english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rak pęcherza moczowego (BCa – bladder cancer) jest pod względem częstości występowania czwartym z kolei nowotworem złośliwym u mężczyzn (standaryzowany współczynnik zapadalności = 15,3/100 tys.) i dziewiątym u kobiet (standaryzowany współczynnik zapadalności = 2,6/100 tys.), stanowiąc u nich odpowiednio 6,5% i 1,7% wszystkich nowotworów złośliwych [1]. BCa występuje w postaci powierzchownej lub naciekającej, przy czym pierwsza z wymienionych dominuje, bowiem – według danych pochodzących z Europy Zachodniej i USA – stwierdza się ją w chwili pierwszego rozpoznania nowotworu u około 85% chorych [2,3].

Podstawowe znaczenie dla ustalenia sposobu leczenia BCa ma określenie, czy rak jest powierzchowny (SBC – superficial bladder cancer), czy naciekający (IBC – infiltrative bladder cancer). Najogólniej, chorzy na SBC kwalifikują się do leczenia zachowawczego, polegającego na przezcewkowym wycięciu guza (TURBT – transurethral resection of the bladder tumor), zaś chorzy na IBC – do leczenia radykalnego, polegającego na radykalnym wycięciu pęcherza (RC – radical cystectomy) lub na radykalnym napromienianiu, najczęściej w postaci radioterapii z pól zewnętrznych (EBRT – external beam radiotherapy) bądź (rzadziej) w postaci napromieniania śródtkankowego (brachyterapia), przy czym przed radioterapią dąży się do zmniejszenia masy guza metodą TURBT w możliwie największym stopniu [4,5,6]. Szczególną grupę stanowią chorzy na SBC tak zwanego dużego ryzyka, tj. na raka egzofitycznego (T1) lub śródnabłonkowego (CIS – carcinoma in situ), zwłaszcza nawracającego, o dużym stopniu złośliwości (G3) [3,5].

Zasadniczą metodą oceny stopnia zaawansowania BCa i odróżnienia SBC od IBC jest odpowiednio wykonana TURBT. Zgodnie z zaleceniami najpoważniejszych instytucji urologicznych, TURBT wykonywaną w tym celu należy przeprowadzić tak, aby materiał tkankowy przekazywany do badania histopatologicznego (h-p) zawierał osobno główną masę guza, obrzeże obszaru wyciętego oraz wycinki z dna elektroresekcji [5,6]. Pobieranie dodatkowych wycinków z makroskopowo niezmienionej ściany pęcherza moczowego nie jest zalecane, jednak należy pobrać wycinki z obszarów wykazujących zmiany sugerujące możliwość istnienia CIS [3,5,6]. U chorych, u których wynik badania h-p skrawków pochodzących z pierwszej TURBT nie jest jednoznaczny lub wykazuje raka powierzchownego o dużej lub umiarkowanej złośliwości (G2 lub G3), sugeruje się wykonanie ponownej elektroresekcji (re-TUR) i pobrania materiału z miejsc, w których znajdował się guz lub guzy wcześniej wycięte. Dzięki temu u około 20% chorych, u których pierwotnie rozpoznano SBC, dochodzi wtórnie do rozpoznania IBC [3] i tym samym do zmiany strategii leczenia.

Rozpoznanie IBC na ogół nie jest trudne. O naciekającym charakterze guza (pT ≥2) świadczy jednoznacznie zajęcie mięśnia wypieracza pęcherza przez nowotwór, rozpoznane na podstawie badania h-p wycinków pochodzących z TURBT. Jednak u chorych, u których rozległy BCa głęboko nacieka mięsień wypieracz, a zwłaszcza tkanki okołopęcherzowe, można podejrzewać istnienie tego stanu na podstawie szeregu przesłanek klinicznych, których zidentyfikowanie jest możliwe jeszcze przed TURBT. Są nimi wyniki badań obrazowych, wynik cystoskopii oraz wynik badania dwuręcznego, wykonanego bezpośrednio przed TURBT w warunkach zwiotczenia chorego [3,7].

Szczególnym objawem głębokiego naciekania ściany pęcherza przez guz jest poszerzenie górnych dróg moczowych po stronie guza, będące na ogół następstwem objęcia śródściennego odcinka moczowodu przez nowotwór. Zjawisko to można wykryć na podstawie ultrasonografii przezpowłokowej (TAUS – transabdominal ultrasound), urografii (IVU – intravenous urography), a także na podstawie tomografii komputerowej (CT – computed tomography) miednicy lub metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego protonów (MRI – magnetic resonance imaging) [7,8]. W takiej sytuacji TURBT wykonuje się w celu potwierdzenia złośliwego charakteru guza, przy czym badanie h-p materiału uzyskanego w wyniku tego zabiegu może ujawnić wyłącznie utkanie nowotworowe bez wykazania wśród niego istnienia tkanki mięśnia wypieracza. Trzeba jednak podkreślić, że wartość diagnostyczną w odniesieniu do oceny klinicznego stopnia zaawansowania miejscowego guza pęcherza mają jedynie CT oraz MRI wykonane przed TURBT lub po upływie kilku tygodni od tego zabiegu. Wyniki badań wykonanych w okresie 3-5 tygodni od TURBT należy oceniać krytycznie, bowiem mogą przynieść wynik fałszywie dodatni, tzn. mogą ujawnić obrazy sugerujące głębokie naciekanie ściany pęcherza przez guz, będące w istocie przejawem obrzęku tkanek utrzymującego się po zabiegu [7]. Jakkolwiek u niektórych chorych istnienie IBC można podejrzewać z dużym prawdopodobieństwem na podstawie wyników badań obrazowych, w tym głównie na podstawie CT miednicy, jeśli wykonano ją przed TURBT.

Można zatem zadać pytanie: czy u chorych, będących potencjalnymi kandydatami do cystektomii radykalnej, u których TAUS lub/i IVU, a zwłaszcza CT miednicy, silnie sugerują istnienie rozległego guza głęboko naciekającego ścianę pęcherza, można zastosować inną niż TURBT metodę sprawdzenia, czy guz pęcherza jest rakiem stanowiącym wskazanie do radykalnego leczenia chirurgicznego? Wcześniej przeprowadziliśmy badania wstępne nad możliwością zastosowania do tego celu przezcewkowej biopsji rdzeniowej guza pęcherza wykonanej pod kontrolą cystoskopii (TUcoreBxBT – transurethral core biopsy of the bladder tumor). Niniejsze opracowanie jest raportem z badań nad diagnostyczną przydatnością tej metody u wybranych chorych na BCa.

Cel pracy

Autorzy podjęli badania mające na celu sprawdzenie, czy diagnostyczną TURBT u chorych, u których pierwotnie stwierdza się BCa, mającego najpewniej charakter guza głęboko naciekającego ścianę pęcherza, można zastąpić biopsją rdzeniową wykonaną igłą tru-cut pod kontrolą cystoskopii.

Materiał i metoda

Badania przeprowadzono u dziewięćdziesięciu sześciu chorych – osiemdziesięciu siedmiu mężczyzn i dziewięciu kobiet – w wieku od 43 do 79 lat (śr. 65), u których na podstawie TAUS i CT miednicy stwierdzono rozległy guz wykazujący cechy głębokiego naciekania ściany pęcherza. U siedemdziesięciu dwóch z nich, wymienione badania wykonano z powodu krwiomoczu, u czternastu z powodu krwiomoczu i dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (częstomocz, bolesność towarzysząca mikcji, bóle w podbrzuszu), u jednego chorego tylko z powodu takich dolegliwości i u dziewięciu z powodu bólów w okolicy lędźwiowej. U dwudziestu dziewięciu chorych TAUS lub/i IVU oraz CT wykazały istnienie jednostronnego lub obustronnego poszerzenia górnych dróg moczowych, związanego z obrazem świadczącym o istnieniu rozległego guza, najpewniej głęboko naciekającego ścianę pęcherza. Wszyscy chorzy byli potencjalnymi kandydatami do CR, jeśli potwierdzono by u nich istnienie IBC. Każdy z nich wyraził wstępnie zgodę na poddanie się tej operacji w razie potwierdzenia pierwotnego podejrzenia IBC. Badania podjęto po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej (Komisja Etyki przy Centralnym Szpitalu Kolejowym SPZOZ w Warszawie Międzylesiu, ul. Bursztynowa 2; nr 8/2002 z dnia 16.X.2002 r.).

U wszystkich chorych bezpośrednio przed TURBT wykonano przezcewkową, wielomiejscową biopsję rdzeniową guza igłą tru-cut. TUcoreBxTU i TURBT przeprowadzano w warunkach znieczulenia zewnątrzoponowego. Biopsję rdzeniową wykonywano pod kontrolą cystoskopii, po szczegółowej inspekcji wnętrza cewki i pęcherza moczowego. Do biopsji użyto igły tru-cut 16G długości 40 cm (produkcji własnej) lub 18G długości 48 cm (Quick-Core® Biopsy-Needle) osadzonej w automacie biopsyjnym (Bard® Magnum® Instrument MG1522). Wypełnienie pęcherza w czasie wykonywania TUcoreBxTU było niewielkie. Igłę układano skośnie w stosunku do ściany pęcherza i wkłuwano ją w obręb masy guza na niewielką głębokość, a następnie uruchamiano pistolet biopsyjny (ryc. 1). Zawsze pobierano trzy rdzenie tkankowe dobrej jakości z guza. Następnie wykonywano klasyczną TURBT diagnostyczną, uzyskując osobno wycinki z egzofitycznej masy guza, z dna oraz z obrzeża wyciętego obszaru tkanki. U dwudziestu jeden chorych w czasie TURBT pobrano również materiał tkankowy z błony śluzowej pęcherza, wykazującej wygląd nieprawidłowy, który mógł sugerować współistnienie raka śródnabłonkowego.

Rdzenie tkankowe oraz materiał pochodzący z TURBT konserwowano i przygotowywano do badania h-p w sposób standardowy – preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną. Chorych, u których badanie h-p wycinków pochodzących z TURBT potwierdziło istnienie naciekającego raka pęcherza, poddawano CR. Operację tę wykonano u wszystkich chorych. Preparat operacyjny przygotowywano do oceny patomorfologicznej w sposób ogólnie przyjęty.

Ocenę przydatności klinicznej biopsji rdzeniowej guza pęcherza sformułowano na podstawie porównania wyników badania h-p rdzeni tkankowych z wynikami badania h-p skrawków uzyskanych metodą TURBT oraz z wynikami badania h-p preparatu operacyjnego. W ocenie uwzględniono typ utkania nowotworowego, cechy głębokiego naciekania ściany przez guz oraz stopień złośliwości guza.

Wyniki

Badanie dwuręczne wykonane przed cystoskopią wykazało wyczuwalny opór, związany z pęcherzem u dwudziestu trzech chorych. U żadnego chorego nie stwierdzono na podstawie tego badania cech sugerujących naciekanie ściany miednicy. Cystoskopia potwierdziła istnienie rozległego guza pęcherza u wszystkich chorych. U pięćdziesięciu ośmiu stwierdzono guz pojedynczy, u trzydziestu ośmiu – guzy mnogie. U czterdziestu chorych guz obejmował jedno, a u jedenastu obydwa ujścia moczowodowe, powodując jednostronnie lub obustronne poszerzenie górnych dróg moczowych, stwierdzone wcześniej na podstawie TAUS lub/i IVU oraz CT.

Biopsja rdzeniowa dostarczyła materiału tkankowego, pozwalającego na wiarygodną ocenę h-p u wszystkich chorych. Długość poszczególnych rdzeni tkankowych wynosiła od 8 do 17 mm (śr. 15 mm). Utkanie raka naciekającego mięsień wypieracz tylko w jednym z trzech rdzeni tkankowych stwierdzono u jednego chorego (1,04%), a w dwóch rdzeniach u trzech chorych (4,16%). U pozostałych chorych (94,8%) raka naciekającego wykryto we wszystkich trzech rdzeniach (tab. I). Rdzenie tkankowe, w których nie stwierdzono naciekania błony mięśniowej przez nowotwór (6 rdzeni), zawierały wyłącznie utkanie raka. Niezależnie od tych różnic, potwierdzenie podejrzenia raka pęcherza uzyskano na podstawie TUcoreBxBT u wszystkich badanych.

Badanie h-p rdzeni tkankowych u osiemnastu chorych wykazało utkanie nowotworu oraz naciekające tkankę mięśniową z widoczną okołopecherzową tkanką tłuszczową bez nacieku raka (ryc. 2 a,b), a u czterdziestu ośmiu utkanie nowotworu z sąsiadującą z nim tkanką okołopęcherzową (ryc. 3 a,b) – patolog jednoznacznie stwierdził, że w preparatach widać wyraźne naciekanie błony mięśniowej lub/i tkanki okołopęcherzowej. U pozostałych trzydziestu chorych rdzenie tkankowe objęły raka i błonę mięśniową z naciekiem nowotworu bez tkanek okołopęcherzowych (ryc. 4 a-c).

U dziewięćdziesięciu dwóch chorych na podstawie TUcoreBxTU stwierdzono raka przejściowonabłonkowego (TCC – transitional cell carcinoma) – w tej liczbie u dwunastu z przekształceniem płaskonabłonkowym, u trzech raka płaskonabłonkowego (SCC – squamous cell carcinoma) i u jednego – raka gruczołowego (AC – adenocarcinoma) (tab. II). Złośliwość TCC oceniono na podstawie badania rdzeni tkankowych jako G2 u trzydziestu jeden chorych oraz jako G3 u czterdziestu dziewięciu chorych. Złośliwość TCC z komponentem SCC przedstawiała się odpowiednio G2 u dwóch, a G3 u dziesięciu chorych. Złośliwość SCC i AC wynosiła G2 odpowiednio u trzech i u jednego chorego (tab. III).

Na podstawie badania h-p wycinków pochodzących z TURBT stwierdzono TCC u dziewięćdziesięciu dwóch chorych, przy czym u dwunastu z nich z przekształceniem płaskonabłonkowym. U trzech chorych wykryto wyłącznie raka płaskonabłonkowego i u jednego wyłącznie raka gruczołowego (tab. II). Anaplazję średniego stopnia (G2) lub dużego stopnia (G3) rozpoznano odpowiednio u trzydziestu jeden i czterdziestu dziewięciu chorych na TCC oraz u dwóch i dziesięciu chorych na TCC z przekształceniem płaskonabłonkowym. U trzech chorych dotkniętych wyłącznie rakiem płaskonabłonkowym stwierdzono anaplazję średniego stopnia (G2). U jednego chorego dotkniętego rakiem gruczołowym wykazano anaplazję średniego stopnia (G2) (tab. III). Badanie wycinków pochodzących z TURBT wykazało naciekanie mięśnia wypieracza przez guz u wszystkich chorych oraz naciekanie tkanki okołopęcherzowej u dwóch chorych.

Badanie preparatów operacyjnych wykazało wyłącznie TCC u siedemdziesięciu pięciu chorych i TCC z przekształceniem płaskonabłonkowym u siedemnastu chorych. U trzech chorych wykryto wyłącznie raka płaskonabłonkowego i u jednego wyłącznie raka gruczołowego (tab. II). Złośliwość TCC oceniono jako G2 lub G3 odpowiednio u dwudziestu siedmiu i u czterdziestu ośmiu chorych. Anaplazję średniego stopnia (G2) raka płaskonabłonkowego i raka gruczołowego stwierdzono odpowiednio u trzech i u jednego chorego (tab. III).

Stopień zaawansowania patologicznego (pT), oceniony na podstawie badania h-p usuniętego pęcherza, przedstawia tabela IV. Raka o zaawansowaniu pT2 lub pT3-4 w przypadku TCC (w tym także z przekształceniem płaskonabłonkowym) rozpoznano odpowiednio u ośmiu i u sześćdziesięciu czterech chorych. Zaawansowanie raka płaskonabłonkowego oceniono na pT3b u dwóch chorych, a pT4a – u jednego chorego. W przypadku raka gruczołowego stopień zaawansowania patologicznego wynosił pT3a. Przerzuty raka w węzłach chłonnych miednicy rozpoznano histopatologicznie u siedemdziesięciu siedmiu chorych. U pozostałych węzły chłonne nie zawierały komórek nowotworowych.

Zgodność oceny charakteru utkania BCa, dokonanej na podstawie badania rdzeni tkankowych oraz na podstawie badania wycinków pochodzących z TURBT, uzyskano u wszystkich chorych (100%). Porównanie ocen typu histologicznego raka dokonanych na podstawie badania rdzeni tkankowych oraz preparatów po CR wykazało zgodność u pięćdziesięciu sześciu chorych (96,6%) (tab. II). Zgodność oceny stopnia złośliwości (G) materiału pochodzącego z TucoreBxTU i TURBT stwierdzono u wszystkich chorych (100%), zaś zgodność oceny tej cechy w rdzeniach tkankowych i preparatach po CR u dziewięćdziesięciu trzech (95%) chorych. U trzech chorych (5%) stwierdzono niedoszacowanie stopnia anaplazji komórkowej w rdzeniach tkankowych (G 2) w stosunku do anaplazji raka ocenionej po CR (G3) (tab. III).

Porównanie wyników oceny histopatologicznej biopsji tru- -cut pęcherza moczowego z wynikami wycinków pochodzących z przezcewkowej elektroresekcji i preparatami po cystektomii radykalnej przedstawiono w tabeli V.

Nie obserwowano powikłań, które można by wiązać z TUcoreBxTU. Krwawienie z wkłuć igły tru-cut było znikome lub nie występowało. U żadnego chorego nie było potrzeby koagulowania miejsc wkłucia igły.Dyskusja

Motywem do podjęcia badań nad przydatnością, skutecznością i bezpieczeństwem TUcoreBxTU wykonanej w warunkach klinicznych u chorych na BCa, sprawiającego wrażenie guza głęboko naciekającego ścianę pęcherza, były uzyskane przez autorów tej pracy wyniki badań doświadczalnych, przeprowadzonych na trzydziestu pęcherzach moczowych usuniętych metodą cystektomii radykalnej z powodu raka inwazyjnego (pT ≥2) [9]. Chorych, od których uzyskano preparaty ocenione w ramach badania doświadczalnego, zakwalifikowano do CR na podstawie standardowych badań przeprowadzanych przed operacją. Materiał badany podzielono na dwie równe podgrupy. W pierwszej wykonano biopsję rdzeniową pod kontrolą wzroku po otwarciu usuniętego pęcherza moczowego. Do biopsji wykorzystano igłę tru-cut 18G do biopsji stercza osadzoną w pistolecie biopsyjnym. W każdym przypadku wykonywano trzy nakłucia w miejscu widocznego guza lub loży (owrzodzenia) po wykonanej uprzednio, niedoszczętnej TURBT. W drugiej grupie biopsję rdzeniową wykonano również po usunięciu pęcherza, jednak pod kontrolą cystoskopii (cystoskop wprowadzono przez kikut cewki uszczelniony podwiązką i pęcherz wypełniono płynem płuczącym). Wyniki badań doświadczalnych wykazały, że materiał tkankowy pochodzący z biopsji rdzeniowej guza pęcherza nadaje się w pełni do oceny h-p i pozwala na potwierdzenie naciekającego charakteru guza oraz na dokonanie oceny stopnia jego złośliwości [9,10,11]

Wyniki wspomnianego badania doświadczalnego zachęciły nas do zastosowania TucoreBxTU w warunkach klinicznych. Byliśmy przy tym świadomi, że TUcoreBxBT można wykonać jedynie u starannie wybranych chorych, u których TAUS lub/i IVU oraz CT silnie sugerują głębokie naciekanie ściany pęcherza przez nowotwór, i u których występuje poważne domniemanie, że trzeba będzie ich poddać cystektomii radykalnej.

Zasadniczym sposobem oceny stopnia zaawansowania miejscowego BCa (odróżnienia guzów naciekających błonę mięśniową od guzów powierzchownych) jest badanie h-p wycinków pochodzących z odpowiednio głębokiej, „frakcjonowanej” TURBT [6,7]. Określanie zaawansowania guza metodami obrazowymi nie jest pewne i ma wartość jedynie uzupełniającą [7], jednak wiarygodność CT w przypadku głębokiego zajęcia ściany pęcherza i tkanki okołopęcherzowej przez guz jest dość duża – ocenia się ją na 50-80% [8]. Domniemanie głębokiego naciekania ściany pęcherza przez guz, powzięte na podstawie badań obrazowych, może zostać „wzmocnione” w czasie cystoskopii, jeśli wykazuje ona lity i spoisty guz, nie mający charakteru brodawkowego oraz jeśli guz powoduje usztywnienie ściany pęcherza.

Typowy przykład chorego, u którego TUcoreBxBT może znaleźć zastosowanie, jest zatem następujący (ryc. 5 a-e): pierwszym objawem choroby był makroskopowy krwiomocz ze skrzepami. Krwiomocz ustąpił przed zgłoszeniem się chorego do urologa i tym samym nie zmusił do doraźnego wykonania zabiegu przezcewkowego w celu opanowania krwawienia; u chorego wykonano badanie cytologiczne osadu moczu oraz TAUS – badanie cytologiczne wykazało obecność komórek o dużej anaplazji (ryc. 5a), zaś TAUS ujawniła masę związaną ze ścianą pęcherza (ryc. 5b) i poszerzenie górnych dróg moczowych (ryc. 5c). IVU wykonana bezpośrednio po TAUS potwierdziła istnienie guza obejmującego dolną ścianę pęcherza moczowego, poszerzenie moczowodu na całej długości i wodonercze (ryc. 5d). Na tej podstawie zdecydowano wykonać CT miednicy i jamy brzusznej – badanie potwierdziło istnienie rozległego guza obejmującego dolną i lewą ścianę pęcherza (ryc. 5e), wobec tego powzięto poważne podejrzenie, że guz ma charakter naciekający. Chorego uprzedzono, że prawdopodobnie będzie wymagał radykalnego leczenia chirurgicznego i chory wstępnie je zaakceptował; wykonano cystoskopię w znieczuleniu i w warunkach zwiotczenia – na podstawie badania dwuręcznego – stwierdzono opór związany z ruchomą ścianą pęcherza, zaś cystoskopia wykazała masywny, lity guz zajmujący część trójkąta pęcherza wraz z ujściem moczowodowym po stronie wodonercza. Można zatem domniemywać, że u chorego występuje zaawansowany rak pęcherza, którego leczeniem z wyboru powinna być cystektomia radykalna. Ostateczną decyzję co do jej wykonania można będzie podjąć po uzyskaniu histopatologicznego potwierdzenia, że guz ma utkanie raka – potwierdzenie można uzyskać po przeprowadzeniu oceny H-P wycinków pobranych z guza metodą TUcoreBxBT (ryc. 5f).

Należy podkreślić, że TUcoreBxBT nie może być zastosowana w przypadku istotnych wątpliwości co do klinicznego stopnia zaawansowania guza, ani u chorych, u których przewiduje się możliwość leczenia metodą radioterapii, wymagającą uprzedniego zmniejszenia masy nowotworu (debulking) [13]. Wykonania TUcoreBxBT nie można również postulować, jeśli przewiduje się poddanie chorego neoadjuwantowej chemioterapii (NA-ChTx) przed CR, bowiem zmniejszenie masy guza poprzedzające rozpoczęcie systemowego leczenia chemicznego ma również korzystny wpływ na jego skuteczność [14]. Trzeba jednak zaznaczyć, że klasyczne wskazania do NA-ChTx występują rzadko [15], choć w ostatnim czasie uzyskano dane, przemawiające na korzyść jej stosowania u większego odsetka chorych kwalifikowanych do CR niż przed kilku laty [16,17].Wprawdzie przedstawione wskazania do TUcoreBxBT wydają się przekonujące, jednak metoda ta może budzić wątpliwości. Wynikają one z potencjalnego ryzyka związanego z domniemanym prawdopodobieństwem wszczepienia komórek nowotworowych w obręb niezmienionych tkanek znajdujących się wzdłuż kanału wkłucia igły, zwłaszcza jeśli igła przenika do przestrzeni okołopęcherzowej. Ryzyka rozsiewu nowotworu, związanego z biopsją rdzeniową, nie jesteśmy w stanie ocenić. Należy jednak przywołać rozważania, które towarzyszyły stosowaniu głębokiej i rozległej TUR naciekających guzów pęcherza, obejmującej całą jego ścianę i mającej na celu „radykalne” wycięcie guza przed zastosowaniem miejscowej lub systemowej chemioterapii, stanowiącej wraz z TUR metodę leczenia mającą stworzyć szansę zachowania pęcherza (bladder sparing treatment) [18]. W opracowaniach dotyczących tej strategii leczenia podkreśla się, że ryzyko rozsiewu nowotworu związane z „agresywną” TURBT można pominąć [19]. Jeśli tak, to zapewne nie jest ono istotne w przypadku TUcoreBxBT, aczkolwiek nasze obserwacje nie stwarzają podstaw do rozstrzygnięcia tej kwestii. Wydaje się jednak, że ryzyko wszczepienia komórek nowotworowych poza pęcherz lub „zawleczenia” ich do naczyń żylnych w czasie TUcoreBxBT nie powinno przewyższać ryzyka, które pod tym względem stwarza rozległa, „pełnościenna” TURBT. Warto przy tym wspomnieć, że przezodbytnicza biopsja rdzeniowa gruczołu krokowego, stanowiąca powszechnie przyjętą metodę rozpoznawania raka stercza, stwarza pewne (niewielkie) niebezpieczeństwo rozsiewu nowotworu [8], niemniej jego istnienie nie powoduje odstąpienia od stosowania tej metody w przypadku podejrzenia raka.Inną wątpliwością, którą może budzić TUcoreBxBT, jest ryzyko nakłucia jamy otrzewnej i jelita przez igłę tru-cut. Oczywiście, nie można zaprzeczyć, że ryzyko tego rodzaju istnieje. Można je jednak wyeliminować, jeśli TUcoreBxBT wykonuje się we właściwy sposób. Polega on na nakłuciu guza w warunkach wypełnienia pęcherza niewielką ilością płynu, co powoduje, że ściana pęcherza jest dość gruba, oraz na ułożeniu igły skośnie w stosunku do ściany pęcherza (ryc. 5f).

Z naszych obserwacji wynika, co oczywiste, że TUcoreBxBT jest zabiegiem wyraźnie mniej inwazyjnym od standardowej TURBT diagnostycznej, zwłaszcza jeśli wykonuje się ją w przypadku guza głęboko naciekającego ścianę pęcherza. TURBT może spowodować wystąpienie powikłań, np. krwawienia w czasie i po zabiegu lub/i przebicia ściany pęcherza [5]. Nasze dotychczasowe spostrzeżenia wskazują, że TUcoreBxBT nie wywołuje powikłań istotnych klinicznie.

Przedstawione wyniki TUcoreBxBT, zastosowanej u starannie dobranych chorych, u których istniało ewidentne podejrzenie nacieczenia błony mięśniowej przez raka powzięte na podstawie badań obrazowych wykonanych przed cystoskopią, świadczą, że metodę tę można uznać za przydatną w szczególnych – wyżej opisanych – sytuacjach klinicznych. Badania wykazały bowiem, że dzięki TUcoreBxBT można uzyskać reprezentatywny materiał tkankowy do oceny h-p, a także że na jej podstawie można wiarygodnie określić zarówno typ utkania nowotworu (zgodność z oceną wycinków pochodzących z TURBT oraz z oceną preparatu operacyjnego wyniosła odpowiednio 100% i 94,8%) i jego złośliwość (zgodność z oceną wycinków pochodzących z TURBT oraz z oceną preparatu operacyjnego wyniosła odpowiednio 100% i 93,7%), jak również potwierdzić, że rak nacieka błonę mięśniową pęcherza lub szerzy się pozapęcherzowo. Warto również podkreślić, że TUcoreBxBT pozwala uzyskać materiał tkankowy doskonałej jakości, niezawierający zmian będących następstwem termicznego skoagulowania tkanki, obserwowanych w wycinkach pochodzących z TURBT.

W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesień na temat TUcoreBxBT wykonanej w sposób zastosowany przez nas. Niemniej Hoshi i wsp. [20] opisali biopsję rdzeniową pęcherza moczowego wykonywaną przezskórnie pod kontrolą TAUS oraz przezcewkową biopsję rdzeniową wykonywaną z użyciem nefroskopu u chorych poddanych neoadjuwantowemu leczeniu metodą chemioterapii bądź napromieniania z pól zewnętrznych z powodu miejscowo zaawansowanego raka pęcherza. Potwierdzili oni wiarygodność metody w określaniu stopnia zaawansowania raka i ocenie wyników leczenia neoadjuwantowego. Ponadto Malmstrom i wsp. [21] zastosowali przezskórną biopsję rdzeniową pęcherza moczowego pod kontrolą tomografii komputerowej w celu uzyskania wartościowego materiału (długi preparat, bez fragmentacji) do badania mikroskopowego.

Uzyskanie przez nas wyniki nie upoważniają do twierdzenia, że TUcoreBxBT może zastąpić diagnostyczną TURBT u wszystkich chorych. Stosowanie TUcoreBxBT może być uzasadnione wyłącznie u dobranych chorych na BCa, sprawiającego wyraźne wrażenie guza naciekającego. Metodę tę zastosowaliśmy tylko u chorych spełniających wszystkie opisane wcześniej kryteria i jej wartość poddaliśmy weryfikacji, wykonując standardową TURBT. Sądzimy, że zgromadzone przez nas obserwacje upoważniają do wykorzystania TUcoreBxBT, jako jedynego sposobu mającego na celu potwierdzenie istnienia miejscowo zaawansowanego BCa, zwłaszcza u chorych, u których jest ono warunkiem wykonania CR ratującej życie (ang. salvage), której celem jest usunięcie pęcherza dotkniętego rozległym, znacznie zaawansowanym rakiem, powodującym uporczywe krwawienie i nasilone dolegliwości. Nie można zaprzeczyć, że u niewielkiej, ściśle określonej grupy chorych TUcoreBxBT pozwala ona potwierdzić wskazania do CR szybko, tanio, skutecznie i bezpiecznie. Dlatego wydaje się, że zastosowanie TUcoreBxBT może przyczynić się do zmniejszenia inwazyjności oraz istotnego uproszczenia postępowania diagnostycznego, mającego na celu określenie stopnia zaawansowania nowotworu przed cystektomią radykalną u wybranych chorych.

Wnioski

Przezcewkowa biopsja rdzeniowa guza, sprawiającego wrażenie głęboko naciekającego ścianę pęcherza, umożliwia uzyskanie reprezentatywnego materiału do badania histopatologicznego.

Przezcewkowa biopsja rdzeniowa tru-cut, wykonana pod kontrolą endowizji, jest zabiegiem trwającym krótko, skutecznym, bezpiecznym, łatwym do przeprowadzenia oraz istotnie mniej inwazyjnym w porównaniu z rozległą elektroelektroresekcją przezcewkową guza pęcherza naciekającego błonę mięśniową.

Jakość materiału przeznaczonego do badania histopatologicznego uzyskanego metodą biopsji tru-cut przewyższa jakość materiału po elektroresekcji przezcewkowej u chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego.

1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarnowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Cancer in Poland 2000. Krajowy Rejestr Nowotworów. Centrum Onkologii, Warszawa 2003, 81-87.
2. Messing EM, Young TB, Hunt VB et al: Comparison of bladder cancer outcome in men undergoing hematuria home screening versus those with standard clinical presentations. Urology 1995, 45 (3), 387-397.
3. Oesterlinck W, Lobel B, Jakse G et al: Guidelines on Bladder Cancer, EAU Guidelines, 2002, 3-30.
4. Messing E, Catalona W: Urothelial tumors of the urinary tract: Campbell’s Urology: W. B. Saunders Company 1997: Vol 1, 2327-2410.
5. Chłosta P: Leczenie powierzchownego raka pęcherza moczowego, w: Borówka A (red): Wykłady z urologii, t. II, PTU 2003: 126-143.
6. Kolozsy Z: Histopathological ‘self control’ in transurethral resection of bladder tumors. Br J Urol 1991, 67, 162-164.
7. Chłosta P, Antoniewicz AA, Szopiński T i in: Ocena porównawcza przydatności ultrasonografii przezpowłokowej tomografii komputerowej oraz jądrowego rezonansu magnetycznego do oceny stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego u chorych poddanych cystektomii radykalnej. Urol Pol 2004, 2, 20-24.
8. Sachs MD, Chan Th, Solomon SB et al: Diagnosis and Diagnostic Pitfalls in Urothelial Bladder Cancer in: Droller MJ (ed): American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology: Urothelial tumors. Hamilton, London, BC Decker Inc 2004 (6), pp73-91.
9. Szopiński T, Chłosta P, Dzik T et al: Ocena przydatności biopsji tru--cut do określania stopnia zaawansowania raka pęcherza moczowego. Badanie doświadczalne. Urol Pol 2003, 1, 50-55.
10. Szopiński T, Chłosta P, Dzik T et al: Usefullnes of endoscopic core biopsy of invasive bladder cancer. The experimental study. J Urol, Suppl 2003, 169 (4), 501-502.
11. Chłosta P, Szopiński T, Antoniewicz AA et al: A The usefullnes of tru-cut biopsy in clinical staging of bladder cancer. J Urol Suppl 2006, 175 (4), 401- 402.
12. Chłosta P, Szopiński T, Antoniewicz AA et al: Comparison of the quality tru – cut biopsy and transurethral resection of the bladder tumour specimens to clinical staging bladder cancer J Urol. Suppl. 2007, 177 (4), 551.
13. Holmang S, Hedelin H, Borghede G, Johansson SL: Long-term followup of a bladder carcinoma cohort: questionable value of radical radiotherapy. J Urol 1997, 157, 1642-1646.
14. Shipley WU, Zietman AL, Kaufman DS et al: Selective bladder preservation by trimodality therapy for patients with muscularis propria-invasive bladder cancer and who are cystectomy candidates – the Massachusetts General Hospital and Radiation Therapy Oncology Group experiences. Semin Radiat Oncol 2005, 15, 36-41.
15. Kuczyk M, Turkeri L, Hammerer P, Ravery V: European Society for Oncological Urology: Is there a role for bladder preserving strategies in the treatment of muscle-invasive bladder cancer? Eur Urol 2003, 44, 57-64.
16. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R at al: Combined-modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results. J Clin Oncol 2002, 20, 3061-3071.
17. Coen JJ, Zietman AL, Kaufman DS, Shipley WU: Benchmarks achieved in the delivery of radiation therapy for muscle-invasive bladder cancer. Urol Oncol 2007, 25, 76-84.
18. Hall RR, Evans RG, Pritchett CJ, Price DA: Combination chemotherapy for advanced bladder cancer.Br J Urol 1982 54 (1), 16-19.
19. Salagowsky AI, Koenemann AS: Blader sparring approaches in treatment of muscle-invasive bladder cancer, in Droller MJ (ed): American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology: Urothelial tumors. Hamilton, London, BC Decker Inc 2004 (16), pp 290-310.
20. Hoshi S, Ono K, Suzuki K et al: Trans-urethral whole layer core biopsy for detection of residual tumor after neoadjuvant therapy in invasive bladder cancer. Urol Oncol 2001,6 (3), 85-89.
21. Malmstrom PU, Lonnemark M, Busch C, Magnusson A: Staging of bladder carcinoma by computer tomography-guided transmural core biopsy. Scand J Urol Nephrol 1993, 27 (2), 193-198.

Piotr Chłosta
Świętokrzyskie Centrum Onkologii
Oddział Urologii
ul. S. Artwińskiego 3
25-734 Kielce
tel. (041) 367 47 74
piotr.chlosta@pharmanet.com.pl