english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Endometrioza (gruczolistość) polega na występowaniu tkanki endometrium poza jamą macicy. Częstość jej występowania w populacji jest trudna do oszacowania i waha się według różnych źródeł od 1% do 50% [1-3]. Najczęściej jest rozpoznawana jest u kobiet pomiędzy 25. a 40. rokiem życia, u których może stanowić źródło dolegliwości bólowych zależnych od lokalizacji [4]. U około 10% chorych jej ogniska występują poza narządem rodnym, a jedynie u 1-2% dotyczy układu moczowego. W jego obrębie, najczęściej zajęty jest pęcherz moczowy (81%), znacznie rzadziej moczowody (15%) i nerka (4%) [1,3,5,6]. Lokalizacja w obrębie pęcherza moczowego zwykle stanowi powikłanie operacji ginekologicznych, takich jak cięcie cesarskie, histerektomia, wycięcie mięśniaków macicy. Powoduje ona charakterystyczne dolegliwości dyzuryczne, przewlekłe bóle podbrzusza, często z towarzyszącym krwiomoczem w okresie okołomiesiączkowym. Diagnostyka, oprócz badań obrazowych powinna obejmować również cystoskopię, w której zmiana ma charakterystyczny wygląd guza torbielowato-litego, z liczną siatką naczyniową na powierzchni (ryc. 1).

Cel pracy

Celem pracy jest przedstawienie przypadku objawowej endometriozy pęcherza moczowego leczonej laparoskopowo.

Materiał i metody

49-letnia pacjentka została przyjęta na oddział w Klinice Urologii PAM w Szczecinie z powodu trwających od kilkunastu miesięcy silnych dolegliwości bólowych podbrzusza, nasilających się w czasie miesiączki. Trzy lata wcześniej przebyła operację wycięcia mięśniaka macicy metodą laparotomii, a pięć lat wcześniej hemikolektomię prawostronną i chemioterapię z powodu raka. Badanie USG i tomografii komputerowej wykazało guz o średnicy 4 cm w szczycie pęcherza wychodzący z przedniej ściany macicy. Cystoskopowo potwierdzono obecność guza o charakterze endometrialnym, będącego w łączności z macicą i naciekającego całą grubość ściany pęcherza. Pacjentkę zakwalifikowano do operacji laparoskopowej.

Technika operacji

W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym wykonano cystoskopię, w czasie której obustronnie zasondowano moczowody w celu ich śródoperacyjnej lokalizacji. Następnie wytworzono dostęp laparoskopowy przezotrzewnowy z użyciem czterech trokarów. W pierwszym etapie oddzielono tylną ścianę pęcherza moczowego od macicy, z którą pozostawała w masywnym zroście. Zmianę wycięto radykalnie z szerokim marginesem zdrowej tkanki (ryc. 2). W celu uniknięcia rozsiewu preparat natychmiast umieszczono w worku plastikowym (ryc. 3). Ścianę pęcherza zaszyto jednowarstwowym ciągłym szwem Vicryl 2-0 (ryc. 4). Próba szczelności, drenaż i usunięcie preparatu przez otwór po trokarze 12 mm w okolicy pępka zakończyły zabieg.

Wyniki

Całkowity czas zabiegu wyniósł 95 minut, a utratę krwi oceniono na 50 ml. Nie wystąpiły żadne powikłania śród- ani pooperacyjne. Chora została wypisana do domu w trzeciej dobie po zabiegu. Cewnik utrzymano w pęcherzu przez dwa tygodnie. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie kliniczne. Kontrolna cystoskopia wykonana w pierwszym i dziesiątym miesiącu po operacji wykazała prawidłowe zagojenie się ściany pęcherza bez cech wznowy lub obecności tkanek resztkowych.

Dyskusja

Diagnostyka i leczenie w przypadkach endometriozy jest z reguły domeną ginekologów, jednak ogniska tej choroby w obrębie dróg moczowych powinny być brane pod uwagę przy diagnozowaniu diagnozowaniu i różnicowaniu niespecyficznych dolegliwości lub zmian widocznych w badaniach obrazowych, szczególnie u kobiet z wywiadem ginekologicznym. Leczenie zachowawcze jest skuteczne jedynie w przypadku niewielkich zmian, ma liczne działania uboczne, a nawroty po zakończeniu terapii są bardzo częste [1,4]. Otwarta chirurgia jest stosowana rzadko i jedynie w przypadkach złożonych, w których rozsiew zmian wymusza rozległość operacji. Laparoskopia stała się w ostatnich latach „złotym standardem” w ośrodkach doświadczonych w technikach minimalnie inwazyjnych [7,8]. W planowaniu taktyki operacyjnej istotne znaczenie ma lokalizacja i rozległość zmiany w pęcherzu, jej położenie w stosunku do ujść moczowodowych oraz stosunek do sąsiednich narządów. W diagnostyce przedoperacyjnej wskazane jest wykonanie badań obrazowych miednicy i jamy brzusznej (TK, USG) oraz cystoskopii z badaniem ginekologicznym [2]. Częściowe wycięcie pęcherza jest zabiegiem, który oferuje największą radykalność, skuteczność i dobre efekty w odległych obserwacjach [9]. W przypadku objęcia przez proces chorobowy również ujścia moczowodu, w celu zapewnienia radykalności zabieg powinien być rozszerzony o jego wycięcie z następowym przeszczepieniem. Wskazana jest dokładna inspekcja jamy otrzewnej w poszukiwaniu dodatkowych ognisk w jej obrębie. Śródoperacyjna cystoskopia może być pomocna w identyfikacji granic zmiany i prawidłowego jej wycięcia [10]. Wyniki leczenia mogą być również poprawione przez hormonalną terapię adjuwantową [7].

Wnioski

1. Endometriozę należy brać pod uwagę przy różnicowaniu objawowych zmian guzowatych pęcherza moczowego u kobiet z operacjami ginekologicznymi w wywiadzie.

2. W tych przypadkach częściowe laparoskopowe wycięcie pęcherza może stanowić alternatywę dla operacji otwartych, oferując minimalnie inwazyjny dostęp, małe ryzyko powikłań, małą utratę krwi i krótki czas hospitalizacji.

Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2007-2010 jako projekt badawczy.

1. Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988, 31, 1-6.
2. Salvatores M, Landi S, Ceccaroni M et al: The laparoscopic treatment of bladder endometriosis. A retrospective analysis of 21 cases. Minerva Ginecol 2007, 59, 19-25.
3. Abeshouse BS, Abeshouse G: Endometriosis of the urinary tract: a review of the literature and a report of four cases of vesical endometriosis. J Int Coll Surg 1960, 34, 43-63.
4. Stanford EJ, Koziol J, Feng A: The prevalence of interstitial cystitis, endometriosis, adhesions and vulvar pain in women with chronic pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol 2005, 12, 43-49.
5. Pypno W, Zbrzeźniak M, Gajda A, Ostrowska J: Endometrioza pęcherza moczowego i moczowodu – opis przypadku. Urol Pol 2002, 4, 66-69.
6. Pych K, Borówka A, Gołębiewski J i in: Endometrioza śródściennego odcinka moczowodu. Urol Pol 1990, 43.
7. Garry R: The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol 2004, 16, 299-303.
8. Vitagliano G, Villeta M, Castillo O: Laparoscopic partial cystectomy in the management of bladder endometriosis: report of two cases. J Endourol 2006, 20, 1072-1074.
9. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G et al: Long-term follow-up after conservative surgery for bladder endometriosis. Fertil Steril 2005, 83, 1729-1733.
10. Nezhat CH, Malik S, Osias J et al: Laparoscopic management of 15 patients with infiltrating endometriosis of the bladder and a case of primary intravesical endometrioid adenosarcoma. Fertil Steril 2002, 78, 872-875.

Marcin Słojewski
Klinika Urologii PAM
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel. (091) 466 11 00
martwist@post.pl