english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Poprawa warunków życia oraz postęp medycyny powodują, że średnia długość życia zwiększa się. Rośnie również procentowy udział osób starszych w populacji, dlatego też wzrasta zainteresowanie problemem starzenia. Trudno jest wyznaczyć wyraźną granicę między wiekiem dojrzałym a starością. Medycyna definiując starość jako wiek powyżej 65. rż., tworzy sztuczny podział. Proces starzenia jest bowiem zjawiskiem bardzo indywidualnym i zależnym od sytuacji życiowej, ogólnego stanu zdrowia, schorzeń towarzyszących i samopoczucia. Znaczenie ma również psychiczne nastawienie do postępującego w procesie starzenia obniżenia sprawności intelektualnej i fizycznej, jak i sprawności seksualnej [1]. Wiele badań wykazało związek starzenia się mężczyzn z zaburzeniami erekcji (ED – erectile dysfunction), definiowanymi jako utrzymująca się niezdolność do osiągnięcia i/lub utrzymania wzwodu prącia wystarczającego do prowadzenia satysfakcjonującego współżycia płciowego [2]. Zwraca się uwagę na związek ED ze zdrowiem w aspekcie fizycznego i psychosocjalnego funkcjonowania, jak również znaczący wpływ na jakość życia mężczyzn, ich partnerek i rodzin.

Częstość występowania

Badanie MMAS (Massachusetts Male Aging Study), przeprowadzone w grupie 1290 mężczyzn w wieku 40-70 lat, wykazało występowanie ED u 52% badanych. Prawdopodobieństwo ED zwiększa się w tej grupie z 39% do 67% w okresie trzydziestu lat (od 40-70 r.ż.) [3]. Kolejne badania wykazują podobne zależności. Występowanie ED po przebadaniu 2128 mężczyzn w wieku 50-70 lat opisano u 48% [4], podczas gdy w grupie wiekowej 20-75 lat (populacja 27 839 mężczyzn) odnotowuje się ED już tylko u 16% z nich [5]. Pozostaje jeszcze zagadnienie, w jakim odsetku spośród tych mężczyzn zaburzenia erekcji wywołują uczucie dyskomfortu na tyle, aby szukać pomocy medycznej. Szacunkowo określa się, że jest to około połowa badanych. Do lekarza zgłasza się jednak tylko 10% z nich [6].

Patomechanizm ED w procesie starzenia

Przyczyny zaburzeń wzwodu dzieli się na: • organiczne, spowodowane zmianami chorobowymi układu naczyniowego, nerwowego, hormonalnego albo miejscowym uszkodzeniem ciał jamistych (częstsze u starszych mężczyzn), • psychogenne, wywołane przez ośrodkowe zablokowanie mechanizmu erekcji, któremu nie towarzyszą żadne zmiany somatyczne (częstsze u młodych mężczyzn). Wykazano, że na jakość wzwodu mogą wpływać zmiany zachodzące w przebiegu starzenia w układzie naczyniowym, nerwowym, hormonalnym i tkankach ciał jamistych. Tło naczyniowe ED rozpatrujemy w znaczeniu upośledzenia wypełniania, jak i zatrzymania krwi w ciałach jamistych. Należy tu uwzględnić obecność czynników ryzyka, tj. nadciśnienie, dyslipidemia, cukrzyca, zespół metaboliczny, a także palenie tytoniu, prowadzące do zmian miażdżycowych. Wszystkie te czynniki powodują upośledzenie relaksacji mięśniówki gładkiej naczyń i ciał jamistych na drodze hamowania syntezy tlenku azotu (NO) oraz przewodnictwa nerwowego. To z kolei powoduje zmniejszenie masy mięśniówki gładkiej, upośledza rozprężanie tkanki erekcyjnej i uniemożliwia działanie mechanizmu uciskowego na naczynia żylne, a w następstwie zwiększenie odpływu krwi z ciał jamistych prącia. W dalszym przebiegu tego procesu dochodzi do włóknienia ciał jamistych na skutek niedotlenienia. W mechanizmie niedotlenienia ciał jamistych czynnikiem sprawczym ED mogą być również choroby układu oddechowego czy zespół bezdechu nocnego. Istnieje hipoteza, że nocne wzwody prącia (SRE – sleep realted erections), występujące u mężczyzn już w życiu płodowym i utrzymujące się do późnej starości, są mechanizmem natleniającym tkanki ciał jamistych i utrzymują je w dobrej kondycji. Jednak liczba i jakość SRE zmniejszają się wraz z wiekiem. Niektóre dane literaturowe upatrują jako przyczynę ich osłabnięcia spadek stężenia testosteronu, co może być jednym z czynników etiologicznych ED. Nasilenie nocnego obrzmienia i sztywności prącia u pacjentów z ED, którym podawano 100 mg sildenafilu na noc jest argumentem potwierdzającym tę hipotezę. Sugeruje się, że sildenafil stosowany przed snem może być jedną z metod profilaktyki ED u starzejących się mężczyzn. Kolejnym układem wpływającym na mechanizm erekcji jest układ nerwowy. W patogenezie zaburzenia uwzględnia się zarówno negatywny wpływ chorób ośrodkowego układu nerwowego, w tym Alzheimera, Parkinsona oraz udar, których prawdopodobieństwo zwiększa się wraz z wiekiem, jak i schorzeń towarzyszących, np. cukrzycy, na funkcje nerwów obwodowych. Z wiekiem zmniejsza się odporność organizmu i wydolność wielu układów, a zatem rośnie prawdopodobieństwo schorzeń towarzyszących i związanego z tym przyjmowania leków. Negatywny wpływ na funkcje seksualne udowodniono w przypadku stosowania:
• leków przeciwnadciśnieniowych (diuretyków tiazydowych,
beta-blokerów, blokerów kanału wapniowego),
• leków przeciwdepresyjnych/neuroleptyków – TLPD, SSRI – (selective serotonin reuptake inhibitors, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny), pochodne butyrofenonu,
• leków antyarytmicznych (digoksyna, amiodaron),
• leków wpływających na gospodarkę hormonalną (antyandrogeny, agoniści gonadoliberyn, ketokonazol, spironolakton, cymetydyna, estrogeny).
Obecnie podkreśla się wpływ środowiska hormonalnego na całość procesu starzenia się, a więc także na funkcje seksualne mężczyzn, w tym na zaburzenia erekcji [7,8]. Z wiekiem następuje stopniowe upośledzenie funkcji wielu układów hormonalnych, objawiające się obniżeniem stężenia hormonów oraz ich biologicznej aktywności. Stwierdza się spadek testosteronu i jego pochodnych we krwi, co wyraźnie manifestuje się w wielu przejawach męskiego życia. Stan ten określa się jako andropauza, zespół niskiego testosteronu (LTS – low testosterone syndrome), deficyt androgenów u starzejącego się mężczyzny (ADAM – Androgen Deficiency in the Aging Male), jak również późny hipogonadyzm (LOH – late-onset hipogonadism).
Objawami obniżającego się z wiekiem poziomu testosteronu mogą być [8,9,10]:
• utrata pożądania seksualnego (libido),
• obniżona aktywność seksualna oraz jakość i częstość erekcji,
• pogorszenie samopoczucia, zmęczenie, pogorszenie nastroju, drażliwość,
• zmniejszenie masy mięśniowej, siły i energii,
• zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej,
• zaburzenia snu,
• zwiększenie potliwości, suchość skóry, anemia,
• obniżenie gęstości kości prowadzące do osteoporozy.

Kolejne publikacje podają, iż obniżenie poziomu testosteronu całkowitego (TT – Total Testosterone) sprzyja rozwojowi insulinooporności i zespołu metabolicznego, które jak już wspomniano, są czynnikami ryzyka ED. Na modelu zwierzęcym wykazano, że obniżenie poziomu androgenów powoduje atrofię tkanek prącia z towarzyszącymi zmianami nerwu grzbietowego prącia. W dalszym etapie następuje odkładanie się komórek tłuszczowych (adipocytów) podosłonkowo w ciałach jamistych. Odnotowano również zmniejszenie ekspresji białek i enzymatycznej aktywacji syntazy NO oraz fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5). Zmiany okazały się odwracalne przy suplementacji androgenów [11].

Inne prace podkreślają korelację LTS i zaburzeń funkcji poznawczych, w tym orientacji wzrokowo-przestrzennej, deficytu pamięci, epizodów depresyjnych, jak również wpływ LOH na jakość życia, także na funkcje seksualne [8,12,13]. Długoterminowe badania wykazały, że poziom TT zmniejsza się między 25. a 75. r.ż. o około 30%, natomiast stężenie FT (Free Testosterone – wolnego testosteronu) obniża się w tym czasie o połowę [14]. Aktywny, zdrowy tryb życia (dbałość o stan zdrowia, unikanie nadmiernych ilości alkoholu oraz otyłości) może spowalniać ten proces, natomiast wzrost BMI (body mass index – indeks masy ciała) o 4-5 kg/m2 [2] lub utrata małżonki, powoduje spadek poziomu TT odpowiadającemu około dziesięciu latom życia [15]. Badania wykazują, iż z wiekiem równolegle do spadku TT i FT obniża się również poziom testosteronu dostępnego biologicznie, DHEA (dihydroepiandrosteronu), kor-tyzolu, estradiolu i estronu, wzrasta natomiast stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG – Sex Hormone Binding Globuline), dihydrotestosteronu (DHT), LH, FSH i prolaktyny. Największą zależność od wieku wykazał poziom FT. Najbardziej widoczne było również współwystępowanie obniżonego FT z zaburzeniami funkcji wzwodu i orgazmu. Zauważono również korelację poziomu SHBG z funkcją orgazmu [16].

Wypływa stąd wniosek, iż najbardziej przydatny w diagnostyce ED w przebiegu LOH jest poziom FT oraz występowanie wyżej wymienionych objawów towarzyszących.

Diagnostyka ED u starzejących się mężczyzn

Pierwszym krokiem diagnostycznym (ryc. 1) jest prawidłowo zebrany wywiad. Można wykorzystać IIEF-5, Międzynarodową Skalę Oceny Funkcji Płciowych (IIEF-5, International Index of Erectile Function). Należy uwzględnić wspomniane już czynniki ryzyka, tj. choroby naczyniowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hiperlipidemię, chorobę niedokrwienną serca; styl życia: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, aktywność fizyczną, zażywane leki, depresję, przebyte urazy oraz operacje miednicy, jak też inne niż ED zaburzenia seksualne. Istotne jest zwrócenie uwagi na stosunek pacjenta do procesu starzenia. Mężczyźni odnoszący się pozytywnie, akceptujący zachodzące w ich organizmie zmiany, dłużej zachowują funkcje seksualne. Zaburzenia psychogenne, choć szacunkowo częściej występujące u młodych mężczyzn, należy wykluczyć również u starszych, pytając o relacje w związku, ewentualne schorzenia i problemy partnerki, których pacjent może podświadomie doszukiwać się w sobie.

Zgodnie z algorytmem, kolejnym krokiem jest badanie przedmiotowe poszczególnych układów i narządów, ze szczególnym uwzględnieniem układu płciowego. Powinno się oszacować BMI (Body Mass Index) pacjenta, zmierzyć ciśnienie i ocenić obecność tętna na tętnicach obwodowych. Badanie neurologiczne: orientacyjne czucia obwodowego oraz odruchów opuszkowo-jamistego, kolanowego i ze ścięgna Achillesa. Ponadto:

• objawy nadczynności lub niedoczynności tarczycy (niemiarowe tętno, zmiany skórne, wytrzeszcz gałek ocznych, utrata owłosienia),
• objawy chorób wątroby (plamy wątrobowe, żółtaczka),
• objawy niedokrwistości (bladość powłok),
• objawy przewlekłej niewydolności nerek.

Układ płciowy – niezbędne jest badanie per rectum (DRE – Digital Rectal Examination), poszukiwanie ewentualnych oznak hipogonadyzmu, schorzeń lub deformacji prącia. Następnie należy wykonać badania laboratoryjne: profil lipidowy i poziom glukozy, prolaktynę, PSA (specyficzny antygen sterczowy) i testosteron. Jeżeli poziom testosteronu (oznaczony między godz. 8.00 a 11.00 rano) jest poniżej lub na dolnej granicy normy, zaleca się oznaczenie LH i FSH [8].

Wykonanie powyższych umożliwia modyfikację czynników ryzyka, leczenie w przypadkach schorzeń towarzyszących, będących czynnikiem patogenetycznym ED, lub – w razie potrzeby – skierowanie do lekarza odpowiedniej specjalności w celu wykonania specjalistycznych badań i podjęcia leczenia. Do tych ostatnich zalicza się: badanie z użyciem erekcjometru opaskowego (RigiScanu – aparatu do pełnego monitorowania nocnych wzwodów prącia), test papawerynowy, USG z wykorzystaniem metody dopplerowskiego badania przepływu, kawernozometria, kawernozografia oraz selektywna arteriografia tętnicy sromowej wewnętrznej z zastosowaniem cyfrowej subtrakcji, jak również pogłębioną diagnostykę hormonalną, neurologiczną czy psychodiagnostykę.

Leczenie ED u starzejących się mężczyzn

Pierwszym etapem w procesie leczenia, zgodnie ze schematem postępowania diagnostycznego (ryc. 2) na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu, jest modyfikacja ewentualnych (wyżej wymienionych) czynników ryzyka oraz zmiana trybu życia. Pod tym pojęciem rozumiemy zarówno zaprzestanie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej, jak również regularne kontrole oraz możliwie najlepsze wyrównanie parametrów w schorzeniach towarzyszących, tj. cukrzycy czy nadciśnieniu. Rozmowa z pacjentem, wyjaśniająca jego wątpliwości, mająca charakter edukacji seksualnej, już może przynieść pozytywny skutek.

Jeśli podczas wywiadu zidentyfikowano czynniki przyczynowe poddające się leczeniu, należy rozpocząć terapię. W przypadku starszych mężczyzn zaliczamy do tej grupy psychogenne ED, zmiany w obrębie miednicy powstałe w wyniku urazu bądź zabiegu oraz zaburzenia hormonalne. Leczenie w przypadku tych ostatnich, czyli androgenowa terapia zastępcza (ART – Androgen Replacement Therapy), budzi wiele kontrowersji. Wykazano, iż terapia substytucyjna LOH z zastosowaniem jednej z wielu dostępnych obecnie postaci testosteronu prowadzi do: poprawy siły mięśniowej, spowalnia postępujący z wiekiem spadek masy mięśniowej i przyrost tkanki tłuszczowej, normalizuje profil lipidowy, wpływa pozytywnie na gęstość struktury kostnej, nastrój, deficyty poznawcze i pamięciowe, jak również funkcje seksualne [8]. Zauważono korzystne działanie na funkcję pożądania seksualnego oraz ED. Badania wykazują synergizm działania T z inhibitorami PDE-5. Łączne ich podawanie powodowało poprawę funkcji wzwodu u pacjentów z ED, u których zawiodła wcześniejsza terapia samymi inhibitorami PDE-5 (w tym również u pacjentów z cukrzycą). Kontrowersyjność terapii polega na tym, iż brak jest wystarczających, długoterminowych badań potwierdzających bądź wykluczających jej związek z ryzykiem wystąpienia raka stercza (CaP) [8,9]. Nie jest jasne, czy wdrożenie suplementacji T zwiększy ryzyko rozwoju klinicznych objawów istniejącego już przed rozpoczęciem terapii subklinicznego CaP bądź stymulować będzie jego rozwój de novo. Istnieją doniesienia, że niski poziom T przed włączeniem terapii jest czynnikiem predykcyjnym zwiększonej złośliwości raka stercza, wykrycia choroby poza sterczem i mniejszej skuteczności leczenia [17]. Wśród przeprowadzonych badań dotyczących ryzyka CaP w przebiegu ART, sześć z dwudziestu dwóch wykazało wzrost PSA podczas terapii T (wzrost nie przekraczał 0,52 ng/ml/rok) vs szesnastu, które nie ujawniły takiej korelacji. Żadne z siedmiu badań próbujących uchwycić powiązanie wzrostu objętości stercza od ART nie wykazało takiej zależności. Brak jest jednak doniesień, w których czas obserwacji pacjentów przekracza trzy lata. Wobec powyższych danych ART rekomendowana jest u pacjentów z klinicznie manifestującym się hipogonadyzmem oraz obniżonym poziomem T, przy czym pacjenci muszą być poddani bacznej obserwacji. Ścisłe monitorowanie pacjenta przyjmującego ART wynika z możliwych działań niepożądanych [8,9]:
• rozwój negatywnych zachowań behawioralnych (zalecana modyfikacja dawki lub odstąpienie od terapii),
• policytemia (zalecana modyfikacja dawki).
Należy otoczyć szczególną opieką pacjentów z bezdechami sennymi [8,9].

Podsumowując, nie zaleca się profilaktycznego stosowania ART [18] i jest ona przeciwwskazana w przypadku raka stercza zależnego od androgenów, w przypadku raka sutka u mężczyzn oraz guzów wątroby.

Kolejnym etapem leczenia są środki wazoaktywne, inhibitory PDE-5, podawane doustnie oraz urządzenia próżniowe. Pojawienie się na rynku inhibitorów PDE-5 – sildenafilu (Viagra), tadalafilu (Cialis) i wardenafilu (Levitra) zrewolucjonizowało leczenie ED starzejących się mężczyzn. Przy wysokiej skuteczności i profilu bezpieczeństwa są bardzo wygodną formą terapii. Znaczną poprawę funkcji erekcyjnej po zastosowaniu sildenafilu podaje 89% pacjentów [19]. Należy pamiętać, iż przeciwwskazane jest łączenie ich z nitratami i lekami będącymi donorami tlenku azotu, często stosowanymi w schorzeniach kardiologicznych, towarzyszących starszym mężczyznom.

Przy nieskuteczności powyższych metod można zaproponować pacjentom leki wazoaktywne w postaci wstrzyknięć do ciał jamistych lub żelu podawanego docewkowo. Leki podawane w postaci iniekcji, prostaglandyna E1, papaweryna czy fentolamina, wykazują większą skuteczność niż docewkowa droga podaży, czy leki doustne, natomiast wiążą się z mniejszym komfortem ich przyjmowania. W przypadku niepowodzenia stosowania iniekcji jednego preparatu sugerowane jest ich łączenie.

Ostateczną formą terapii, gdy zawiodą inne metody leczenia, jest implantacja protez prąciowych. Nie należy ona do często stosowanych metod leczenia.

Do przyszłości należy terapia genowa. Eksperymentalne badania na szczurach wykazały funkcjonalność wprowadzonych do ich genomu genów kodujących cząstki wazoaktywne w leczeniu ED. Terapia genowa in vivo, dostarczająca gen syntazy NO do ciał jamistych prącia, wydaje się zapobiegać stopniowej utracie komórek mięśni gładkich i zastępowaniu ich włóknami kolagenowymi (włóknieniu), które, jak zauważono u szczura, postępuje z wiekiem. Nie podjęto jednak badań klinicznych.

Wobec wydłużania się średniej długości życia i wzrostu procentowego udziału osób starszych w populacjach europejskich, wyzwaniem dla medycyny jest zapewnienie jak najlepszej jakości życia i jak najdłuższego zachowania sprawności, w tym również seksualnej. Dlatego też nie powinno się zapominać, iż niezbędną składową kompleksowo zebranego wywiadu są pytania o funkcje seksualne. Na podstawie tych informacji i prostego badania fizykalnego często można już wnioskować o podłożu zaburzeń ED.

Jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia dysfunkcji wzwodu prącia starzejących się mężczyzn są doustne środki wazoaktywne, jednak coraz większą uwagę zwraca się na zjawisko andropauzy i znaczenie ART. Pacjent z ED, zwracając się do lekarza oczekuje nie tylko prawidłowej diagnozy i leczenia, ale również atmosfery zrozumienia, zaufania oraz doboru sposobu terapii do jego indywidualnych potrzeb i możliwości w celu przywrócenia komfortu życia seksualnego.

1. Gomuła A: Świat się starzeje, Gomuła A, Kiedy mężczyzna się starzeje, Łomża, Instytut Andropauzy Fundacji MEDAN, 2007, str. 13-36.
2. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993 7, 270 (1), 83-90.
3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al: Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994 151 (1), 54-61.
4. Koskimaki J, Hakama M, Tammela TL: Prevalence of erectile dysfunction in Finland. Int J Impotence Res 2000,12, Suppl 5, 25-47.
5. Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, et al: Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. The multinational Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res Opin. 2004,20 (5), 607-617.
6. McKinlay JB: The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2000, 12 Suppl 4, 6-11.
7. Ghanem H, Porst H: Etiology and Risk Factors of Erectile Dysfunction, in: Porst H, Buvat J and the Standards Committee of the ISSM. Standard Practice in Sexual Medicine. Blackwell Publishing, Germany 2005, pp. 49-58.
8. Gomuła A: Deficyt androgenów a starzenie się mężczyzn. Urol Pol 2002, 4, 13-22.
9. Łęcki A: Aspekty stosowania testosteronu u mężczyzny w podeszłym wieku. Urol Pol 2002, 4, 9-12.
10. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM et al: International Society of Andrology (ISA), International Society for the Study of the Aging Male(ISSAM), European Association of Urology (EAU). Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Eur Urol 2005, 48 (1), 1-4.
11. Traish A, Kim N: The physiological role of androgens in penile erection: regulation of orpus cavernosum structure and function. J Sex Med. 2005, 2 (6), 759-770.
12. Maggi M, Schulman C, Quinton R et al: The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 2007, 4 (4Pt 1), 1056-1069.
13. Guay A, Jacobson J: The relationship between testosterone levels, the metabolic syndrome (by two criteria), and insulin resistance in a population of men with organic erectile dysfunction. J Sex Med 2007, 4 (4 Pt 1), 1046-1055.
14. Morley JE, Kaiser F, Raum WJ et al: Potentially predictive and manipulable blood serum correlates of aging in the healthy human male: progressive decreases in bioavailable testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, and the ratio of insulin-like growth factor 1 to growth hormone. Proc Natl Acad Sci USA 1997, 8, 94 (14), 7537-7542.
15. Travison TG, Araujo AB, Kupelian V et al: The relative contributions of aging, health, and lifestyle factors to serum testosterone decline in men. J Clin Endocrinol Metab 2007 92 (2), 549-555.
16. Ahn HS, Park CM, Lee SW: The clinical relevance of sex hormone levels and sexual activity in the ageing male. BJU Int 2002, 89 (6), 526-530.
17. Barqawi A, Crawford ED: Testosterone replacement therapy and the risk of prostate cancer. Is there a link? Int J Impot Res 2006, 18 (4), 323-328.
18. Morales A, Morley J, Heaton J: Androgen Deficiency in the Aging Male, Wien AJ (red), Campbell-Walsh Urology, Philadelphia, Elsevier Science Publisher, V. 2007 pp. 850-862.
19. Carrier S, Brock G, Casey R et al: Treatment satisfaction with sildenafil in a canadian real-life setting. A 6-month prospective observational study of primary care practices. J Sex Med 2007, 4 (5), 1414-1421.
20. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D: Erectile Dysfunction. European Association of Urology Guidelines 2006 Edition, 6-10.

Barbara Darewicz
Klinika Urologii AM
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok
tel. (085) 742 40 31
urolamb@cksr.ac.bialystok.pl