english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rozwój ultrasonografii (USG) ułatwił diagnozowanie chorób nerek. Dzięki tej metodzie wiele z nich można wykryć w stadium przedklinicznym, umożliwiającym skuteczne leczenie, w tym zastosowanie terapii organooszczędzających. W wielu przypadkach stwierdzana badaniem USG patologia nie budzi wątpliwości już przy pierwszym rozpoznaniu. Istnieją jednak również sytuacje wymagające rozszerzenia diagnostyki obrazowej.

Ultrasonografia z użyciem środków kontrastujących (USG-UŚK) w momencie pisania tego artykułu nie jest oficjalnie uznaną metodą w algorytmie diagnostycznym chorób nerek. Nie zalecają jej do rutynowej oceny ani towarzystwa kliniczne, ani zajmujące się obrazowaniem. Jednak w związku z potrzebą poszerzenia możliwości klasycznej ultrasonografii toczy się wiele badań, których celem jest określenie przydatności diagnostycznej USG-UŚK do badania nerek. Poniższy artykuł jest próbą przedstawienia obecnego stanu wiedzy na ten temat.

Nerka prawidłowa

Nerka jest narządem o wysokiej perfuzji. U osoby ważącej 70 kg w ciągu minuty przez obie nerki przepływa około 1200 ml krwi, podczas gdy przez serce 5600 ml. Wynika stąd, że tzw. frakcja nerkowa stanowi aż około 21% frakcji wyrzutowej serca [1]. Uwarunkowania fizjologiczne powodują, że nerka jest jednym z narządów, w których podany środek kontrastujący pojawia się najszybciej. Charakteryzuje się też stosunkowo krótkim wzmocnieniem ze względu na szybkie wypłukiwanie. Po dożylnym podaniu ultrasonograficznego środka kontrastującego (UŚK) jego dystrybucję w nerkach można podzielić na następujące fazy [2,3,4]: • fazę tętniczą, trwającą krótko, zwykle kilka sekund, kiedy widoczne jest wzmocnienie w dużych naczyniach tętniczych nerki (ryc. 1A); • fazę korową, trwającą około 20-30 sekund, kiedy wzmocnieniu ulega korowa część miąższu, natomiast niewzmocnione pozostają piramidy (ryc. 1B); • po tym czasie wzmocnieniu ulegają również piramidy (rdzeń nerki) – i stają się izoechogeniczne z korą – można wówczas mówić o fazie równowagi (ryc. 2A); • fazę wypłukiwania, rozpoczynającą się po około 2 min, w której obserwujemy stopniowo słabnące wzmocnienie całego narządu (ryc. 2B). Nie stwierdza się, występującej w tomografii komputerowej (TK), fazy wydalania, czyli przejścia kontrastu do moczu i cieniowania dróg wyprowadzających mocz [2].

Urazy nerek

TK charakteryzuje się większą czułością w wykrywaniu zmian pourazowych narządów jamy brzusznej w porównaniu z USG w skali szarości. W warunkach ostrego dyżuru jest jednak nadal badaniem trudno dostępnym, dlatego USG pozostaje podstawową metodą diagnostyczną w stanach nagłych. Kilka doniesień porównuje rozpoznania USG i TK ze stanem stwierdzonym śródoperacyjnie [5,6,7,8,9]. Wskazują one na wysoką, sięgającą 63-97%, czułość USG przy wykrywaniu zbiorników płynowych jako objawu wskazującego na uszkodzenia w obrębie narządów jamy brzusznej. U pacjentów z niediagnostyczną ilością płynu w jamie brzusznej rozpoznanie opiera się na uwidocznieniu uszkodzeń miąższowych. Ich ocena w skali szarości obarczona jest jednak licznymi ograniczeniami [7,10,11]. W prospektywnym badaniu McGahana i wsp. wykryto tylko jeden z czterech chirurgicznie potwierdzonych urazów nerek [7].

Zastosowanie UŚK zwiększa wykrywalność zmian pourazowych w nerkach w porównaniu z USG w skali szarości. W badaniach na modelach zwierzęcych wskazuje się na dużą wartość USG-UŚK w diagnostyce tych zmian [12,13]. W dostępnej literaturze jedna praca kliniczna dotycząca tępych urazów nerek wskazuje na porównywalną do TK zgodność diagnostyczną [14]. W grupie 277 osób badanych z powodu urazu brzucha za pomocą USG-UŚK wykryto wszystkie zmiany pourazowe nerek, które stwierdzono u 28 pacjentów. Podczas klasycznego badania w skali szarości znaleziono jedynie 5 z 28 uszkodzeń. W doniesieniach, obejmujących urazy różnych narządów jamy brzusznej (nerek, wątroby, śledziony, dużych naczyń), w większości ocenia się, że przydatność USG-UŚK jest zbliżona do TK [15,16,17,18]. Istnieje też praca, w której przedstawiono odmienne stanowisko [19]. Badania Polettiego i współpracowników potwierdziły przewagę USG-UŚK nad ultrasonografią w skali szarości. USG-UŚK nie uwidoczniła jednak 18% zmian pourazowych wykrytych przez TK, nawet po wyeliminowaniu badań trudnych technicznie.

Po podaniu UŚK wzmocnienie w nerkach trwa co najmniej dwie minuty. Jest to czas wystarczający do zobrazowania i oceny obu nerek. Dzięki małej średnicy, mikropęcherzyki UŚK mogą penetrować układ mikrokrążenia. Po ich podaniu na ekranie ultrasonografu stwierdza się jednorodne wypełnienie całego narządu środkiem kontrastującym. Rozpoznawanie zmian pourazowych w USG-UŚK polega na uwidocznieniu w obrębie badanego narządu obszarów niewzmocnionych. Mogą one odpowiadać stłuczeniom, pęknięciom miąższu lub krwiakom podtorebkowym, pozostającym w kontraście do prawidłowo wysyconego miąższu [20]. Obraz aktywnego krwawienia może przybierać dwie formy [18]. Przy mniej groźnych krwawieniach, zwłaszcza wewnątrzmiąższowych, powstaje różnej wielkości, okrągły lub owalny zbiornik płynu, który wskutek wypełniania się UŚK charakteryzuje się silnym wzmocnieniem. W przypadku krwotoków, związanych z uszkodzeniem dużych naczyń (np. tętnicy nerkowej), widoczny jest silny, pulsacyjny wypływ środka kontrastującego, określany jako „napływ z fontanny” (fountain-like jet). Wśród zalet USG-UŚK podkreśla się: mniej skomplikowane, mobilne wyposażenie, możliwość badania niemal w każdych warunkach, np. przyłóżkowo, w warunkach sali operacyjnej czy oddziału ratunkowego. Archiwizacja przebiegu badania (w formie cyfrowej lub filmowej) pozwala na bezpośrednie porównanie badaniami kontrolnymi, a także na konsultację wyniku w przypadkach trudnych diagnostycznie. Metoda jest bezpieczna, eliminuje ryzyko związane z działaniem promieniowania X, może być stosowana u osób z niewydolnością nerek. Ograniczeniem są niekorzystne warunki badania: duża ilość gazów jelitowych, otyłość, rozległe rany, materiały opatrunkowe przesłaniające narządy układu moczowego.

Podsumowując stan obecnej wiedzy, można stwierdzić, że: • UŚK zwiększają zdolność do wykrywania zmian pourazowych nerek w porównaniu z badaniami w skali szarości; • TK pozostaje podstawową metodą diagnozowania urazów narządów jamy brzusznej, w tym nerek; • USG-UŚK zalecana jest w przypadkach, w których nie jest możliwe wykonanie badania TK (brak dostępu do aparatury, przeciwwskazania, brak współpracy z pacjentem) oraz w monitorowaniu leczenia zmian pourazowych.

Choroby naczyń nerkowych

Choroby tętnic i żył nerki są często występującymi nieprawidłowościami układu naczyniowego. Należą do nich m.in.: zwężenie tętnicy nerkowej, zakrzepica tętnicy nerkowej, tętniak tętnicy nerkowej, zakrzepica żyły nerkowej, zawał nerki, przetoka tętniczo-żylna, tętniaki rzekome [21,22]. Zwężenie tętnicy nerkowej (RAS – renal artery stenosis) może być przyczyną nadciśnienia tętniczego oraz przewlekłej niewydolności nerek. Prawidłowe rozpoznanie tzw. nadciśnienia naczyniowo- nerkowego (RVHT – renovascular hypertension) jest ważne, mimo że częstość jego występowania nie przekracza 5% wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym. Metody chirurgiczne lub radiologii zabiegowej umożliwiają skuteczne leczenie w przypadkach RVHT. Poprawiają także wydolność nerek u pacjentów z ich dysfunkcją na tle RAS. Różne metody obrazowe są stosowane w diagnostyce RAS [3]. Należą do nich: scyntygrafia z kaptoprilem (czułość 34- 100%, swoistość 72-95%) angio-MR (czułość 62-93%, swoistość 75-84%), spiralna TK z kontrastem (czułość 64-98%, swoistość 77-99%) czy arteriografia. Ze względu na nieinwazyjność, najwyższy profil bezpieczeństwa, dużą dostępność i niski koszt USG z opcjami dopplerowskimi pozostaje metodą z wyboru u osób z podejrzeniem RAS. Ograniczenia, które utrudniają prawidłową ocenę naczyń nerkowych w tym badaniu, obejmują: otyłość, obecność gazów jelitowych, ruchomość oddechową, dużą zmienność unaczynienia z obecnością naczyń dodatkowych [3,22,23,24]. Podkreśla się znaczną zależność wyników od doświadczenia wykonującego badanie. UŚK, dzięki wzmocnieniu sygnału z naczynia, w którym przemieszczają się mikropęcherzyki o 20-35 dB redukują utrudnienia techniczne związa-

nymi z ultrasonografią [3,23]. Pozwalają lepiej uwidocznić naczynia nerkowe, w tym ewentualne nadliczbowe, oraz nieprawidłowości w ich świetle, a także ocenić przepływy w tętnicach segmentowych i międzypłatowych. Liczba niediagnostycznych badań dopplerowskich z powodu trudności ze zobrazowaniem tętnic nerkowych jest średnio szacowana na około 20-42% i może sięgać nawet 88% [3,23,24,25,26,27,28]. Według cytowanych autorów, stosując USG-UŚK uzyskano poprawę w wizualizacji tętnic nerkowych, zwiększając liczbę badań diagnostycznych od 10% do nawet 63% [23,24,26,27,28]. W związku z powyższymi danymi sugeruje się ujęcie USG-UŚK w algorytmie diagnostycznym nadciśnienia naczyniowo-nerkowego w sytuacji, gdy klasyczne badanie USG z opcjami dopplerowskimi nie jest rozstrzygające (ryc. 3) [3].

Możliwość powstania zakrzepicy żyły nerkowej powinna być brana pod uwagę zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia, odwodnionych, po operacji przeszczepienia nerki czy w stanach septycznych. UŚK w połączeniu z opcjami dopplerowskimi pozwalają na identyfikację przeszkody w świetle naczynia, a także na uwidocznienie krążenia obocznego w żyłach okołotorebkowych i w otaczającej tkance tłuszczowej [3]. Wykorzystywane są również do monitorowania przebiegu leczenia przeciwzakrzepowego oraz przy podejrzeniu nawrotu choroby [3,4]. Obrazy USG czopów nowotworowych w przebiegu raka nerki zwykle nie wymagają iniekcji środków kontrastujących (ryc. 4). W przypadkach wątpliwych UŚK pozwalają na łatwe różnicowanie między skrzepliną (brak wzmocnienia w zmianach zakrzepowych) a zmianą rozrostową (intensywne wzmocnienie w czopie) [3,4]. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy nowotwór szerzy się w kierunku naczyń biodrowych czy do przeciwległej żyły nerkowej.

Opisywane są również zastosowania UŚK w diagnostyce zawału segmentu nerki czy odcinkowej martwicy kory nerki [3,4,29]. Tętniaki rzekome nerki oraz przetoki tętniczo-żylne powstają najczęściej z powodu urazu lub są wynikiem procedur leczniczych oszczędzających organ (biopsja, enukleacja guza, częściowa nefrektomia) [21,22]. USG-UŚK jest skutecznym narzędziem zarówno do wykrywania tych zmian, jak i monitorowania efektów embolizacji stosowanej w ich leczeniu [3]. Interesujące jest doniesienie Frauschera i wsp. na temat zastosowania USG-UŚK do wykrywania naczyń dodatkowych [30]. Autorzy zbadali grupę dwudziestu dziewięciu osób z objawowym zwężeniem podmiedniczkowym. Nadliczbowe naczynia nerkowe, uciskające okolicę połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zostały wykryte u dwudziestu trzech z nich w trakcie przeprowadzonej laparoskopii. W USG-UŚK stwierdzono je niemal u wszystkich (22 osoby, 96%), podczas gdy w USG z opcjami dopplerowskimi tylko u piętnastu (65%). W podsumowaniu autorzy podkreślają znaczenie prawidłowej diagnostyki przyczyny utrudnionego odpływu moczu w kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Naczynia dodatkowe krzyżujące okolicę połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwłaszcza zlokalizowane na tylnej powierzchni, mogą być źródłem istotnego krwawienia w przypadku typowego tylnego nacięcia miedniczki w trakcie endopieloplastyki.

Nerka przeszczepiona

Coraz większa liczba chorych z krańcową niewydolnością nerek poddawana jest transplantacji. USG z użyciem opcji dopplerowskich jest obecnie podstawową metodą obrazową, stosowaną do oceny przeszczepionego narządu. W znacznym stopniu wyeliminowała inne techniki obrazowe: badania izotopowe, urografie, arteriografie, TK czy RM. USG w skali szarości służy ocenie morfologicznej zarówno przeszczepionej nerki, jak i otaczających tkanek. Przy użyciu opcji dopplerowskich monitoruje się naczynia szypuły nerkowej na całym przebiegu, to jest od miejsc zespoleń z naczyniami biodrowymi do wnęki nerki. Ważnym elementem jest kontrola przepływów krwi w samej nerce i stwierdzenie ewentualnych ubytków unaczynienia [31]. Potencjalne zastosowanie UŚK polega na ilościowej i jakościowej ocenie perfuzji nerki przeszczepionej. Wczesne fazy ostrego odrzucania, jak również przewlekłej nefropatii przeszczepu, rozpoczynają się zmianami w naczyniach mikrokrążenia warstwy korowej. Dokładne, matematyczne pomiary różnic w przepływie krwi między tętnicą nerkową, tętnicami międzypłatowymi, piramidami i korą nerki są możliwe dzięki oprogramowaniu używanemu do oceny krzywych wzmocnienia. Zmiany w przebiegu krzywych wzmocnienia odpowiadają różnicom w perfuzji danych obszarów i wykazują dużą zgodność z dysfunkcją unaczynienia, występującą w przypadku wczesnego odrzucania czy przewlekłej nefropatii przeszczepu [32,33,34]. Fischer i wsp. stwierdzili, że czas pojawienia się pierwszego sygnału wzmocnienia w tętnicy nerkowej i w referencyjnym obszarze kory różni się w sposób znamienny statystycznie między grupami z prawidłową funkcją i z rozpoczynającym się ostrym odrzucaniem przeszczepu. W grupie pacjentów z prawidłową funkcją przeszczepu różnica była niewielka i wynosiła 0,97 sekundy (±0,62). W grupie pacjentów z rozległymi krwiakami okołonerkowymi (przekraczającymi 1/3 objętości nerki), które stanowiły powikłania chirurgiczne transplantacji, różnica była większa i wynosiła 1,5 sekund (±1,3). Wśród biorców z rozpoczynającym się ostrym odrzucaniem była największa i wynosiła 2,27 sekundy (±0,73). UŚK umożliwiają szybszą i bardziej precyzyjną diagnostykę wczesnego odrzucania czy przewlekłej nefropatii przeszczepu w porównaniu z USG z opcjami dopple-

rowskimi. W badaniu Fishera zmiany widoczne w USG z UŚK (oparte o ocenę krzywych wzmocnienia oraz odcinkowy brak wzmocnienia miąższu nerki) były wykrywane co najmniej dwie doby wcześniej niż zmiany widoczne w badaniu dopplerowskim (opartym o ocenę wskaźnika oporu naczyniowego i zaburzenia perfuzji w Dopplerze mocy) [32]. Schweneger i wsp. wykazali wyższą czułość (91 vs. 82%, p<0,05), swoistość (82 vs. 64%, p<0,05) i dokładność diagnostyczną (82% vs. 64%, p<0,05) USG-UŚK w diagnostyce przewlekłej nefropatii przeszczepu [33]. Zgodność rozpoznań ze stanem faktycznym potwierdzano wynikami biopsji nerek [32,33,34,35]. USG-UŚK ułatwia również diagnostykę powikłań chirurgicznych, m.in. krwiaków w okolicy zespoleń naczyniowych [32,34,35]. Uzyskuje też przewagę w wykrywaniu patologii rozwijających się w odległym czasie od transplantacji, np. guzów nerek przeszczepionych [34]. W badaniu Kima i wsp. [36] wykazano, że w monitorowaniu różnych nieprawidłowości perfuzji w przeszczepionej nerce, USG-UŚK ma skuteczność porównywalną do badań radioizotopowych.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ultrasonografia w skali szarości wykazuje niską czułość (11- 57%) w wykrywaniu cech ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN) [3,4]. Zmiany rozlane mogą objawiać się prawidłową lub obniżoną echogenicznością miąższu, zatartym zróżnicowaniem korowo-rdzeniowym, a także zatartym zróżnicowaniem między warstwą miąższową i polem centralnym. Cechą charakterystyczną jest różny stopień nasilenia zmian w obu nerkach, jak również w poszczególnych segmentach danej nerki [37]. Ze względu na trudne kryteria rozpoznania ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w USG, badanie to jest zwykle wykonywane w celu wykluczenia przyczyn jego powstania, np. kamicy czy zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym. Uważa się, że użycie UŚK może zwiększyć czułość klasycznej USG o 33% [3]. Badania z opcją krzywych wzmocnienia w sposób ilościowy mierzą różnice w przepływie krwi między obszarami prawidłowymi i objętymi stanami zapalnymi, wskazując na zmienioną perfuzję miejsc objętych infekcją. W diagnostyce powikłań OOZN, takich jak ropnie nerek, USG-UŚK umożliwiła wykrycie 100% zmian w porównaniu do 41% stwierdzonych za pomocą tradycyjnej ultrasonografii [3]. Obecnie TK z kontrastem jest obrazową metodą z wyboru w ocenie OOZN i jego powikłań. Radiologiczne środki cieniujące mogą jednak nasilać, a nawet wywołać niewydolność nerek. W związku z powyższym sugeruje się ograniczenie wskazań do wykonywania TK w przebiegu OOZN do pacjentów z niediagnostycznym wynikiem USG-UŚK bądź kierowanych do leczenia operacyjnego [3].

1. Guyton AC: Renal blood flow and pressures, in: Guyton AC: Textbook of medical physiology. WB Sandauers, 1986, str. 395-396.
2. Thorelius L: Usefulness of contrast-enhanced ultrasound in the characterization of pancreatic and renal masses, in: Contrast-enhanced ultrasound in clinical practice: liver, prostate, pancreas, kidney and lymph nodes. Springer, 2005, str. 32-35.
3. Correas JM, Claudon M, Tranquart F, Helenon O: The kidney: imaging with microbubble contrast agents. Ultrasound Quartely 2006, 22, 53-66.
4. Nilsson A: Contrast-enhanced ultrasound of the kidneys. Eur Radiol Suppl 2004, 14, str. 104-109.
5. McKenny KL, Nunez DB Jr et al: Sonography as the primary screening technique for blunt abdominal trauma: experience with 899 patients. AJR 1998, 170, 979-85.
6. Thomas B, Falcone RE, Vasquez D et al: Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience and learning curve. J Trauma 1997, 42, 384-88.
7. McGahan JP, Rose J, Coates TL et al: Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma. J Ultrasound Med 1997, 16, 653-662.
8. Kern SJ, Smith RS, Fry WR et al: Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents. Am Surg 1997, 63, 669-670.
9. Ma OJ, Mateer JR: Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma 1995, 38. 879-885.
10. Yoo SY, Lim KS, Kim CS: Pitfalls of nonoperative management of blunt abdominal trauma in children in Korea. J Pediatr Surg 1996, 31, 236-266.
11. Perry MJ, Porte Me, Urwin GH: Limitations of ultrasound evaluation in acute closed renal trauma. J R Coll Surg Edinb 1997, 42, 420-422.
12. Schmiedl UP, Carter S, Martin RW et al: Sonographic detection of acute parenchymal injury in an experimental porcine model of renal hemorrhage: gray scale imaging using a sonographic contrast agent. AJR 1999, 17,
13. 1289-1294.
14. Hochmuth A, Fleck M, Hauff P et al: First experiences in using a new ultrasound mode and ultrasound contrast agent in the diagnosis of blunt renal trauma: a feasability study in an animal model. Invest Radiol 2000, 35, 205-211.
15. Regine G, Atzori M, Miele V et al: Second generation sonographic contrast agents in the evaluation of renal trauma. La Radiologica Medica 2007, 112, 581-587 [Abstract].
16. Valentino M, Serra C, Zironi G et al: Blunt abdominal trauma: emergency contrast enhanced Sonography for detection of solid organ injuries. AJR 2006, 186, 1361-1367.
17. McGahan JP, Horton S, Gerscovich EO et al: Apperance of solid organ injury with contrast-enhanced sonography in blunt abdominal trauma: preliminary experience. AJR 2006, 187, 658-666.
18. Sidhu PS: Use of contrast enhanced ultrasonography in liver transplantation, abdominal trauma and vascular disease. in: Contrast-Enhanced Ultrasound in General Imaging 2005 IBICUS, Kraków, str. 51-52.
19. Catalano O, Cusati B, Nunziata A, Siani A: Active abdominal bleeding, contrast-enhanced sonography. Abdom Imaging 2006,31,9-16
20. Poletti PA, Platon A, Becker ChD et al: Blunt abdominal trauma, Does the use o second-generation sonographic contrast agent help to detect solid organ injuries? AJR 2004,183,1293-1301.
21. Thorelius L: Contrast-enhanced ultrasound in trauma. Eur Radiol Suppl 2004, 14, P43-P52.
22. Małek G, Januszewicz M: Ultrasonograficzne badanie naczyń nerkowych, w: Małek G (red), Ultrasonografia dopplerowska. Zastosowania kliniczne. Medipage, 2003, t 2, str. 75-104.
23. Drelich-Zbroja A: Przydatność kolorowego dopplera w diagnostyce chorób nerek i naczyń nerkowych, w: Jakubowski W (red), Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek. Praktyczna Ultrasonografia, 2004, 95-105.
24. Missouris CG, Allen CM Balen FG et al: Non invasive screening for renal artery stenosis with ultrasound contrast enhancement. J Hypertens 1996, 14, 519-524.
25. Claudon M, Plouin P, Baxter GM et al: Renal arteries in patients at risk of renal arterial stenosis, multicenter evaluation of the echo-enhancer SH U 508 A at color and spectal doppler US. Radiology, 2002, 214, 739-746.
26. Drelich-Zbroja A, Jargiello T, Lewandowska-Stanek H, Szczerbotrojanowska M: Renal artery stenosis, value of contrast-enhanced ultrasonography. Abdom Imaging 2004, 29, 518-524.
27. Melany ML, Grant EG, Duerinckx AJ: Ability of a phase shift US contrastagent to improve imaging of the main renal arteries. Radiology 1997, 205, 147-152.
28. Leoncioni R, Pinto S, Cioni D, Bartolozzi C: Contrast enhanced Doppler ultrasound of renal artery stenosis. Echocardiography 1999, 16, 767-773.
29. Argalia G, Cacciamani L, Fazi R: Contrast enhanced sonography in the diagnosis o f renal artery stenosis, comparison with MR-angiography. Radiol Med 2004, 107, 208-217.
30. Clevert DA: Using contrast-enhanced ultrasound to demonstrate renal infarction. Dostępne: www.siemens.com/ultrasound.
31. Fraucher F, Janetchsek G, Helweg G et al: Crossing vessels at the ureteropelvic junction, detection wit contrast-enhanced color Doppler imaging. Radiology 1999, 210, 727-731.
32. Drelich-Zbroja A: Diagnostyka USG nerki przeszczepionej, w: Jakubowski W (red), Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek. Praktyczna Ultrasonografia, 2004, 106-111.
33. Fischer T, Dieckhofer J, Muhler M et al: The use of contrast-enhanced US in renal transplant, first results and potential clinical benefit. Eur Radiol Suppl 2005, 15 (suppl 5) E 109-E116.
34. Schwenger V, Korsoglou G, Hinkel UP et al: Real-time contrast-enhanced sonography of renal transplant recipients predicts chronic allograft nephropathy. Am J Tranplant 2006, 3, 609-615.
35. Fischer T, Ebeling V, Giessling M et al: A new method for standardized diagnosis following renal transplant. Ultrasound with contrast enhancement. Urologe A. 2006, 45, 38-45 (Abstract).
36. Fischer T, Filimonow S, Mutze S et al: Renal transplant: color duplex ultrasound and contrast enhanced ultrasound in the evaluation of early postoperative phase and surgical complications. Rofo 2006, 178,1202-1211.
37. Kim JH, Eun HW, Lee HJ et al: Clinical use of renal perfusion imaging by means of harmonic sonography with a microbubble contrast agent in patients after renal transplantation: preliminary study. J Ultrasound Med 2005, 24, 775-762.
38. Małczak J: Diagnostyka USG w miąższowych chorobach nerek. w: Jakubowski W (red): Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek. Prakt Ultrason, 2004, 44-45.

Andrzej Lewicki
Szpital Praski, Oddział Urologii
Aleja Solidarności 67
03-401 Warszawa
tel. (0 22) 619 15 20
anlewicki@mediclub.pl