 |
|
||
|
kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL |
Antyseptyka w pęcherzu neurogennym po urazie rdzenia kręgowego – próba kliniczna (SINBA)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/4.
autorzy
- Lee BB, Haran MJ, Simpson JM, Murial O, Rutkowski SB
- Middleton JW: Spinal Cord 2007, 45, 542-550
streszczenie
Cel pracy. Celem pracy było ustalenie, czy hipuran metenaminy (HM) lub tabletki żurawinowe zapobiegają zakażeniu dróg moczowych u pacjentów z pęcherzem neurogennym, będącym następstwem urazu rdzenia kręgowego.
Projekt badania. Podwójnie ślepa, randomizowana próba kliniczna z dwuletnim okresem rekrutacji, trwającym od listopada 2000 roku, i sześciomiesięcznym okresem kontrolnej obserwacji.
Materiał i metoda. Do udziału w badaniu zaproszono 543 pacjentów z urazem rdzenia kręgowego; 305 (56%) wyraziło pisemną zgodę. Chorzy spełniający kryteria, to chorzy z pęcherzem neurogennym oraz ustabilizowanym sposobem postępowania. Testowane preparaty w postaci tabletkowej nie różniły się wyglądem i smakiem. Dzienna dawka MH: 2 x 1 g; preparatu żurawiny: 2 x 800 mg. Wynik próby oceniano na podstawie czasu pojawienia się objawowego zakażenia dróg moczowych.
Wyniki. Wielowariantowa analiza ujawniła, że pacjenci zrandomizowani zarówno do grupy zażywającej HM, jak i preparat żurawiny nie wykazywali statystycznie znamiennie dłuższego czasu wolnego od zakażenia w porównaniu z grupą przyjmującą placebo.
Wniosek. Powszechne stosowanie hipuranu metenaminy lub żurawiny nie zapobiega wystąpieniu zakażenia dróg moczowych u chorych z pęcherzem neurogennym po urazie rdzenia kręgowego.
Powszechnie wiadomo, co potwierdzają liczne doniesienia, że przynajmniej dwa razy w roku u chorych z urazem rdzenia kręgowego występują epizody objawowego zakażenia dróg moczowych. Chorzy ci najczęściej wymagają odbarczania dolnych dróg moczowych samocewnikowaniem, stałym cewnikiem lub przetoką nadłonową albo zbiornikami na mocz. Bezobjawowe zakażenie dróg moczowych nie wymaga leczenia. Powszechne stosowanie profilaktyczne antybiotyków w przypadkach bakteriurii bezobjawowej jest przyczyną lekooporności bakterii na antybiotyki. Takie środki antyseptyczne. jak metenamina (znana jako Mandelamina, Urex, Hiprex) czy preparaty oparte na żurawinie (m.in. Cran Max, Cranbery Urinal, Uretan, żurawina 5000 plus) są powszechnie używane nie tylko u pacjentów neurogennych, ale również w nawrotowych stanach zapalnych dróg moczowych o różnej etiologii.
Przedstawiona praca to największa, randomizowana, podwójnie ślepa, kontrolowana z placebo, wieloośrodkowa próba kliniczna, mająca ustalić skuteczność profilaktycznego stosowania takich środków antyseptycznych, jak wyżej wymienione preparaty. Kryteria mikrobiologiczne zakażenia dróg moczowych obejmują liczbę leukocytów w moczu, a kryteria bakteriologiczne wyznacza liczba bakterii > 10 x 5.
W oparciu o specyficzne kliniczne kryteria objawowego zakażenia, zaproponowane w 1992 roku przez National Institute of Disability and Rehabilitation Research Statement (NIDRRS), wyróżniono dwie kategorie objawów. Do kategorii I zaliczane są: wzrost temperatury ciała powyżej 38°C, pojawienie się nowych lub nasilenie już istniejących objawów dysrefleksji autonomicznej (tętno <50 uderzeń na minutę, rumień twarzy, ból głowy i wzrost ciśnienia tętniczego krwi, skurczowego lub rozkurczowego, więcej niż 25% w stosunku do wartości wyjściowych).
Do kategorii II zaliczane są: wzrost spastyczności mięśni szkieletowych, utrata dotychczasowej kontroli nad kontyngencją (lub wyciek obok cewnika), zmniejszenie objętości porcji oddawanego moczu, bóle w okolicach nadłonowej i/lub lędźwiowej, dyskomfort w okolicy nadłonowej.
Kryterium włączenia do próby klinicznej był ustabilizowany sposób drenażu dolnych dróg moczowych u pacjentów z dysfunkcją neurogenną pęcherza po urazie rdzenia kręgowego.
Pisemną zgodę na udział w badaniu uzyskano od 305 spośród 543 spełniających kryteria włączenia z dwóch ośrodków w Australii. Pacjenci z tetraplegią stanowili 55%, a z paraplegią – 47%.
Średni czas, jaki upłynął od urazu rdzenia, wynosi 12 lat. Aż 56% biorących udział w próbie to pacjenci z cewnikiem na stałe, 30% chorych stosowało CISC, u 14% mikcja uruchamiana była np. opukiwaniem (uzupełniana CISC).
Chorych podzielono na cztery grupy: otrzymujący dwa razy dzienne placebo, preparat żurawinowy 1800 mg + placebo, hipuran metenaminy (HP) 2000 mg + placebo, HP + C. Porównywano zatem każdy z leków do placebo, jak i jednocześnie oba w odniesieniu do placebo.
Autorzy, wykazując brak skuteczności poszczególnych preparatów przyjmowanych z osobna i obu jednocześnie, podważyli sens ich powszechnego używania.
Metaanaliza, dokonana przez Lee BB i wsp. w oparciu o elektroniczną bazę danych Cochrane Date Base of Systematic Reviews 2002 Electronic Documents, sugeruje, że ilość aldehydu (aktywnego metabolitu metenaminy) w moczu u pacjentów ze stałym drenażem pęcherza (cewnik na stałe, przetoka nadłonowa) jest prawdopodobnie niewystarczająca, ażeby była klinicznie skuteczna w zapobieganiu objawowemu zakażeniu dróg moczowych.
Żurawina ogranicza przyczepność bakterii do ściany pęcherza. Możliwy jest także efekt bakteriostatyczny wskutek zakwaszenia moczu oraz tworzenia się kwasu hipurowego, który jednak wydaje się być mniej znaczący.
Urolodzy w swojej praktyce klinicznej spotykają się wcale nie tak rzadko z pacjentami z dysfunkcją neurogenną pęcherza po urazach rdzenia kręgowego. Dotyczy to zwłaszcza tych pacjentów, u których dochodzi do powikłania w postaci kamicy zarówno górnych, jak i dolnych dróg moczowych. Zaleganie moczu w drogach moczowych i utrzymujące się zakażenie tych dróg moczowych są głównymi przyczynami tego powikłania. Niestety nie ma dotychczas jednego, uniwersalnego sposobu zapobiegania zakażeniom dróg moczowych, zwłaszcza w przypadkach konieczności zastosowania stałego drenażu dróg moczowych.
Biorąc pod uwagę brak skuteczności i koszt preparatów, stosowanie ich nie wydaje się uzasadnione. W Polsce metenamina nie jest uwzględniona w receptariuszu. W dostępnym Urosalu, preparacie złożonym z salicylu fenylu i metenaminy, dawka 200 mg jest niewystarczająca. Dostępne preparaty żurawinowe, to m.in. Urinal, Uretin.
Pytanie, czy w zapobieganiu objawowemu zakażeniu dróg moczowych lepiej stosować środki antyseptyczne czy antybiotyki, pozostaje w dalszym ciągu bez jednoznacznej odpowiedzi.
prof. dr hab. Andrzej Prajsner
adres autorów
ul. Ziołowa 45/47
40-635 Katowice
urolog1@infomed.slam.katowice.pl