwiększać niebezpieczeństwo powikłań [2,3,4,8].

Śledziona pełni ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu układów krwiotwórczego i odpornościowego, dlatego należy zachować ten narząd, mimo urazu. Jeżeli obrażenie nie jest rozległe i dotyczy jedynie torebki włóknistej można zastosować opatrunki hemostatyczne. Jednym z dostępnych preparatów tego typu jest TachoComb®.

TachoComb® (Nycomed Austria, Linz, Austria) jest gotowym do użycia, wchłanialnym, hemostatycznym opatrunkiem, składającym się z płatka kolagenowego, pokrytego jednostronnie ludzkim fibrynogenem, wołową trombiną, aprotininą i ryboflawiną. Preparat ten używany jest między innymi w chirurgii naczyniowej, w chirurgii wątroby, nadnerczy czy w operacjach tkanki płucnej. Przedstawiamy zastosowanie preparatu TachoComb® w leczeniu obrażeń śledziony w następstwie lewostronnej nefrektomii z powodu raka [9-12].

Cel pracy

Celem pracy jest ocena skuteczności opatrunku hemostatycznego TachoComb® w zaopatrywaniu niewielkich obrażeń śledziony, powstałych w przebiegu lewostronnej nefrektomii z powodu raka – we własnym materiale klinicznym.

Materiał i metody

W Klinice Urologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie i na Oddziale Urologii Szpitala im. Narutowicza w Krakowie w latach 1986-2005 przeprowadzono 768 nefrektomii lewostronnych z powodu raka.

Średni wiek chorych wynosił 52 lata (34-88 lat). Średnia wielkość guza wynosiła 58 mm (28-230 mm). Stosowano przez-otrzewnowy i pozaotrzewnowy dostęp operacyjny do nerki, w zależności od stanu miejscowego bądź preferencji operatora. Do zabiegów kwalifikowano chorych na podstawie badań ultrasonograficznych, tomografii komputerowej i w pojedynczych przypadkach przeprowadzano rezonans magnetyczny. Pooperacyjna ocena zaopatrzonej po obrażeniu śledziony opierała się na badaniach ultrasonograficznych, wykonywanych w pierwszej, drugiej i siódmej dobie pooperacyjnej.

Obrażenia śledziony podzielono na: liniowe – regularne przebiegające rozdarcia torebki włóknistej, nieregularnie przebiegające rozdarcia torebki włóknistej, ubytki płaszczyznowe torebki włóknistej, obrażenia miąższu śledziony i krwiaki podtorebkowe.

Do zaopatrywania obrażeń śledziony stosowano tradycyjne metody chirurgiczne, standardowe szwy, kleje tkankowe oraz wchłaniany, hemostatyczny opatrunek TachoComb®. Przed użyciem płatek TachoComb® był w sposób jałowy docinany tak, aby jego krawędzie sięgały około 5 mm poza brzegi rany. Przed nałożeniem TachoComb® powierzchnia rany była oczyszczana z krwi, skrzepów i innych płynów, a sam opatrunek nawilżany był solą fizjologiczną. Po nałożeniu opatrunku na ranę dociskany był do niej przez około pięć minut jałowym, suchym gazikiem.

Wyniki

Do śródoperacyjnych obrażeń śledziony doszło w trzydziestu czterech przypadkach, co stanowiło 4,4% wszystkich lewostronnych nefrektomii. Splenektomię zmuszeni byliśmy przeprowadzić w osiemnastu przypadkach (2,3% wszystkich wykonanych nefrektomii lewostronnych).

Najczęściej do urazów śledziony dochodziło w trakcie nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego, przy usuwaniu dużych guzów, którym towarzyszyły liczne zrosty w jamie otrzewnej. W trakcie czterystu dwunastu nefrektomii przezotrzewnowych doszło do uszkodzenia śledziony w trzydziestu jeden przypadkach (7,5% operacji z tego dostępu). Na trzysta pięćdziesiąt sześć nefrektomii z dostępu pozaotrzewnowego uszkodzenia śledziony wystąpiły u trzech chorych (0,8% nefrektomii pozaotrzewnowych).

U dwudziestu dwu chorych doszło do uszkodzenia torebki włóknistej śledziony (65% wszystkich obrażeń). U dwunastu chorych były to inne urazy: rozerwania miąższu (dziewięć przypadków) i krwiaki podtorebkowe (trzy przypadki). W szesnastu przypadkach urazów udało się zachować śledzionę, co stanowiło 47% wszystkich śródoperacyjnie uszkodzonych śledzion. W trzech przypadkach uszkodzoną śledzionę zeszyto, u dwóch chorych zastosowano kleje tkankowe, a u jedenastu pacjentów uszkodzone miejsce zaopatrzono hemostatycznym opatrunkiem TachoComb®.

Wszystkie liniowe regularnie (cztery przypadki) i nieregularnie przebiegające (trzy przypadki) rozdarcia torebki włóknistej śledziony zaopatrzono za pomocą TachoComb®. Płaszczyznowe ubytki torebki włóknistej w trzech przypadkach o powierzchni do około 4 cm2 również z powodzeniem zostały pokryte przez TachoComb®. Jeden duży ubytek torebki włóknistej, ponad 8 cm2, jak również próby zaopatrzenia obrażeń miąższu śledziony u trzech chorych nie powiodły się. Podstawową przyczyną tych niepowodzeń była gromadząca się pod płatkiem TachoCombu® krew, mimo intensywnego ucisku, co uniemożliwiło rozwinięcie się w pełni właściwości hemostatycznych preparatu. W tych przypadkach zranienia zaopatrzono chirurgicznie za pomocą szwów.

Nie zanotowano zdarzenia śmiertelnego związanego z śródoperacyjnym uszkodzeniem śledziony. Żaden chory z zachowaną po urazie śledzioną nie wymagał reoperacji i w żadnym przypadku nie stwierdzono w pooperacyjnym badaniu USG cech krwawienia z zaopatrzonej śledziony.

Dyskusja

Lewostronna nefrektomia z powodu raka wiąże się z ryzykiem uszkodzenia śledziony, szczególnie przy rozległym guzie, a operacja prowadzona jest z dostępu przezotrzewnowego. Dlatego ważne jest, aby operujący urolog dysponował prostą, skuteczną i szybką metodą zaopatrywania niewielkich obrażeń śledziony, które najczęściej ograniczają się do torebki włóknistej.

Minimalne naddarcie torebki śledziony często nie wymaga żadnego postępowania. Jeżeli rozdarcie to krwawi aktywnie, zalecane są takie środki, jak kleje tkankowe czy opatrunki hemostatyczne. Głębsze rozdarcia, obejmujące również miąższ, wymagają usunięcia uszkodzonych tkanek i zbliżenia brzegów szwami. Niekiedy można się posłużyć jako materiałem uszczelniającym uszypułowanym płatem sieci [1,6,13]. Dobre wyniki przynosi koagulacja argonowa [4,14,15]. Do zaopatrywania ran śledziony stosowaliśmy TachoComb®, kleje tkankowe oraz zbliżanie brzegów rany szwami.

Istotna jest dokładna rewizja uszkodzonej śledziony, przy dobrej widoczności pola operacyjnego. Nieprawidłowe oszacowanie powikłania i brak odpowiedniego zabezpieczenia go może skutkować odroczonym krwawieniem i koniecznością ponownej laparotomii [2,3,4].

Śledziona jest narządem odgrywającym istotną rolę w funkcjonowaniu układu odpornościowego i krwiotwórczego. Do najważniejszych czynności śledziony należą: wytwarzanie limfocytów i monocytów, udział w odpowiedzi immunologicznej, fagocytoza i niszczenie zużytych erytrocytów, krwinek białych i trombocytów oraz magazynowanie krwi i krwinek. Z uwagi na ogólnoustrojowe znaczenie śledziony należy podjąć wszystkie starania, aby zachować ten narząd [16]. Przeciwwskazaniem do zachowania śledziony są współistniejące schorzenia samego narządu, stałe podawanie antykoagulantów, np. po operacjach kardiochirurgicznych, naczyniowych, labilne ciśnienie tętnicze krwi i wiek powyżej siedemdziesięciu lat [3,4].

Opierając się na doniesieniach pochodzących z piśmiennictwa o skuteczności i łatwości w użyciu opatrunku TachoComb®, rozpoczęliśmy rutynowe stosowanie go w śródoperacyjnych uszkodzeniach torebki śledziony.

TachoComb® opracowany jako opatrunek hemostatyczny używany jest szczególnie w czasie interwencji chirurgicznych dotyczących narządów miąższowych, np. płuc, wątroby, śledziony, trzustki, nadnercza czy w przypadku krwawień po masywnej resekcji tkanki limfatycznej, jak również w operacjach naczyniowych [9,11,17,18].

TachoComb® składa się z płatka końskiego kolagenu pokrytego klejem fibrynowym, składającym się z ludzkiej trombiny i fibrynogenu, które zastąpiły składniki bydlęce, aby uniknąć ryzyka przeniesienia bydlęcego gąbczastego zwyrodnienia mózgu. Jest on gotowym do użytku opatrunkiem hemostatycznym, wymagającym jedynie zwilżenia solą fizjologiczną przed nałożeniem na ranę. Ta łatwość użycia stanowi istotną zaletę w porównaniu z syntetycznymi, hydrożelowymi środkami hemostatycznymi, które wymagają wcześniejszego przygotowania przed użyciem, np. mieszania z aktywatorami czy roztworami hemostatycznymi bądź użycia światła ksenonowego w celu uzyskania fotopolimeryzacji [12,19].

Badania na zwierzętach wykazały istotnie mniejszą liczbę zrostów na powierzchniach pokrytych surowicówką po zastosowaniu TachoComb® w porównaniu z innymi opatrunkami hemostatycznymi [11,12]. W naszym materiale, w obrażeniach głębszych obejmujących miąższ śledziony nie uzyskiwano oczekiwanej hemostazy ze względu na trudności w uzyskaniu suchego pola, na które nanoszony był TachoComb®.

Na podstawie przeprowadzonych obserwacji stwierdzamy, że skuteczność opatrunku hemostatycznego TachoComb® w przypadku obrażeń torebki śledziony jest bardzo wysoka. Zaledwie w jednym, bardzo rozległym przypadku ubytku torebki włóknistej, nie udało się uzyskać zamierzonego efektu. Po użyciu opatrunku TachoComb® nigdy nie wystąpiła konieczność reoperacji z powodu krwawienia. Nie stwierdzono również w trakcie pooperacyjnych badań USG okołośledzionowo śladów krwawienia. Opierając się na naszym materiale klinicznym uważamy, iż TachoComb® może służyć jako opatrunek z wyboru do zaopatrywania obrażeń torebki śledziony, które są najczęściej spotykanym urazem tego narządu w czasie lewostronnej nefrektomii z powodu raka.

Wnioski

1. Opatrunek hemostatyczny TachoComb® okazał się wyjątkowo skuteczny w uszkodzeniach torebki włóknistej śledziony w trakcie nefrektomii lewostronnej z powodu raka i może stanowić metodę z wyboru w zaopatrywaniu takich obrażeń.
2. W obrażeniach miąższu śledziony nie uzyskano oczekiwanej skuteczności hemostatycznej preparatu TachoComb®.

1. Carmignani G, Traverso P, Corbu C: Incidental splenectomy during left radical nephrectomy: reasons and ways to avoid it. Urol Int 2001, 67, 195-198.
2. Coon WW: Iatrogenic splenic injury. Am J Surg 1990, 159, 585-588.
3. Cooper CS, Cohen MB, Donovan JF Jr: Splenectomy complicating left nephrectomy. J Urol 1996, 155, 30-36.
4. Dhananjaya S: Iatrogenic splenic injury: Prevention and treatment. Indian J Surg 2004, 66, 146-151.
5. Zieliński H, Szmigielski S, Petrovich Z: Comparison of preoperative embolisation
6. followed by radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma. Am J Clin Oncol (CCT) 2000, 23, 6-12.
7. Zieliński H: Rola embolizacji tętnicy nerkowej u chorych z rakiem nerki poddanych nefrektomii. Rozprawa habilitacyjna. Wojskowa Akademia Medyczna, Warszawa, 1998.
8. Stolarczyk J, Lorenz J, Otręba L, Dembowski J: Nefrektomia radykalna. Urol Pol 1980, 2, 161-165.
9. Giuliano AE, Lim RC Jr: Is splenic salvage safe in the traumatised patient? Arch Surg 1981, 116, 651-656.
10. Lang G, Csekeö A, Stamatis G et al: Efficacy and safety of topical application
11. of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2004, 25, 160-166.
12. Klepetko W: Surgical aspects and techniques of lung volume reduction surgery for severe emphysema. Eur Respir J 1999, 13, 919-925.
13. Porte HL, Jany T, Akkad R et al: Randomized controlled trial of a synthetic sealant for preventing alveolar air leaks after lobectomy. Ann Thorac Surg 2001, 71, 1618-1622.
14. Suzuki Y, Itoh K, Tsukigi M et al: The use of a new haemostatic agent for controlling adrenal bleeding during posterior retroperitoneoscopic partial adrenalectomy. BJU Int 2002, 90, 351.
15. Eaton MA, Valentine J, Jackson MR et al: Incidental splenic injury during abdominal vascular surgery: A case-controlled analysis. J Am Coll Surg 2000, 190, 58-64.
16. Dowling RD, Ochoa J, Yousem SA et al: Argon beam coagulation is superior
17. to conventional techniques in repair of experimental splenic injury. J Trauma 1991, 31, 717-720.
18. Weber T, Hanisch E, Baum RP, Seufert RM: Late results of heterotopic autotransplantation of splenic tissue into the greater omentum. World J Surg 1998, 22, 883-889.
19. Mejean A, Chretien Y, Vogt B et al: Coloepiploic mobilization during left radical nephrectomy for renal cell carcinoma is indicated to reduce the risk of iatrogenic splenectomy. Urology 2002, 59, 358-361.
20. Macchiarini P, Wain J, Almy S, Dartevelle P: Experimental and clinical evaluation
21. of a new synthetic, absorbable sealant to reduce air leaks in thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117, 751-758.
22. Rolle U, Schneider A, Bennek J: Atraumatic management of serosa defects in a rabbit model. Shock 2000, 13 (Suppl), 152.
23. Vaughn CC, Vaughn PL, Vaughn CC et al: Tissue response to biomaterials
24. used for staple-line reinforcement in lung resection: a comparison between expanded polytetrafluoroethylene and bovine pericardium. Eur J Cardiothorac Surg 1998, 13, 259-265.

Henryk Zieliński
Klinika Urologii CSK MON
ul. Szaserów 128
00-909 Warszawa
tel. (022) 810 31 74
urologia@wim.mil.pl