PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Radykalna nefrektomia laparoskopowa w przypadkach guzów T3
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/Supl. 1.

autorzy

Marcin Słojewski, Piotr Petrasz, Adam Gołąb, Andrzej Sikorski
Katedra i Klinika Urologii PAM w Szczecinie

streszczenie

Wprowadzenie.

Zasady chirurgicznego leczenia raka nerki zostały określone w 1963 roku przez Robsona, mimo zmiany technik operacyjnych, obowiązują one do dziś. Rozwój technologii laparoskopowych pozwolił na zastosowanie tej metody w leczeniu guzów nerek z zachowaniem najściślejszych reguł onkologicznych, a radykalna nefrektomia laparoskopowa (RNL) jest traktowana jako standard postępowania u chorych z guzami T1-2. Laparoskopowe usunięcie nerki z guzem o średnicy powyżej 7 cm jest zabiegiem technicznie trudnym,
ale wykonalnym, zaś dostępne w literaturze wyniki takich operacji są zachęcające. RNL wykonuje się również u chorych z zaawansowanym nowotworem w stopniu T3. Jedną grupę stanowią chorzy z nowotworem niedoszacowanym przedoperacyjnie (pT3), którego zaawansowanie patologiczne okazuje się znacznie wyższe od zakładanego przed zabiegiem. W ośrodkach mających doświadczenie w zakresie chirurgii laparoskopowej górnych dróg moczowych do nefrektomii laparoskopowej kwalifikuje się również chorych z guzami cT3 ze wskazań cytoredukcyjnych w przypadku choroby rozsianej lub z założenia radykalnych u chorych z chorobą ograniczoną do narządu. Szczególną grupę, ze względu na wysokie ryzyko
operacyjne i problemy techniki chirurgicznej, stanowią chorzy z obecnością czopa nowotworowego w świetle układu żylnego. Istnieje coraz więcej doniesień dowodzących, że postęp technik chirurgicznych pozwala aktualnie na uznanie, w wybranych przypadkach, stadium T3b za wskazanie do operacji z dostępu laparoskopowego. Chorzy z tak zaawansowanymi nowotworami stanowią grupę jednak wysokiego ryzyka powikłań śródoperacyjnych, a wskazania do laparoskopii powinny być stawiane ostrożnie.

Cel pracy.

Przedstawienie własnych doświadczeń w zakresie chirurgii laparoskopowej nerek z nowotworami w stadium zaawansowania T3.

Materiały i metody.

W okresie 4 lat (01.2004-01.2008) wykonaliśmy techniką laparoskopową 105 nefrektomii radykalnych z powodu nowotworów górnych dróg moczowych, w tym 6 nefroureterektomii. Wśród operowanych chorych u 15 (14,3%) badanie histopatologiczne wykazało pozatorebkowe naciekanie guza (T3)( Grupa 1). U jednego z operowanych chorych przedoperacyjnie rozpoznano czop w żyle nerkowej, wrastający do żyły głównej dolnej. U pozostałych chorych (n=90) stwierdzono stadium T1 i T2 (Grupa 2). Średnia wieku chorych w obu grupach wynosiła odpowiednio 61 i 64 lata. Wielkość guza w badaniu tomograficznym w grupie 1. wynosiła od 35 do 90 mm (średnio 57 mm).W grupie 2. te wartości wynosiły od 23 do 95 mm (śr. 50 mm). 94 (89,5%) chorych operowano z dostępu pozaotrzewnowego, a 11 (10,5%) przezotrzewnowo.

Wyniki.

W żadnym przypadku nie zanotowano zgonów w okresie okołooperacyjnym. Czas operacji u chorych z guzami T3 wynosił średnio 143 min (min. 90, maks. 200), a średnią utratę krwi oceniono na 373 ml (min. 0, maks. 1200). W 5 przypadkach (33%) dokonano konwersji ze względu na zaawansowanie choroby nowotworowej (naciek szypuły nerkowej, obfite unaczynienie patologiczne). Ciężar usuniętych preparatów wahał się od 230 do 730 g (śr. 622 g). W grupie chorych z guzami T1/T2 czas operacji wynosił 45-240 min (śr. 105). Utrata krwi: 0-2000 ml (śr. 180 ml). Średni ciężar preparatu wynosił 452 g (min. 153, maks 984 g). W 3 przypadkach (3,3%) wystąpiła
konieczność konwersji do zabiegu otwartego. W grupie 2. zanotowano 5 (5,5%) poważnych powikłań śródoperacyjnych, głównie pod postacią krwawienia z naczyń szypuły oraz z okolicy nadnercza. W grupie 1. ten odsetek wyniósł 13,3% (2 przypadki), nie licząc konieczności konwersji z przyczyn wymienionych wyżej.

Wnioski.

1. Radykalna nefrektomia laparoskopowa jest metodą bezpieczną w przypadkach guzów w stopniu zaawansowania T1 i T2. 2. W przypadkach nowotworów w stadium T3 metoda ta jest obarczona znacznie wyższym ryzykiem konwersji do operacji otwartej, dłuższym czasem operacji i większą, śródoperacyjną utratą krwi. 3. Wskazania do nefrektomii laparoskopowej w przypadkach guzów T3 należy stawiać ostrożnie i selektywnie. Podstawowym kryterium powinno być bezpieczeństwo chorego i konieczność zachowania radykalności onkologicznej. Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2007-2010 jako projekt badawczy.