Wprowadzenie
Rak komórek nerkowych (RCC – renal cell carcinoma), stanowiący
około 3% wszystkich złośliwych nowotworów u ludzi
dorosłych, jest (w myśl definicji Światowej Organizacji Zdrowia)
guzem wywodzącym się z komórek nabłonka cewek tego narządu.
W praktyce klinicznej w polskim mianownictwie stosuje
się uproszczone określenie „rak nerki”. W 2000 roku w Polsce
zarejestrowano 3 408 zachorowań na złośliwe nowotwory nerki
i 2 256 zgonów z ich powodów. Rak nerki stanowi w naszym
kraju 3,6% wszystkich złośliwych nowotworów u mężczyzn i
2,6% wszystkich złośliwych nowotworów u kobiet. W 2002 roku
na świecie rozpoznano RCC u 208 408 chorych, co stanowiło
1,9% wszystkich nowotworów złośliwych [1,2]. Rak nerki jest
nowotworem wieku starszego, a najwyższa zachorowalność
przypada na szóstą i siódmą dekadę życia. Tylko od 3 do 7%
chorych nie przekroczyło 40. roku życia [3,4].
RCC występuje 2-3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet,
zarówno w krajach o wysokim, jak i niskim współczynniku
zachorowalności. Większość ujawnionych nowotworów nerek to
zmiany sporadyczne. Jednak 4% spośród wszystkich wykrytych
raków nerki może występować rodzinnie m.in. w zespole von
Hippel-Lindau czy zespole Brit-Hogg-Dube [4,5].
W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat odnotowuje się stałą
tendencję do powolnego wzrostu zachorowalności na ten rodzaj
nowotworu u obojga płci. Rozpowszechnienie badań obrazowych
(ultrasonografia, tomografia komputerowa, magnetyczny
rezonans jądrowy), doprowadziło do znaczącego wzrostu
odsetka przypadkowo wykrytych bezobjawowych raków nerki z
10% we wczesnych latach siedemdziesiątych XX wieku do 61%
w 1998 roku, co nie pozostało bez wpływu na współczynnik
zapadalności na raka tego narządu [6]. Niezależnie od wzrostu
wykrywalności, zapadalność na RCC u obojga płci zwiększa się
rocznie o około 2-4 proc. [1].
Według danych zawartych w piśmiennictwie zasadniczym
czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na RCC jest palenie
tytoniu. Szacuje się, iż około 30% przypadków tego nowotworu
etiopatogenetycznie wiąże się z tym nałogiem. Inne znane
czynniki środowiskowe, działające kancerogennie na nerki, to:
nitrozoaminy, kadm, azbest, niektóre rozpuszczalniki organiczne,
pestycydy. Zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki obserwuje
się też u osób otyłych, u chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz
u nadużywających alkoholu [4,7,8]. Cechy takie jak: wiek, rasa i
płeć wydają się mało istotne pod względem rokowniczym [1].
Klasyfikacja guzów nerek ma decydujące znaczenie dla ustalenia
sposobu leczenia i określenia rokowania. Od 2004 roku
obowiązuje nowa klasyfikacja WHO raka nerki, która wyróżnia
następujące jego typy:
• rak jasnokomórkowy,
• wielokomorowy torbielowaty jasnokomórkowy rak nerki,
• rak brodawkowaty,
• rak chromofobowy,
• rak cewek zbiorczych Belliniego,
• rak rdzeniasty,
• rak z translokacją Xp11,
• rak związany z neuroblastoma,
• rak śluzowy cewkowy i wrzecionowatokomórkowy,
• rak niesklasyfikowany [9].
Postanowiliśmy zweryfikować niektóre współczesne poglądy
dotyczące biologii RCC w aspekcie prognostycznym.
Materiały i metody
Analizie histoklinicznej poddano materiał po nefrektomii
wykonanej w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kaliszu w
latach 1991-1999 z powodu nowotworu nerki. Po przeprowadzeniu
oceny makroskopowej materiału pooperacyjnego
wykonano techniką parafinową preparaty histopatologiczne,
początkowo zabarwione hematoksyliną i eozyną.
Łącznie wyselekcjonowano 77 przypadków raka nerki od
osób, których losy (data zgonu lub aktualny stan zdrowia) są
znane. W badanej grupie znalazło się 44 mężczyzn i 33 kobiety.
W analizowanym materiale wyróżniliśmy 5 typów histopatologicznych
tego nowotworu:
• rak jasnokomórkowy (53), w tym 5 przypadków F-1, 15
przypadków F-2, 20 przypadków F-3, 13 przypadków F-4;
• rak ziarnistokomórkowy (5), w tym 2 przypadki F-3, 3
przypadki F-4;
• rak brodawkowaty (10);
• rak chromofobowy (7);
• rak torbielowaty (2), oba przypadki zakwalifikowano jako F-1.
Odczyny immunohistochemiczne na skrawkach zawierających
utkanie guza wykonano (met. ABC) z wykorzystaniem
komercyjnych przeciwciał firmy DAKO na PCNA i bcl-2.
Zastosowano przeciwciała monoklonalne: klon PC10 na PCNA
oraz klon 124 na bcl-2. Za odczyn pozytywny w reakcji na PCNA
uznano zabarwienie jąder komórkowych, a w reakcji na bcl-2
okołojądrowe zabarwienie cytoplazmy.
Analizie statystycznej pod kątem czasu przeżycia chorych
poddane zostały następujące parametry kliniczne i zmiany
mikroskopowe:
• płeć,
• wiek chorych,
• nałóg palenia tytoniu,
• konsumpcja alkoholu,
• wielkość guza,
• typ mikroskopowy raka,
• wylewy krwi w tkance nowotworowej,
• martwica w guzie,
• naciekanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej przez komórki
nowotworowe,
• naciekanie żyły nerkowej przez komórki guza,
• indeks PCNA w komórkach nowotworowych,
• indeks bcl-2 w komórkach nowotworowych.
Prawdopodobieństwo czasu przeżycia w różnych grupach
określono wykorzystując metodę Kaplana-Meiera estymacji
funkcji przeżywalności. Różnice prawdopodobieństwa
czasu przeżycia w poszczególnych grupach oceniono przy
pomocy testu log-rank. Znamienność badanych różnic
przyjęto na poziomie p<0,05. W celu uzyskania szerszego
obrazu zależności zastosowano wielowymiarowy model
regresyjny Coxa.
Wyniki badań
Średni wiek chorych poddanych nefrektomii wynosił 61,1
roku (±10,9). Przeciętną średnicę guza obliczono na 6,47 cm.
Ryzyko zgonu na RCC przed upływem pięciu lat rosło wprost
proporcjonalnie do wielkości guza (p=0,0140) i wieku chorych
(p=0,0100).
W tabeli I zestawiono wybrane cechy histokliniczne poddane
analizie statystycznej.
Średnia długość życia po operacji mężczyzn wyniosła 5,58
roku. U kobiet okazała się ona nieco większa (7,72 roku).
Różnica ta nie była znamienna statystycznie (p=0,1341). Nałóg
palenia tytoniu nie wpływał na rokowanie. Średni czas przeżycia
osób niepalących wyniósł 6,95 roku i był niewiele dłuższy niż u
palących (6,09 roku). Ujawniliśmy natomiast wyraźną zależność
między spożywaniem alkoholu, a długością życia chorych. Średni
czas przeżycia chorych z guzem nerki pijących alkohol był krótszy
(4,97 roku) niż u niepijących (7,73 roku). Wylewy krwi w tkance
nowotworowej okazały się nie wpływać na czas życia chorych po
operacji. Obecność tych wylewów oznaczała dla chorego średni
czas przeżycia 5,87 roku, ich brak natomiast 6,91 (p=0,5910).
Odmienne wyniki uzyskaliśmy poddając analizie wystąpienie
martwicy w guzie. Brak martwicy odpowiadał średniemu czasowi
przeżycia wynoszącemu 8,44 roku, zaś jej obecność 4,61
roku. Różnica jest więc dość znaczna i wynosi ponad 3 lata
(p=0,0016). Fakt naciekania tkanki tłuszczowej okołonerkowej
oraz żyły nerkowej przez nowotwór również znamiennie statystycznie
pogarsza rokowanie. Stwierdzenie braku naciekania
tkanki tłuszczowej okołonerkowej oznaczało średni czas przeżycia
wynoszący 7,57 roku, a jej obecność – 2,82 roku. Naciekanie
żyły nerkowej zmniejszyło czas przeżycia chorych do 2,52 roku,
a stwierdzenie braku tej inwazji wiązało się z przeciętnym ośmioletnim
przeżyciem (p=0,0000).
Z wyróżnionych typów mikroskopowych raka najgorzej rokowały
kolejno: rak ziarnistokomórkowy (czas przeżycia 0,4 roku),
rak brodawkowaty (5,37 roku), rak jasnokomórkowy i chromofobowy
(po 6,5 roku). W dwóch przypadkach raka torbielowatego
nie odnotowaliśmy zgonów pacjentów (tab. II, III).
W tabeli IV przedstawiono średnie wartości indeksu immunoreaktywności
w komórkach RCC białka PCNA, a także białka
antyapoptotycznego bcl-2. Z naszych badań wynika, że antygeny
te jako niezależny parametr nie mają wartości rokowniczej.
Natomiast w analizie wieloczynnikowej okazało się, że oznaczanie
immunoreaktywności bcl-2 przedstawia wartość prognostyczną
(p=0,03), czyli wraz ze wzrostem wartości indeksu
rośnie ryzyko zgonu.
Dodatkowo przeanalizowaliśmy oddzielnie histoklinikę pięćdziesięciu
trzech przypadków raka jasnokomórkowego nerki.
Dane dotyczące tego typu nowotworu zebrane zostały w
tabeli V. W przedstawionym opracowaniu średni czas przeżycia
kobiet, u których wykryto ten rodzaj nowotworu, wyniósł
7,22 roku, natomiast mężczyzn 5,26 roku. W odróżnieniu
od wszystkich RCC, płeć okazała się znamiennie wpływać na
rokowanie u chorych na raka jasnokomórkowego (p=0,0284).
Kobiety przeżywały przeciętnie dwa lata dłużej po operacji niż
mężczyźni. Średnia wieku chorych obojga płci wyniosła 60,5
roku. Przeciętną wielkość guza obliczono na 6,61 cm. Analiza
statystyczna w przypadku raka jasnokomórkowego wykazała, że
na czas przeżycia również istotnie wpływa spożywanie alkoholu.
Osoby z rakiem jasnokomórkowym pijące etanol mają przed
sobą średnio 5,21 roku życia, a niepijący 2,87 roku więcej.
Podobnie ujawnienie martwicy w guzie oraz inwazja komórek
nowotworowych do tkanki tłuszczowej okołonerkowej, a także
naciekanie żyły nerkowej, stanowią istotny czynnik rokowniczy
w raku jasnokomórkowym. Obecność martwicy w guzie odpowiada
średniemu czasowi przeżycia wynoszącemu 4,66 roku, jej
brak 8,02 roku. Naciekanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej
oznacza przeciętnie 3,29 roku życia, brak naciekania – 7,26
roku. Podobne wartości czasu przeżycia uzyskano analizując
naciekanie przez komórki raka jasnokomórkowego żyły nerkowej.
Stwierdzenie naciekania żyły nerkowej pogarsza znacząco
rokowanie, skracając przeciętnie czas przeżycia chorych do 3,27
roku. Brak naciekania żyły nerkowej oznacza dla pacjentów
średnio 7,27 roku życia. Immunoreaktywność PCNA i bcl-2,
podobnie jak we wszystkich RCC, nie stanowi samodzielnego
czynnika ryzyka i nie wywiera wpływu na czas przeżycia chorych
po nefrektomii z powodu raka jasnokomórkowego.
Dyskusja
Rak nerki uważany jest za nowotwór o złym rokowaniu.
Około 25-30% chorych z RCC zgłasza się po raz pierwszy do
lekarza zbyt późno, w okresie rozsianej choroby nowotworowej
[10]. Wyniki leczenia tego guza są nadal niezadowalające, a
pięcioletnie przeżycie jest udziałem niewielkiego odsetka chorych
(w I stopniu zaawansowania klinicznego wynosi 60-80%,
w IV poniżej 5%) [4]. Nasze badania podjęliśmy na szczególnej
grupie chorych, pochodzących z jednego regionu (powiat kaliski).
Dysponowaliśmy pełną dokumentacją medyczną tych osób.
Ustaliliśmy albo daty zgonów pacjentów, albo ich obecny stan
zdrowia po przeprowadzeniu kontroli klinicznej. W Polsce w
wielu przypadkach uzyskanie informacji na temat losów osób
zoperowanych z powodu nowotworu jest trudne wskutek przeprowadzania
zabiegów w różnych ośrodkach, nie zawsze zgodnie
z rejonizacją oraz źle pojętej interpretacji ustawy o ochronie
danych osobowych. Rodziny zmarłych pacjentów niechętnie
udzielają informacji na temat okoliczności śmierci bliskich.
Najistotniejszymi przesłankami warunkującymi przeżycie
chorych z RCC są: stopień miejscowego zaawansowania
guza, obecność przerzutów do węzłów chłonnych, istnienie
przerzutów odległych w chwili rozpoznania nowotworu
[1,11,12]. Powszechną akceptację zdobyły dwie klasyfikacje
stopnia zaawansowania klinicznego raka nerki: klasyfikacja TNM
i zmodyfikowany system Robsona. Zalecana w Polsce klasyfikacja
TNM, opracowana przez UICC, opiera się na ocenie wielkości
guza, zajęciu węzłów chłonnych i obecności lub braku odległych
przerzutów. W ramach klasyfikacji TNM wyróżnia się fakt inwazji
raka do żyły nerkowej. Medeioros i wsp. zauważyli, że wnikanie
komórek guza do żyły nerkowej wpływa negatywnie na przeżycie,
jednak dotyczy to tylko nowotworów o wysokim stopniu
złośliwości histologicznej [13,14]. Dokonane przez nas ustalenia
potwierdziły, że inwazje komórek RCC do żyły nerkowej, a także
okołonerkowej tkanki tłuszczowej stają się istotnym sygnałem
niekorzystnego przebiegu choroby nowotworowej [2,15,16].
Naszym zdaniem także ogniska martwicy wewnątrz nowotworu
są wyrazem silnej aktywności rozrostowej raka nerki. Należy
zatem zawsze w wyniku badania mikroskopowego RCC odnotowywać
to zjawisko. Natomiast wylewy krwi wewnątrz guza nie
wywierają wpływu na rokowanie.
Istnieje kilka systemów złośliwości histologicznej (grading)
raka nerki. Wszystkie powinny być udoskonalone, chociażby
dlatego, iż wymagają uwzględnienia licznych morfologicznych
wskaźników, niejednokrotnie niezbyt precyzyjnie zdefiniowanych.
Mimo to większość badaczy zgadza się z opinią, że
ocena stopnia złośliwości histologicznej dostarcza użytecznych
prognostycznie informacji. Jednym z najbardziej rozpowszechnionych
systemów w rakach nerki jest czterostopniowa skala
Fuhrmana [8]. Opiera się ona przede wszystkim na jakościowej
ocenie następujących cech morfologicznych jądra komórkowego:
rozmiar jądra, regularność jego obrysów oraz uwidocznienie
jąderka, ale dotyczy w zasadzie tylko raka jasnokomórkowego.
W innych typach wydaje się nieprzydatna.
Także inne wskaźniki (możliwe do oceny za pomocą mikroskopii
świetlnej) mogą być związane z przewidywaniem czasu
przeżycia chorego. Szczególnie obecność komórek wrzecionowatych
i penetracja komórek nowotworu w rzekomą torebkę
guza przemawia za złą prognozą dla chorego i jest dodatkowym
czynnikiem wzbogacającym ocenę stopnia złośliwości histologicznej
(grade). Komórki wrzecionowate mogą pojawić się w
każdym typie raka nerki, jednakże najczęściej ich obecność łączy
się z rakiem jasnokomórkowym i chromofobowym [8]. Dowodzi
to utraty tzw. fenotypu nabłonkowego i jest związane ze szczególną
agresywnością nowotworu, co leży u podstaw krótkiego
okresu przeżycia, często trwającego nie dłużej niż cztery miesiące
od chwili ustalenia rozpoznania. Czynniki takie, jak wygląd cytoplazmy
(jasna, ziarnista) oraz naciek zapalny wokół zmiany są
również często rozważane jako ewentualne wskaźniki prognostyczne
dla raka nerki [13]. W naszych badaniach w związku z
tym zdecydowaliśmy się wyodrębnić, nieuznawaną za oddzielną
w ostatnim podziale WHO, kategorię raka ziarnistokomórkowego.
Okazało się, że guzy z kwasochłonną i ziarnistą cytoplazmą,
wprawdzie stosunkowo rzadkie, rokują bardzo źle.
Powszechnie uważa się, że klasycznym czynnikiem zwiększającym
ryzyko zachorowania na raka nerki jest nałóg palenia tytoniu.
Natomiast nasza analiza dotyczyła związku między paleniem
papierosów, a długością życia chorych z RCC. Dowiodła ona, że
nałóg palenia tytoniu nie ma wpływu na rokowanie. Średni czas
przeżycia analizowanych przez nas z RCC osób niepalących był
prawie rok dłuższy niż osób palących.
Równocześnie stwierdziliśmy, że rokowanie ulega wyraźnemu
pogorszeniu, gdy mamy do czynienia z pacjentami spożywającymi
alkohol. Przeciętna różnica w czasie przeżycia chorych
spożywających alkohol i abstynentów wyniosła niemal trzy
lata. Oczywiście rodzi się pytanie dotyczące prawdomówności
pacjentów. W Polsce niełatwo jest znaleźć rzeczywistych abstynentów,
a z drugiej strony trudno jest precyzyjnie określić, kiedy
picie alkoholu można uznać za nadmierne. W psychiatrii nie
zdefiniowano, z jaką częstotliwością określone dawki alkoholu
muszą być spożywane, by można było mówić o szkodliwym
piciu alkoholu, a jakie, by myśleć o uzależnieniu. Przyjmuje się, że
uzależnienie od alkoholu charakteryzuje jeden z wymienionych
sposobów picia: codzienne wypijanie alkoholu w celu utrzymania
zadowalającego funkcjonowania, regularne, ale ograniczone
do weekendów picie dużych ilości alkoholu oraz ciągi picia
występujące naprzemiennie z okresami trzeźwości. Szacuje się,
że w Polsce co czwarta osoba ma w swoim otoczeniu kogoś z
problemem alkoholowym [17].
Obok wymienionych klasycznych czynników rokowniczych
raka nerki poszukuje się innych wskaźników złośliwości biologicznej
tego nowotworu. Zalicza się do nich charakterystyczne
zaburzenia cytogenetyczne i markery aktywności rozrostowej.
Zaburzenia genetyczne, w wyniku których dochodzi do rozwoju
każdego nowotworu złośliwego, mogą pojawić się w różnych
okresach rozwoju osobniczego człowieka. Onkogenezę inicjuje
m.in. upośledzenie funkcji genów supresorowych oraz aktywacja
protoonkogenów, co przekłada się bezpośrednio na zahamowanie
procesu apoptozy i/lub niepohamowaną aktywację proliferacji
komórki [4].
Poddaliśmy zatem analizie ekspresję typowego białka związanego
z proliferacją komórkową – PCNA, a także białka antyapoptotycznego
bcl-2. Zaburzenia dotyczące każdego z wymienionych
białek wpływają niezależnie na proces samobójczej,
programowanej śmierci komórki.
Protoonkogen bcl-2 (nazwa pochodzi od ang. B cell lymphoma/
leucemia) należy do rodziny bcl-2, do której zalicza się geny
pobudzające apoptozę np.: bax czy bad oraz geny działające
antagonistycznie poprzez hamowanie wspomnianego procesu
jak np. bcl-2 czy bcl-xl. Prawidłowy gen bcl-2 umiejscowiony
jest na chromosomie 18 w locus 18q21.3. W wyniku translokacji
z chromosomu 18 do 14 następuje nadmierna ekspresja i
nadprodukcja białkowego produktu omawianego genu. Białko
bcl-2 o masie 26 kDa zlokalizowane jest na zewnętrznej błonie
mitochondriów, a w mniejszej ilości także w siateczce śródplazmatycznej
oraz na błonie jądrowej. W skład omawianej
rodziny bcl-2 wchodzą geny pro- i antyapoptotyczne. Białkowe
produkty tych genów działają na poziomie błony mitochondrialnej
regulując m.in. wydzielanie do cytoplazmy cytochromu
C. Cytochrom C powoduje uczynnienie systemu kaspaz i
aktywację apoptozy. Gen bcl-2 produkuje białko, które blokuje
wydzielanie cytochromu C, co wiedzie do większej stabilności
błon mitochondrialnych. Zwyżka ekspresji bcl-2 jest wczesnym
i niezwykle istotnym etapem umożliwiającym wydłużenie czasu
przeżycia komórek, przez co zwiększa się liczebność populacji
komórek narażonych na działanie czynników mutagennych oraz
prawdopodobieństwo wystąpienia mutacji w poszczególnych
komórkach tej populacji. Wykazano również zmniejszenie proliferacji
komórek nowotworowych po zablokowaniu translacji
bcl-2 oraz związek tego białka z angiogenezą. Niektórzy autorzy
postrzegają bcl-2 jako najsilniejszy inhibitor apoptozy, co może
spowodować oporność niektórych nowotworów na chemioterapię.
Powszechnie wiadomo, że bezpośredni wpływ pobudzający
na bcl-2 ma nikotyna [18,19,20].
W 1989 roku przedstawiono sekwencję ludzkiego genu
PCNA, nazywanego jądrowym antygenem komórek proliferacyjnych
(proliferationg cell nuclear antygen). Gen ten zawiera 4961
par zasad i ulega transkrypcji zarówno w komórkach spoczynkowych,
jak i proliferujących. Produktem genu PCNA jest kwaśne
niehistonowe białko o masie cząsteczkowej 36 kDa, składające
się z 261 aminokwasów. Ten wielofunkcyjny wewnątrzjądrowy
peptyd, ma zasadnicze znaczenie dla ciągłości przebiegu cyklu
komórkowego. Początkowo to białko traktowano jako cyklinę.
Obecnie wiadomo, że PCNA nie jest ani strukturalnie, ani
ewolucyjnie powiązane z cyklinami. Stanowi ono podjednostkę
regulatorową, wykazującą właściwości stymulacji polimerazy
DNA delta, która dokonuje replikacji prowadzącej nici DNA w
widełkach replikacyjnych. Poziom i rozkład PCNA waha się podczas
cyklu komórkowego. Jego stężenie wzrasta w końcowym
okresie fazy G1, a swoje maksymalne stężenie osiąga w fazie S,
w której dochodzi do podwojenia ilości materiału genetycznego
komórki. Brak lub niski poziom czynnościowego PCNA może
więc doprowadzić do apoptozy komórki. W nowotworach PCNA
jest ważnym mechanizmem replikacji DNA, a jego nadmierną
ekspresję wykorzystuje się do monitorowania fazy cyklu komórek
guzów. Obecność PCNA w jądrze komórkowym wykrywa się
metodami immunohistochemicznymi. Odsetek komórek wykazujących
dodatni odczyn z przeciwciałami anty-PCNA odpowiada
odsetkowi komórek proliferujących i określany jest mianem
frakcji wzrostowej. Wykazano również nasiloną ekspresję
PCNA w normalnych tkankach przylegających do nowotworów
nabłonkowych [20,21].
Zmiany ekspresji białek uczestniczących w apoptozie mogą
mieć wpływ na przebieg i czas przeżycia chorych na raka z komórek
nerkowych. Wbrew niektórym doniesieniom z piśmiennictwa
światowego, nasze badania nie wykazały silnych zależności między
immunoreaktywnością bcl-2 i PCNA w komórkach RCC a czasem
przeżycia chorych [22,23,24,25]. Sejima i wsp. przebadali pięćdziesięciu
trzech pacjentów, których dane kliniczno-patologiczne
również były znane. Badacze wykazali ekspresję białka bcl-2 w
34 przypadkach (64%). Nie stwierdzili jednak wyraźnej zależności
między immunoreaktywnoscią bcl-2 a parametrami patologicznymi
i rokowniczymi. Całkiem odmienne wnioski dotyczyły białkowego
produktu genu PCNA, który został przez wspomnianych autorów
przedstawiony jako wartościowy marker ilustrujący stopień biologicznej złośliwości komórek raka [26]. Z naszych badań wynika,
że choć same odczyny immunohistochemiczne z PCNA i bcl-2 nie
definiują jednoznacznie złośliwości biologicznej nowotworu, to
ich przeprowadzenie może stać się przydatne – w powiązaniu z
rezultatami klasycznej oceny histopatologicznej – w wyodrębnianiu
guzów cechujących się gorszym rokowaniem. W analizie wieloczynnikowej,
która polega na ocenie jednoczesnego wpływu wielu
zmiennych na przeżycie, okazało się bowiem, że oznaczanie immunoreaktywności
bcl-2 ma istotną wartość prognostyczną (p=0,03),
czyli wraz ze wzrostem wartości indeksu rośnie ryzyko zgonu.
Badania immunohistochemiczne przeprowadza się rutynowo
w celach diagnostycznych (określenie kierunku różnicowania
komórek nowotworowych), jak i prognostycznych. O ile pierwszy
cel jest dziś powszechnie akceptowany i opracowano dla
poszczególnych typów nowotworów algorytmy diagnostyczne,
o tyle drugi wydaje się trudniejszy w realizacji. Zaletami techniki
immunohistochemicznej są przede wszystkim jej prostota i szybkość
uzyskiwania wyników. Możliwe staje się badanie aktywności
proliferacyjnej w materiale archiwalnym, zgromadzonym w
postaci bloczków parafinowych. Podstawowymi cechami analiz
immunohistochemicznych powinny być: prostota wykonania,
powtarzalność i niski koszt procedur, tak aby można ją zastosować
w rutynowej praktyce rozpoznawczej, w jak największej
liczbie pracowni. Z tego powodu zdecydowaliśmy się śledzić
równocześnie markery proliferacji i apoptozy, komplementarne w
sensie określenia biologii komórki nowotworowej, szeroko opisane
i ocenione. Uważamy, że wyniki naszych badań dowiodły, iż na
obecnym etapie wiedzy badanie patomorfologiczne raków zbudowanych
z komórek nerkowych ma decydujące znaczenie dla
przewidywania losów chorych poddanych operacji i nie musi być
poszerzone o nadzwyczajne techniki badawcze, lecz powinno być
precyzyjnie wykonane w myśl obowiązujących standardów [8].
Można oczekiwać, że postęp w dziedzinie biologii molekularnej
przyniesie odkrycia szczególnie istotnych dla rokowania zaburzeń
genetycznych, ale znając realia polskiej medycyny praktycznej,
długo jeszcze najnowsze zdobycze wiedzy będą czekać z przyczyn
finansowych na zastosowanie w klinice. Zatem, mimo wielu
badań i ustalenia kilku obiecujących wskaźników prognostycznych,
najpewniejsze wyniki i możliwości przewidywania przeżycia
daje określenie stadium zaawansowania klinicznego i stopnia
złośliwości histologicznej (grading, staging).