Dzięki staraniom mojego Nauczyciela Pana Profesora Stefana Wesolowskiego oraz Jego osobistym kontaktom, otrzymałem 3 miesięczne stypendium austriackie. Szkolenie odbyłem w uniwersyteckiej klinice urologicznej w Innsbrucku (Kierownik: prof. dr med. Hans Marberger) od 3.08 do 22.10.1978 r. W skład Kliniki wchodzą: Oddział „Północ" (Nord Station), liczący 31 łóżek, Oddział „Południe" (Sud Station) 35 łóżek, Oddział Dziecięcy (Kinder Station) 12 łóżek, oraz Oddział Specjalny (Sonder Station) 4—8 łóżek prywatnych profesora. W sumie klinika liczy 80 łóżek. Praca w klinice rozpoczyna się o 7S0 i trwa do 19M z przerwą od 1300— —1545. Lekarze pracują w 4 zespołach (Oddziały: „Północ", „Południe", „Dziecięcy" i Ambulatorium. Dodatkowo wyznaczony jest 1 lekarz, który opiekuje się wszystkimi chorymi profesora. Zmiana zespołów następuje na początku każdego semestru; zespoły liczą po 3—4 lekarzy. W Ambulatorium pracuje 3 lekarzy w godzinach pracy kliniki. W nocy dyżuruje 1 lekarz, drugi jest pod telefonem. Klinika pełni stały ostry dyżur. Odprawa lekarska odbywa się codziennie oprócz sobót i niedzieli o 1545. Dokumentacja w klinice prowadzona jest przez 5 sekretarek, które przepisują wszystko z dyktafonów. Historia choroby dla jednego chorego jest zawsze ta sama, bez względu na to ile razy przebywa on w klinice czy szpitalu, dodawane są tylko nowe strony. Kart informacyjnych takich jak u nas nie ma, są tylko listy do lekarzy, którzy skierowali chorego do leczenia.
Klinika prof. H. Marbergera jest szeroko znana w świecie z licznych osiągnięć w dziedzinie urologii. Szczególnie duży wkład wnosi przez opracowywanie i wprowadzanie do codziennej pracy klinicznej zagadnień: andrologicznych, wad, wrodzonych cewki, leczenia zwężeń i urazów cewki moczowej oraz poprzez dobre wyniki uzyskane w leczeniu przerostu gruczołu krokowego i guzów pęcherza moczowego na drodze endoskopowej.
Te dwa ostatnie tematy ze szczególną pasją uprawia profesor. Zabiegi operacyjne na cewce moczowej oraz elektroresekcja guzów pęcherza (TUR) i prostaty (TUPR) wykonywane są z wyjątkową zręcznością i godne są zobaczenia. ŁatwośJ i szybkość operowania zadziwia obserwatora i daje mu niepowtarzalną okazję do poznania tego trudnego działu urologii. Podczas wykonywania tych operacji profesor zawsze ma czas i cierpliwość, aby dokładnie i jasno pokazać trudności techniczne i sposoby ich rozwiązywania. Prof. H. Marberger włada biegle niemieckim, angielskim, francuskim, włoskim, szwedzkim, łaciną i greckim, daje Mu to niezwykłą łatwość przekazywania wiadomości.
Widziane operacje i metody lecznicze
Nerki. Urazy. U każdego chorego, u którego po wypadku stwierdza się krwiomocz lub inne objawy uszkodzenia wykonuje się urografię a w razie potrzeby inne badania radiologiczne. Jeśli obraz urograficzny wykaże przechodzenie kontrastu poza obręb nerki, odsłania się ją operacyjnie.
Torbiele nerkowe. W diagnostyce stosuje się urografię, ultrasonografie i arteriografię. Duże torbiele operuje się, przy małych zajmuje się stanowisko wyczekujące. Operacje wytwórcze na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym. Najczęściej wykonuje się operację Hynes-Andersona bez cewnika modelującego i bez wytwarzania przetoki nerkowej. Wyjątkowo tylko, przy dużym znis7czeniu miąższu nerkowego, pozostawia się przetokę nerkową („loop nephrostomy"). Po wszystkich operacjach plastycznych w 10 dni wykonuje się urografię, biorąc do oceny zdjęcie po 20 minutach. Następną urografię wykonuje się po 3 miesiącach.
Operacje kamicy nerkowej. Przy większej liczbie kamieni niż 1. jeśli sa trudności w ich znalezieniu wykonuje się zdjęcie rentgenowskie na stole operacyjnym, stosuje się także pyeloskopię, która znacznie pomaga w znalezieniu kamieni. Do płukania nerki używa się specjalną igłę kulkową (Steinsauger). którą można wyginać w różnych kierunkach. Znacznie lepiej i pewniej utrzymuje się ona w kielichu nerkowym niż cewnik. Płukanie nerki w operacjach kamicy trwa długo i daje dobre wvniki, bowiem wypłukuje się wiele kamieni Chorzy z kamicą są w stałej kontroli specjalnie wydzielonego ambulatorium (Steinambulanz).
Guzy nerek. W rozpoznawaniu stosuje się urografię, ultrasonografie oraz arteriografię. Jeśli na podstawie badania arteriograficznego ocenia się, że guz jest nie-operacyjny to od razu wykonuje się embolizację, Jeśli zaś guz iest operpcyiny, to wprowadza się inny cewnik z balonikiem, który zatyka tętnicę nerkową i chorego przewozi się od razu na salę operacyjną. Wycięcie nerki z powodu guza wykonywane jest zawsze z dostępu przezotrzewnowego. Cięcie skórne zaczyna się spina iliaca anterior superior, biegnie do wyrostka mieczykowatego mostka i dalej do spina iliaca anterior superior po stronie przeciwnej, otwiera się otrzewną, przecina się ligamentum falciforme hepatis, dochodzi się do raczyń nerkowych. Osobno podwiązuje się tętnicę i żyłę, usuwając w tym momencie cewnik embo-lizujący.
Przezskórne wytworzenie przetoki nerkowej. Od kwietnia 1978 r. wykonano 21 takich operacii. Chory leży na brzuchu jak do biopsii nerki. W połowie odległości między łukiem żebrowym a grzebieniem kości biodrowej oraz na szerokość dłoni+2 cm od kręgosłupa wkłuwa się specjalną grubą igłę do dolnego kielicha Po upewnieniu się na ekranie telewizyjnym, że igła znajduje się w dolnym kielichu, wprowadza się przez nią cienką prowadnice, po któej z kolei cewnik. Gdy zaczyna wypływać mocz zabieg jest skończony. Później przez stopniowe rozszerzanie przetoki można wprowadzać coraz grubsze cewniki aż do nr 24 Charr.
Przeszczepienie moczowodów w przypadkach odpływu pęcherzowo-moczowodo-wego. Najczęściej wykonuje się operację Leadbetter-Politano, następnie Gregoira, czasami Paąuina. Dostęp z cięcia Pfannenstiela, odpreparowanie tylnej ściany pęcherza aż do ujść moczowodów. Dalej operacja odbywa się w zależności od metody z otwarciem pęcherza lub nie. Pęcherz zaszywa się dwoma piętrami szwów pojedynczych. Pozostawia się przetokę nadłonową.
Raki pęcherza. Stosuje się klasyfikację Jewetta i Stronga (O, A, B1, B2, C, D1. D0). Elektroresekcja guza w połączeniu z napromienianiem jest zarówno leczeniem definitywnym jak i paliatywnym leczeniem w guzie nie nadającym się do całkowitego usunięcia. Wyniki elektroresekcji w stadium A i B, są dobre, w stadiach Bo i dalszych są złe. Nie są jednak gorsze jeśli porównuje się je z wynikami cystektomii, zwłaszcza jeśli łączy się je z napromienianiem i chemioterapią. Od 2 lat stosuje się w klinice w początkowych stadiach raka pęcherza Adri-blastinę we wlewkach dopęcherzowych. Lek w ilości 40 mg rozpuszcza się w 20 ml. 0,9% NaCl i podaje się 2 razy w tygodniu, w sumie 15 razy. Jeśli nie ma poprąwy wykonuje się wycięcie pęcherza. W trakcie leczenia bada się chorego co 3 miesiące wykonując biopsję.
Prostatektomia nadłonowa. Tego rodzaju operację wykonuje się rzadko w przypadkach kiedy gruczolak jest bardzo duży, celem kształcenia młodych urologów oraz wtedy kiedy zwężenia cewki uniemożliwiają wprowadzenie instrumentu. Gruczolak wyłuszcza się dwuręcznie. Krwawienie opanowuje się przez założenie szwu podobnego do Jouvary. Pęcherz zaszywa się dwoma półciągłymi szwami w kształcie litery „U", które następnie zawiązuje się razem. Cewnik z pęcherza usuwa się po 5—7 dniach. Przezcewkowa elektroresekcja prostaty (TURP). 90% wszystkich gruczolaków usuwanych jest na drodze przezcewkowej. W roku 1977 wykonano 612 takich operacji, a w 1978 do października 465. Operację wykonuje się w znieczuleniu nadoponowym lub lędźwiowym. Zasadą przyjętą jest aby TURP nie trwała dłużej niż 1 godzinę, jeśli operacja miałaby trwać dłużej, rozkłada się ją na 2 etapy i kończy się po 5 dniach. Wykonywanie TURP dłużej niż 1 godzinę zwiększa znacznie niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu poresekcyjnego. W czasie jednej TURP usuwa się przeciętnie 40 gramów tkanki. Podczas operacji często wykonuje się płukanie pęcherza za pomocą ewakuatora ELLIKA, w sumie zużywa się około 40 litrów wody pobieranej prosto z kranu wodociągowego i przygotowywanej do użycia w maszynie o nazwie Sabepha-Galliat typ 508—09 (Hamburg). Przy każdej TURP podaje się choremu 10% Mannitol, aby forsować diurezę, a kiedy zaczynają się pojawiać oznaki zespołu poresekcyjnego przetacza się 100—200 ml 5% NaCl. Po zakończeniu operacji wprowadza się cewnik do pęcherza nie grubszy niż 18—20 Charr; ma to zapobiegać powstawaniu zwężeń cewki. Cewnik pokryty jest silikonem (spray), ułatwiający odpływanie wydzieliny cewkowej. Przez 1—2 stosuje się płukanie pęcherza w systemie „zamkniętym" oraz podaje się antybiotyki pod kontrolą posiewów moczu i leko wrażliwości.
Rak gruczołu krokowego. W przypadkach raka gruczołu krokowego wykonuje się biopsję przez krocze. Jeśli badanie histologiczne potwierdzi podejrzenia raka, wykonuje się podtorebkową orchiektomię. Jeśli chory ma bóle stosuje się Hon-van i rentgenoterapię, a w przypadkach trudności w oddawaniu moczu TURP. Od bieżącego roku wprowadzane jest w klinice postępowanie oparte na zasadach leczenia raka prostaty podanych przez American Urological Association. Klasyfikacja ta jest następująca: A, — w 3 wycinkach przy TURP jest carcinoma, A2 — więcej niż 3 wycinki zawierają komórki rakowe lub jest on wysoko zróżnicowany, w badaniu per rectum nie ma żadnych podejrzeń co do raka B1 — per rectum wyczuwa się stwardnienie mniejsze niż 1,5 cm, B2 — stwardnienie większe niż 1,5 cm, C1 i C2 postacie zaawansowane bez obecności przerzutów, D1 i D2 postacie zaawansowane przy obecności przerzutów. W stadium A1 chorzy są okresowo badani, leczenia nie stosuje się, A 2 — napromienianie lub J125, B1 — napromienianie, prostatektomia radicalis lub J125, C1 i C2 — napromienianie orchiektomia subcapsularis, Honvan, D1 i D 2 — leczenie objawowe.
Cewka moczowa. Urazy. Bezpośrednio po wypadku wykonuje się urografię, a następnie urethrografię; wystarcza to do ustalenia rozpoznania. Nie stosuje się cewnikowania diagnostycznego. W leczeniu dąży się zawsze do zespolenia końców rozerwanej cewki „koniec do końca". Po wykonaniu zespolenia pozostawia się cewnik modelujący, który przechodzi przez całą cewkę i wychodzi obok cewnika cystostomijnego. Zwykle usuwa się go na 10 dzień, cewnik z przetoki nadłonowej nieco później.
Zwężenia. Stosuje się rozcięcie zwężenia podczas urethroskopii według techniki opisanej przez Moormanna. Jeśli jest nawrót zwężenia najczęściej wykonuje się wtedy „One-Stage-Harnrohrenplastik". Chory leży w pozycji ginekologicznej. Cięcie skórne w kształcie odwróconej litery „Y". Po wypreparowaniu cewki wycina się zwężenie, kikuty cewki ścina się skośnie i następnie każdy z nich rozcina się na długość około 3 cm. Zespolenie tak przygotowanych kikutów cewki wykonuje się Vicrylem 0000. Pozostawia się cewnik modelujący, przechodzący przez całą cewkę i wychodzący obok cewnika cystostomijnego. Usuwa się go na 10 dzień. Zawsze po jego usunięciu wykonuje się urethrografię, a jeśli ona wykaże dobrą drożność zespolenia usuwa się cewnik z przetoki nadłonowej. W epispadiasis wykonuje się operację Younga, w hypospadiasis dąży się zawsze do wykonania operacji jednoetapowej.
Wnętrostwo leczy się najpierw hormonalnie, następnie zaś wykonuje się operacyjne sprowadzenie jądra do moszny. W guzach jąder stosuje się: orchiektomię, w nasieniakach dodatkowo napromienianie, zaś w nienasieniakowatych guzach dodatkowo pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych i chemioterapię.