english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Założenia pracy

Odpowiedź organizmu na uszkodzenie i uraz operacyjny od wielu lat jest przedmiotem zainteresowania klinicystów. Wzrost ogólnej liczby zabiegów operacyjnych, rozszerzanie wskazań do działalności zabiegowej skłania naukowców do poznania mechanizmów i objawów śród- i pooperacyjnych zaburzeń metabolicznych i neurśndokrynnych. Odpowiedź stresowa na uraz operacyjny charakteryzuje się wzrostem wydzielania hormonów przysadki i pobudzeniem współczulnego układu nerwowego. Wtórnie prowadzi to do uwolnienia hormonów z narządów docelowych. Ostatecznie zmiany metaboliczne i neurśndokrynologiczne prowadzą do katabolizmu, którego zadaniem jest uruchomienie własnych źródeł energii i substratów metabolicznych. Największe zmiany po operacji zachodzą w gospodarce białkowej. Są one następstwem zwiększonego katabolizmu białka, głównie w mięśniach szkieletowych. Nasilenie tych objawów i czas ich utrzymywania się zależą przede wszystkim od rozległości urazu operacyjnego, umiejscowienia i czasu trwania operacji oraz od przebiegu pooperacyjnego i powikłań [1,2,3,4,5].

Cystektomia radykalna z następowym odprowadzeniem moczu z wykorzystaniem izolowanej pętli jelita, wszczególności zaś z odprowadzeniem moczu polegającym na zrekonstruowaniu usuniętego pęcherza za pomocą jelita, należy do najrozleglejszych operacji urologicznych i zarazem do jednych z największych operacji w obrębie jamy brzusznej. Co prawda, zasadniczym polem operacyjnym jest w nich miednica mniejsza, albowiem resekcja dotyczy pęcherza moczowego i towarzyszących mu struktur anatomicznych, to jednak operacja wkracza na obszar wyjątkowo stresorodny, a mianowicie obszar jelit i ich krezki, których unerwienie pochodzi ze splotu trzewnego [6].

W Klinice Urologii AMB wykonuje się, po całkowitym wycięciu pęcherza moczowego, odprowadzenie moczu dwoma metodami:

- nadpęcherzowe odprowadzenie moczu metodą Brickera z użyciem 20 cm jelita krętego (ureteroileocutaneostomia);

- wytworzenie zastępczego pęcherza moczowego metodą Studera, przy wykorzystaniu 60 cm jelita krętego.

Fakt ten skłonił autorów do oceny wczesnego katabolizmu pooperacyjnego po wycięciu pęcherza moczowego z następowym odprowadzeniem moczu z użyciem izolowanej pętli jelita na podstawie analizy wybranych parametrów biochemicznych. Porównano także grupy chorych z odprowadzeniem moczu metodą Brickera i z zastępczym pęcherzem jelitowym pod względem natężenia katabolizmu we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Materiał i metoda

Przeprowadzono badania prospektywne u 19 chorych obu płci poddanych:

- radykalnemu wycięciu pęcherza moczowego z powodu nowotworu złośliwego,

- innym rozległym operacjom w obrębie miednicy mniejszej z zastosowaniem izolowanej pętli jelita (tab. I).

Z badania wykluczono chorych z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi, z cechami niewydolności wątroby i nerek, z ryzykiem znieczulenia ASA >II. Przed operacją chorzy byli rutynowo przygotowywani w klinice urologii. Bezpośrednie przygotowanie do cystektomii trwa- ło cztery doby: chorzy otrzymywali codziennie płynne posi łki, dwie tabletki bisakodylu rano, a wieczorem wykonywano u nich wlew przeczyszczający.

Profilaktycznie podawano neomycynę, metronidazol i cefalosporynę drugiej generacji. U wszystkich chorych stosowano także profilaktykę przeciwzakrzepową, podając im w okresie okołooperacyjnym niskocząsteczkową pochodną heparyny. Wszyscy chorzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniu. Praca została zrealizowana w ramach grantu KBN 4 PO5C 021 18.

W tabeli I zestawiono dane dotyczące badanych chorych. U 18 chorych wskazaniem do przeprowadzenia operacji był naciekający rak pęcherza moczowego o róż- nym stopniu zaawansowania, u jednego chorego - marskość pęcherza. Operacja u wszystkich chorych z rakiem pęcherza moczowego polegała najpierw na radykalnym wycięciu pęcherza wraz z sąsiadującymi strukturami anatomicznymi:

- u mężczyzn - z gruczołem krokowym wraz z pęcherzykami nasiennymi, węzłami chłonnymi regionalnymi,

- u kobiet - z macicą i przydatkami, przednią ścianą pochwy i regionalnymi węzłami chłonnymi.

Cystektomię wykonywano u wszystkich chorych wed ług tych samych zasad.

Po wycięciu pęcherza moczowego wykonywano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu metodą Brickera z użyciem 20 cm jelita krętego, wytwarzając niekontynentną stomię moczową (10 chorych) albo zastępczy pęcherz jelitowy metodą Studera, wykorzystując do tego 60 cm jelita krętego (8 chorych). U jednego chorego wycięto część pęcherza moczowego, powiększając go izolowaną pętlą jelita cienkiego (cystectomia partialis, cystoileoplastyka). Tego chorego, ze względu na podobny zakres operacji i długość izolowanej pętli jelita, zaliczono do grupy chorych z odprowadzeniem moczu sposobem Studera. Znieczulenie i analgezję pooperacyjną przeprowadzono u wszystkich chorych w sposób standardowy.

Zgodnie z założeniami badania chorzy byli włączani do jednej z dwóch grup różniących się: metodą odprowadzenia moczu po wycięciu pęcherza moczowego, płcią i wiekiem.

Pomiary badanych parametrów reakcji stresowej wykonywano u wszystkich chorych po pobraniu krwi z tętnicy promieniowej w następujących przedziałach czasowych: A - przed operacją, B - bezpośrednio po operacji, C - 8 godzin po operacji, D - w pierwszej dobie po operacji, E - w drugiej dobie po operacji.

Pobrane próbki krwi posłużyły do oznaczenia stężeń następujących parametrów biochemicznych: glukozy, mocznika, kreatyniny, aminokwasów (alaniny, glutaminy), kortyzolu, interleukiny-6 (IL-6).

Analiza statystyczna. Wyniki badań poddano analizie statystycznej, opisując je za pomocą średniej arytme tycznej i odchylenia standardowego. Różnice między średnimi oceniano stosując test t-Studenta, test Wilcoxona i test Manna-Whitneya. Jako graniczny poziom istotności przyjęto p=0,05.

Wyniki

Badaniami objęto 19 chorych (9 kobiet i 10 mężczyzn) w wieku od 37 do 74 lat, o masie ciała 46-89 kg i wskaźniku BMI 19,17-27,11.

U 18 chorych wykonano całkowitą resekcję pęcherza moczowego, a następnie odprowadzenie moczu metodą Studera (8 chorych) i Brickera (10 chorych). U jednego chorego wykonano cystoileoplastykę.

Na podstawie przeprowadzonych badań zebrano dane, które umożliwiły dokonanie szeregu analiz. Poniżej przedstawiono uzyskane wyniki dotyczące zmian w:

1) profilu metabolicznym (na podstawie analizy zmian stężeń glukozy, mocznika, kreatyniny, aminokwasów glukoplastycznych),

2) natężeniu reakcji hormonalnej (stężenie kortyzolu),

3) aktywności IL-6.

Ponieważ u badanych chorych wykonywano po wycięciu pęcherza dwa rodzaje odprowadzenia moczu, ocenie poddano czas wykonania operacji, tzn. czas od momentu nacięcia skóry do nałożenia jałowego opatrunku na ranę. Wyniki przedstawiono w tabeli II.

Jak wynika z danych zamieszczonych w II tabeli, nie stwierdzono istotnych różnic między czasem wykonania resekcji pęcherza i odprowadzenia moczu metodą Studera a czasem wykonania operacji metodą Brickera. Nie było także różnic statystycznych między czasem trwania operacji u kobiet i u mężczyzn (p>0,05).

Przeprowadzone badania wykazały zmiany w stężeniach ocenianych parametrów reakcji stresowej między grupami chorych. Wyniki badań zebrano w tabelach i przedstawiono graficznie na wykresach.

W tabeli III przedstawiono wyniki badań w grupach chorych różniących się metodą odprowadzenia moczu. Stwierdzono, że metoda operacyjna wywiera nieznaczny wpływ na natężenie wskaźników stresu, albowiem istotne statystycznie różnice (p<0,05) odnotowano jedynie w odniesieniu do dwóch parametrów na siedem badanych. Owe różnice dotyczyły mocznika i glutaminy, których wartości były odpowiednio wyższe (p<0,008) i niższe (p<0,045) u chorych z zastępczym pęcherzem jelitowym przez cały okres badania (ryc. 1).

Aby wyjaśnić przyczynę istotnie wyższych wartości mocznika w grupie chorych z pęcherzem jelitowym Studera obliczono stosunek azotu mocznika do kreaty- niny Pu/Pkr w obu grupach. Wyniki przedstawiono w tabeli IV.

Z przeprowadzonej analizy wynika, że u chorych z odprowadzeniem moczu sposobem Studera wartości średnie Pu/Pkr były istotnie wyższe w porównaniu z chorymi z odprowadzeniem moczu metodą Brickera.

Obserwacja stężeń badanych parametrów u kobiet i u mężczyzn wykazała brak istotnych różnic dla większości oznaczanych wartości, z wyjątkiem kreatyniny (tabela V). Stężenie kreatyniny u kobiet okazało się istotnie niższe (p<0,0001) w porównaniu z wartościami u mężczyzn (ryc. 2). Nie odnotowano istotnych różnic w odniesieniu do pozostałych parametrów.

Porównując wartości badanych parametrów w grupach chorych różniących się wiekiem, stwierdzono w grupie chorych starszych (powyżej 65. r. ż.) statystycznie istotnie niż- sze średnie wartości stężeń glutaminy w osoczu (p<0,0004) w porównaniu z grupą młodszych chorych. W odniesieniu do pozostałych parametrów stresu nie odnotowano istotnych różnic między grupami (tab. VI, ryc. 3).

W niniejszym badaniu podjęto również próbę ustalenia zależności korelacyjnej między czasem trwania operacji a stopniem natężenia urazu tkanek (wyrażonym aktywnością IL-6). Ta zależność mogłaby bowiem wpływać na wyniki badań. W tym celu zatem obliczono współczynnik korelacji liniowej

Pearsona i zbudowano diagram korelacyjny (ryc. 4).

Badana była cała grupa pacjentów (n=19). Wygląd wykresu, a także wartość obliczonego współczynnika korelacji (0,22) jednoznacznie daje podstawy do stwierdzenia braku korelacji między badanymi cechami.

Podsumowując można stwierdzić, że dla większości badanych parametrów takie cechy, jak wiek, płeć i rodzaj odprowadzenia moczu (metoda Studera i Brickera) nie miały istotnego wpływu na rezultaty.

Nie otrzymano istotnych różnic statystycznych badanych parametrów z wyjątkiem:

- niższych wartości dla glutaminy - dla wieku (powyżej 65 lat) i rodzaju operacji (metoda Studera),

- wyższych wartości dla kreatyniny - dla płci (mężczyźni),

- wyższych wartości dla mocznika - dla rodzaju operacji (metoda Studera).

Omówienie

Radykalne wycięcie pęcherza moczowego z odprowadzeniem moczu z użyciem fragmentu przewodu pokarmowego stwarza specyficzną sytuację, w której typowym zaburzeniom metabolicznym związanym z odpowiedzią stresową mogą towarzyszyć zaburzenia metaboliczne wywołane z jednej strony wyłączeniem z pasażu pokarmu części jelita cienkiego (20 lub 60 cm jelita krętego, zależnie od zastosowanej metody odprowadzenia moczu), z drugiej zaś strony przemieszczeniem fragmentu izolowanej pętli jelita w obręb układu moczowego. Może to powodować istotne zaburzenia we wchłanianiu i metabolizmie substratów. Taka metaboliczna odpowiedź stresowa, która dodatkowo nie jest procesem samoograniczającym się, nie przynosi, jak się zdaje, żadnej korzyści. Co więcej, może wiązać się ze zwiększeniem odsetka powikłań pooperacyjnych w postaci wytrzewienia, rozejścia się szwów zespoleń i wzrostu śmiertelności [1,2,7].

Wzrastającej liczbie tego typu rozległych operacji urologicznych nie towarzyszy rozwój badań nad ich wpływem na różne aspekty odpowiedzi endokrynno-metabolicznej i immunologicznej. Przyczyną małego zainteresowania tym rodzajem rozległych operacji śródbrzusznych mogą być trudności w zebraniu jednorodnej grupy chorych, trudności w zapewnieniu optymalnych warunków do przeprowadzenia badania, a także ze względu na wysokie koszty badań rosnące wraz z liczbą ocenianych parametrów. Istnieją zaledwie dwie prace poruszające tematykę wczesnego katabolizmu po cystektomiach w zależności od postępowania okołooperacyjnego [8,9]. A zatem wiedza na temat stresu operacyjnego i związanych z nim zaburzeń metabolicznych wynika głównie z doświadczeń związanych z operacjami chirurgicznymi, dotyczącymi miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Dokonywanie jednak jakichkolwiek porównań jest niezwykle trudne ze względu na brak jednolitej metodyki badań, w tym przede wszystkim na rozmaity sposób doboru chorych do analizowanych populacji, zmienny czas prowadzenia obserwacji, odmienny sposób postępowania okołooperacyjnego oraz różny typ procedury chirurgicznej. Nie istnieje w literaturze naukowej żadna praca porównująca wczesny okres katabolizmu pooperacyjnego u chorych z odmiennymi sposobami odprowadzenia moczu po całkowitym wycięciu pęcherza moczowego.

Przedstawiona praca jest pierwszą dokonującą wielosk ładnikowej prospektywnej oceny wczesnego katabolizmu u chorych z odprowadzeniem moczu metodą Brickera i z zastępczym pęcherzem jelitowym. Za parametry, które najtrafniej odzwierciedlają natężenie metabolizmu pooperacyjnego, uznano glukozę, mocznik, kreatyninę i aminokwasy glukoplastyczne. Za parametr odzwierciedlający nasilenie reakcji hormonalnej uznano stężenie kortyzolu w osoczu. Natomiast aktywność IL-6 była markerem rozleg łości uszkodzenia tkanek podczas operacji.

W przeprowadzonym badaniu wykonywane były dwa typy odprowadzenia moczu po całkowitym wycięciu pęcherza moczowego. Stwierdzono, że różnią się one między sobą czasem trwania (choć nieistotnie) oraz długością użytej do rekonstrukcji pętli jelita (20 cm w metodzie Brickera i 60 cm jelita krętego w metodzie Studera).

Badania wykonano u 19 chorych w wieku od 37 do 74 lat. Większość chorych znajdowała się między 65. a 75. r. ż. (68,9% ogółu chorych). Przyjmuje się, że u chorych w podesz łym wieku istnieje zwiększone ryzyko operacyjne. Patogeneza wzrostu tego ryzyka nie jest dokładnie poznana, jakkolwiek z teoretycznego punktu widzenia wśród przyczyn wymienia się zmiany w odpowiedzi endokrynno- -metabolicznej na uraz operacyjny. Jednakże dzięki przeprowadzonym badaniom klinicznym okazało się, że u ludzi w wieku podeszłym zachowany jest klasyczny mechanizm neurogennej odpowiedzi stresowej. W przedstawionym badaniu nie stwierdzono istotnych różnic w stężeniach badanych parametrów w różnych grupach wiekowych. Wyją- tek stanowi glutamina, która jest aminokwasem najobficiej reprezentowanym w ustroju człowieka. Jej średnie wartości u chorych w wieku podeszłym okazały się istotnie niższe w ciągu całego okresu badania. Prawdopodobnie związane jest to z ogólnym spadkiem zawartości białka i zwolnieniem tempa metabolizmu w miarę starzenia się organizmu człowieka [10,11].

Rak pęcherza moczowego dotyka zdecydowanie częściej mężczyzn (ponad 11% wszystkich nowotworów). Znacznie rzadziej nowotwór ten spotyka się u kobiet, dlatego definitywne odprowadzenie moczu u kobiet jest szczególnym wyzwaniem dla urologów. Nieliczne udane próby uzyskania naturalnych mikcji u kobiet po wycięciu pęcherza są wyjątkiem w regule [12,13].

Porównując odpowiedź stresową u kobiet i u mężczyzn nie stwierdzono istotnych różnic, poza stężeniem kreatyniny, której wartości były wyższe u mężczyzn. Wynika to z większej niż u kobiet masy mięśniowej, bowiem kreatynina prawie całkowicie pochodzi z mięśni szkieletowych.

W piśmiennictwie dominuje pogląd, że jednym z waż- niejszych mierników metabolizmu wewnątrzustrojowego jest stężenie glukozy we krwi. Wartość ta cechuje się u człowieka dużą stabilnością, a stres operacyjny prowadzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi. Biologiczne znaczenie tej wczesnej pooperacyjnej hiperglikemii polega na zapewnieniu zaopatrzenia tkanek w substrat energetyczny w krytycznym dla organizmu okresie. Wykazano, że stopień hiperglikemii jest proporcjonalny do rozległości urazu i zmienia się w miarę upływu czasu po urazie [2,13,14,15,16].

W przeprowadzonym badaniu stwierdzono istotny pooperacyjny wzrost stężenia glukozy we krwi u wszystkich chorych niezależnie od metody odprowadzenia moczu, chociaż u chorych z pęcherzem jelitowym wartości glikemii były nieznacznie wyższe przez cały okres badania.

Głównym końcowym metabolitem przemiany białkowej jest mocznik. Jego podwyższony poziom we krwi zwią- zany jest ze zwiększeniem katabolizmu mięśni i w pewnych przypadkach z upośledzeniem funkcji nerek [17].

Wiadomo, że odprowadzenie moczu z użyciem fragmentu jelita może mieć istotne konsekwencje metaboliczne. Ich rozmiar zależy od trzech czynników: 1) powierzchni błony śluzowej jelita eksponowanej na działanie moczu, 2) czasu trwania tej ekspozycji, 3) części jelita wykorzystanej do odprowadzenia moczu [18,19].

Fragmenty jelita krętego reabsorbują kwas moczowy i wydzielają między innymi dwuwęglany do moczu. Dodatkowo, inne składniki zawarte w moczu, takie jak mocznik, mogą być zwrotnie wchłaniane przez fragment jelita, powodując szkodliwe skutki uboczne. Stwierdzono, że osmolalność moczu relatywnie wysoka w stosunku do surowicy, łącznie z bardziej przepuszczalnym śródbłonkiem jelita, prowadzi do znacznego przesunięcia wody zgodnie z gradientem osmotycznym i powoduje znaczący defekt zagęszczania [19,20,21,22,23,24,25].

Ponieważ w odprowadzeniu moczu metodą Studera wykorzystuje się dłuższy fragment jelita krętego niż w metodzie Brickera, stwarzać to może teoretycznie większe konsekwencje metaboliczne z uwagi na większą powierzchnię wchłaniania. I rzeczywiście, w grupie chorych z pęcherzem jelitowym Studera stwierdzono istotnie wyższe wartości zarówno mocznika w surowicy, jak również istotnie wyższe wartości stosunku azotu mocznika do kreatyniny we wszystkich momentach czasowych. W piśmiennictwie dominuje pogląd, że taka umiarkowana azotemia i wzrost stosunku Pu/Pkr jest rezultatem utraty wolnej wody i reabsorpcji mocznika [19].

Uważa się również, że wysoki poziom mocznika we krwi, łącznie z niskim poziomem aminokwasów nieniezbędnych (alanina, glutamina), może również wskazywać na zwiększone wykorzystanie aminokwasów jako substratu energetycznego. Czynnik odpowiedzialny za to zjawisko nie został dotychczas poznany, jakkolwiek winą obarcza się jeden z hormonów katabolicznych, a mianowicie glukagon, którego stężenie w tej sytuacji znacznie wzrasta.

W przedstawionym badaniu oceniano poziom innego z hormonów katabolicznych - kortyzolu. Stężenie osoczowe kortyzolu bowiem wzrasta w odpowiedzi na stymulację chirurgiczną, a wielkość i czas trwania hiperkortyzolemii dobrze koreluje z ostrością urazu operacyjnego [26,27,28].

Można by zatem oczekiwać, że u chorych z pęcherzem jelitowym poziom kortyzolu będzie przewyższał wartości kortyzolu u chorych z odprowadzeniem moczu metodą Brickera. Jednak w przeprowadzonym badaniu po zakończeniu operacji stwierdzono wartości kortyzolu w osoczu podobne w obu grupach chorych. Różnice między grupami były statystycznie nieistotne.

Radykalne wycięcie pęcherza moczowego jest najskuteczniejszą metodą leczenia naciekającego raka. Jednakże wiąże się ono z rozległym uszkodzeniem tkanek, zarówno powierzchownych, jak i głębokich. Większość tkanek ustroju w odpowiedzi na manipulacje chirurgiczne uwalnia wmiejscu uszkodzenia hormonopodobne peptydy - cytokiny. W największych ilościach uwalniana jest IL-6, której wzrost w osoczu jest proporcjonalny do rozległości uszkodzenia tkanek, a zatem może odzwierciedlać typ procedury chirurgicznej i czas operacji. Ponieważ chirurg nie jest w stanie oszacować uszkodzenia tkanek na poziomie komórkowym, wynikającego z działania takich szkodliwych czynników, jak niedotlenienie czy zmiany pH, które mogą wywoływać wczesny wzrost stężenia IL-6, uważa się obecnie, że osoczowe stężenie IL-6 jest czułym, wczesnym i obiektywnym markerem uszkodzenia tkanek [28,29,30].

W przedstawionym badaniu stwierdzono po zakończeniu operacji wzrost aktywności IL-6 w osoczu u wszystkich badanych chorych niezależnie od metody odprowadzenia moczu, jakkolwiek stężenie tej cytokiny u chorych, u których wykonano zastępczy pęcherz jelitowy było nieznacznie wyższe niż u chorych operowanych metodą Brickera.

Cruickshank i wsp. wykazali, że zmiany stężeń krążącej w osoczu IL-6 korelują z czasem trwania operacji. W badaniu nie stwierdzono takiej korelacji, podobnie jak Baigrie podczas dużych operacji naczyniowych [30].

Podsumowując można stwierdzić, że mimo iż w operacji rekonstrukcji pęcherza moczowego za pomocą jelita wykorzystuje się znacznie dłuższy fragment pętli jelita krętego i zabieg trwa nieznacznie dłużej niż odprowadzenie moczu metodą Brickera, co mogłoby stwarzać większe ryzyko powikłań metabolicznych, to porównanie metabolicznych i hormonalno-humoralnych parametrów reakcji stresowej w obu grupach chorych wskazuje na podobne natężenie katabolizmu we wczesnym okresie pooperacyjnym. We wszystkich przypadkach - z wyjątkiem niż- szych wartości glutaminy u chorych powyżej 65. r. ż., wyższych wartości kreatyniny u mężczyzn oraz wyższych wartości mocznika u chorych z pęcherzem jelitowym Studera - nie otrzymano istotnych różnic statystycznych badanych parametrów biochemicznych między grupami.

Wnioski

1. Rozległa i długotrwała operacja urologiczna, jaką jest wycięcie pęcherza moczowego i odprowadzenie moczu z użyciem fragmentu jelita, jest źródłem silnego stresu, wyrażonego stopniem natężenia zaburzeń metabolicznych, hiperkortyzolemią i wzrostem aktywności IL-6.

2. Stopień nasilenia odpowiedzi stresowej po cystektomii u kobiet i u mężczyzn nie różni się istotnie.

3. Porównanie grup chorych z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego Studera i nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu metodą Brickera wskazuje na podobne natężenie katabolizmu we wczesnym okresie pooperacyjnym.

1. Ciesielski L, Łupiński S: Kompendium żywienia ciężko chorych. Wydawnictwo Artos, Łódź 1990, 7-45.
2. Ciesielski L: Poagresyjna przemiana materii. Wiadomości Lekarskie 1982; 25: 517-523.
3. Fleck A: Protein metabolism after surgery. Proc Nutr Soc 1980; 39: 125-130.
4. Rasmus A, Gaszyński W: Fizjologiczne podstawy odpowiedzi ustroju na stres operacyjny. Anest Inten Ter 1993; 25: 253-261.
5. Wilmore DW, Long JM, Mason AD: Stress in surgical patients as a neurophysiological reflex response. Surgery Gynecology Obstetrics 1976; 142: 257-266.
6. Borkowski A: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia moczu. Urol Pol 1990; 43: 137-151.
7. Pawlak Cz, Różański W, Zydek C: Żywienie pozajelitowe po wytwórczych zabiegach urologicznych z użyciem odcinka przewodu pokarmowego. Anest Inten Ter 1999, Suppl III: 345.
8. Brodner G, Van Aken H: Multimodal perioperative management - combining thoracic epidural analgesia, forced mobilization and oral nutrition - reduces hormonal and metabolic stress and improves convalescence after major urologic surgery. Anesth Analg 2001; 92: 1594- 1600.
9. Lattermann R: Intraoperative epidural blocade prevents the increase in protein breakdown after abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 1140-1147.
10. Odio HR: Effects of afe on metabolic responses to acute and chronic stress. J American Physiological Soc 1988; E 617.
11. Arnold J, Little RA: Stres i odpowiedź metaboliczna na uraz u chorych w stanie krytycznym. Przegląd Nowości w Anestezji i Intensywnej Opiece 1993; 2, 3: 161-170.
12. Wolski Z, Siekiera J, Szymański A: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol Pol 1997; 4: 419-429.
13. Wolski Z: Radykalne, oszczędzające cewkę moczową wycięcie pęcherza moczowego u kobiet z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego. Nowa Medycyna 2000; 101: 49-57.
14. Stoner HB: Effects of trauma on carbohydrate metabolism. Br J Anaesth 1973; 45: 244-250.
15. Weissman Ch: The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology 1990; 73: 308-327.
16. Mayzner-Zawadzka E: Gospodarka metaboliczna u chorego po operacji i urazie. W: Anestezjologia, red. Kamiński B, PZWL, Warszawa 1981. 240-265.
17. Moyer E, Cerra F: Multiple organ failure. The Journal of Trauma 1981; 21: 862-868.
18. Boyd SD, Schiff W, Skinner D: Prospecitve study of metabolic abnormalities in patient with confinent kock pouch urinary diversion. Urology 1989; 2: 85-89.
19. Jahnson S, Pedersen J: Cystectomy and urinary diversion during twenty years complications and metabolic implications. Eur Urol 1993; 24: 343-349.
20. Hall MC, Koch MO: Metabolic consequences of urinary diversion throught intestinal segments. Urol Clin North Am 1991; 18: 725- 729.
21. Steiner MS, Morton RA: Nutritional and gastrointestinal complications of the use of bowel segments in the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1991; 18: 743-745.
22. Bricker EM: Bladder substitition after pelvic evisceration. J Urol 2002; 167: 1140-1145.
23. Studer UE, Berber E, Springer J: Bladder reconstruction with bowel after radical cystectomy. World J Urol 1992; 10: 11-19.
24. Hensle TW, Askanazi J: Metabolic changes associated with radical cystectomy. J Urol 1985; 134: 1032-1035.
25. McDougal WS: Metabolic complication of urinary intestinal diversion. J Urol 1992; 137: 1199-1208.
26. Lilly MP, Gann DS: The hypothalamic-pituitary-adrenal-immune axis. Archiv Surg 1992; 127: 1463-1471.
27. Dyama T: The endocrine responses to general anesthesia. International Anesthesiol Clinics 1988; 26: 176-181.
28. Ayala A, Wang P, Perrin HM, Ertel W: Differential alterations in plasma IL-6 and TNF levels after trauma and hemorrhage. Am Physiol Soc 1991: R167-R171.
29. Cruickshank AM, Fraser WD, Burns HJG: Response of serum interleukin- 6 in patients undergoing elective surgery of varying severity. Clin Science 1990; 79: 161-165.
30. Baigrie RJ, Lamont PM, Kwiatkowski D et al: Systemic cytokine response after major surgery. Br J Surg 1992; 79: 757-760.

Jolanta Hasiak
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Skłodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
tel. (0 52) 585 47 50