english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

W ciągu ostatnich lat obserwuje się stopniowy wzrost zachorowalności na raka nerki (MARETU – malignant renal tomur). Wzrost ten w szczególności dotyczy guzów wykrywanych przypadkowo, które cechują się korzystną charakterystyką onkologiczną [1]. Wybór metody postępowania w odniesieniu do chorych, u których wykrywa się guz nerki, jest uzależniony w dużym stopniu od jego średnicy i stanu ogólnego chorego. Rozwój technik endoskopowych umożliwia wykonanie nefrektomii radykalnej i resekcji nerki w warunkach minimalnie inwazyjnych. W toku poszukiwań możliwości zastosowania jeszcze mniej inwazyjnych metod usuwania małych guzów nerki rozpoczęto badania nad różnymi metodami ich niszczenia (ablacji) (tab. I). Istotą tych metod jest spowodowanie martwicy guza dzięki oddziaływaniu nań energii termicznej powodującej czasowe zamrożenie (krioablacja) lub przegrzanie guza. Wśród metod „ablacyjnych” najlepiej przebadano krioablację i ablację z wykorzystaniem fal o częstotliwości radiowej (RFA). Badania kliniczne, poprzedzone wieloma badaniami doświadczalnymi, których celem była ocena wymienionych technologii, prowadzone są z udziałem chorych, których stan nie pozwala na wykonanie otwartej lub laparoskopowej operacji oszczędzającej nerkę dotkniętą pojedynczym, małym guzem (Dmax ?4 cm), umiejscowionym obwodowo.

Zniszczenie guza nerki

Krioablacja polega na obniżeniu temperatury wewnątrz guza do co najmniej -19,4oC po wkłuciu weń aplikatorów, mających postać grubych metalowych prętów, przez które przepływa ciekły azot [2]. Końcowy fragment aplikatora zawiera dość krótki odcinek o ścianie zbudowanej tak, aby jak najłatwiej odbierała ciepło z otaczającej tkanki. Wokół tego odcinka dochodzi do zamrożenia tkanki i powstania „kuli lodowej” (ice ball) o wielkości zależnej od rozmiarów części czynnej krioaplokatora, tempa przepływu ciekłego azotu przez aplikator oraz od temperatury i stopnia unaczynienia tkanki – bogate unaczynienie i duży przepływ krwi przez tkankę opóźnia, a nawet ogranicza powstanie kuli lodowej wokół aplikatora, ponieważ przepływająca krew dostarcza nowych porcji ciepła do tkanki i utrudnia jej zamrożenie. Istotą metody jest, mówiąc najprościej, zamrożenie komórek nowotworu, prowadzące do powstania w nich kryształów lodu, zniszczenia struktur wewnątrzkomórkowych i rozpadu komórek wskutek pękania błony komórkowej związanego z rozszerzalnością cieplną zawartości komórki. W celu wzmocnienia tego efektu należy kilkakrotnie zamrozić i rozmrozić tkankę w czasie zabiegu, tak aby obszar zamrożenia wokół guza obejmował strefę o grubości >3 mm [3].

We wczesnym okresie stosowania metody krioablację wykonywano po operacyjnym odsłonięciu guza. Później stosowano ją podczas operacji laparo-/retroperitoneoskopowych, a także po przezskórnym wkłuciu krioaplikatora do guza. Efekt doraźny krioablacji wykonywanej w warunkach chirurgii endoskopowej wyraźnie widać makroskopowo. Natomiast w aplikacji przezskórnej wykorzystuje się obrazowanie metodą ultrasonografii (USG) przezpowłokowej, tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego protonów (RM) z wszelkimi zaletami i niedoskonałościami tych metod, znanymi w endourologii.

Oceny skuteczności krioablacji guza nerki (RETU – renal tumor) dokonuje się w różnych okresach po zabiegu na podstawie badań obrazowych (USG dopplerowska, TK, RM), określając przepływ krwi przez guz (brak przepływu przemawia za powstaniem martwicy guza) oraz jego zmniejszanie się. Wymienione metody pozwalają jedynie na pośrednie stwierdzenie skuteczności zabiegu. Wobec tego, niektórzy posługują się także przezskórną biopsją rdzeniową guza (jej wartość w odniesieniu do RETUs omówiona jest niżej). Żadna z wymienionych metod badań nie pozwala jednak rozstrzygnąć, czy krioablacja rzeczywiście doprowadziła do zaniku komórek złośliwych w guzie, a zatem, czy była skuteczna w kategorii onko-mikroskopowej. Niemniej, ostateczny efekt krioablacji RETUs ocenia się klinicznie na podstawie wskaźników przeżycia całkowitego i swoistego dla raka.

Liczba publikacji poświęconych ocenie ryzyka powikłań i odległej skuteczności krioablacji RETUs jest nadal niewielka (tab. II). Oparte są one na niezbyt długich obserwacjach względnie małych grup chorych leczonych z powodu RETUs o Dmax ?3 cm [4]. Wynika z nich, że wznowę miejscową lub niepowodzenie ablacji (przetrwanie przepływu krwi przez guz) stwierdza się u 0-10% leczonych [5,6]. Powikłania tej metody są związane z jednej strony z nakłuciem guza nerki, z drugiej zaś z zamrożeniem miąższu nerkowego. Wśród nich można zatem spodziewać się ryzyka przypadkowego uszkodzenia narządów sąsiadujących z nerką, wtórnego krwawienia z nerki oraz powstania zacieku moczowego w przypadku powstania przetoki między układem kielichowo-miedniczkowym nerki i przestrzenią okołonerkową. Ryzyko powikłań krioablacji RETU jest jednak znikome. W jednej z publikacji oceniono odległe wyniki uzyskane u sześćdziesięciu sześciu chorych poddanych endoskopowej krioablacji RETUs o średniej Dmax 2,3 cm – przeżycie pięcioletnie całkowite i swoiste dla raka wyniosły odpowiednio 81% i 98%. U trzech (6,7%) chorych stwierdzono wznowę miejscową i poddano ich RN [7,8].

Przegrzanie guza do temperatury powyżej 60oC, prowadzące do natychmiastowego powstania nieodwracalnych zmian martwiczych wskutek denaturacji białek i rozpuszczenia substancji tłuszczowych oraz rozpadu błon komórkowych, można uzyskać dzięki wykorzystaniu różnych technik wymienionych wcześniej (tab. III). Techniką poznaną najlepiej jest termoablacja w polu elektromagnetycznym powstałym wokół elektrody emitującej fale o częstości radiowej (RFA), prowadząca do zwiększenia temperatury tkanki w sąsiedztwie anteny do 105oC. Metoda ta jest znana powszechnie w jej odmianie stosowanej do leczenia chorych na BPH (TURF – transurethral radio-frequency). W odniesieniu do RETU polega ona na wkłuciu jedno- lub dwubiegunowej elektrody w obręb guza (pod kontrolą np. USG) i wytworzeniu wokół niej pola elektromagnetycznego. Skuteczność cieplną RFA można zwiększyć, stosując aplikator, z którego po wkłuciu do guza wysuwa się kilka elektrod układających się rozbieżnie. Obszar tkanki, w którym dochodzi do martwicy komórek, zależy od natężenia prądu o częstości radiowej przyłożonego do elektrody, impedancji (oporności) elektrycznej środowiska wokół elektrody, warunkującej przenikanie energii w obrębie tkanki (im dalej od anteny, tym mniejszy obszar martwicy) oraz od czasu oddziaływania energii cieplnej na tkankę. Wiele zależy od stopnia unaczynienia przegrzewanej tkanki (chłodzenie przez przepływającą krew) oraz tempa dostarczania energii cieplnej do tkanki – zbyt gwałtowne przegrzanie prowadzi do odparowania i zwęglenia tkanki, co ogranicza przewodzenie ciepła do obszarów położonych obwodowo [17]. Stopień przegrzania tkanki w czasie RFA ocenia się na podstawie pomiarów temperatury.

RFA przeprowadza się wkłuwając elektrody przezskórnie pod kontrolą obrazowania lub w ramach operacji laparo- bądź retroperitoneoskopowej. Skuteczność RFA, zwłaszcza przezskórnej, ocenia się doraźnie na podstawie USG, TK lub MRI, jednak przydatność wymienionych metod do tego celu jest ograniczona z powodu artefaktów (np. pęcherzyków gazu), powstających w obrębie przegrzewanego guza. Przesłanką świadczącą pośrednio o skuteczności RFA jest brak wzmocnienia obrazu guza po podaniu środka cieniującego, widoczny w TK lub RM – zjawisko to obserwuje się u prawie 90% leczonych tą metodą [18]. U 6% zachodzi potrzeba powtórzenia ablacji [19]. Dane na temat wartości terapeutycznej tej metody są niewielkie. Z kilku badań klinicznych opublikowanych w latach 2002-2004, obejmujących około 300 chorych poddanych RFA guza o Dmax ?3 cm i obserwowanych po zabiegu przez okres, którego mediana nie przekroczyła 14 miesięcy wynika, że ujemny wynik biopsji guza stwierdzono u 135 (82,3%) spośród 164 chorych, u których biopsja wykonana przed zabiegiem wykazała RCC (tab. III).

Ablacja mikrofalowa (MWA – micro-wave ablation), oparta na takiej samej zasadzie, jak RFA, a różniąca się od niej długością fal elektromagnetycznych emitowanych przez antenę wkłutą w obręb guza, umożliwia przegrzanie tkanki w pobliżu anteny do temperatury 60oC. Aplikacja kliniczna tej metody jest znacznie ograniczona, ponieważ anteny do MWA można stosować jedynie w warunkach chirurgii otwartej. Przegrzanie guza mikrofalami wykorzystywano dotychczas do leczenia chorych na BPH. Skuteczne zniszczenie guza wątroby, którego średnica wyniosła 6,5 cm [35], stanowiło podstawę rozpoczęcia badań mających ocenić skuteczność tej techniki w leczeniu chorych, u których stwierdzono RETU. Na podstawie kilku badań stwierdzono, że MWA – dzięki spowodowaniu w tkance zmian, które prowadzą między innymi do zakrzepicy naczyń i tym samym do niedokrwienia – ułatwia następowe wycięcie małego guza nerki bez potrzeby zaciskania tętnicy nerkowej [36].

Wprowadzenie włókna laserowego i uwolnienie zeń energii w obrębie guza może doprowadzić do jego zniszczenia na skutek przegrzania. Śródmiąższowe napromienianie laserem (interstitial laser ablation) RETU wykorzystano dotychczas u niewielu osób [37]. Badania przeprowadzone na świniach wykazały istnienie zależności między ilością dostarczonej energii a wielkości obszaru zniszczenia. Niestety, mimo temperatur przekraczających 85oC w obrębie ogniska wciąż identyfikowano żywe komórki [38].

Szczególnie wartościową metodą niszczenia guzów nerki wydaje się oddziaływanie na te guzy skupioną wiązką fal ultradźwiękowych wygenerowanych pozaustrojowo (HIFU – highintensity focused ultrasound). Na podstawie prac eksperymentalnych wykazano, że HIFU nie zwiększa ryzyka uogólnienia choroby nowotworowej [39]. Pierwsze doniesienia na temat wykorzystania HIFU w praktyce klinicznej pochodzą z 2002 roku. Dotyczyły one trzech guzów nerki, spośród których dwa uległy regresji [40]. Niepowodzenie w odniesieniu do trzeciego z nich wynikało z jego niekorzystnego położenia. Żebra, które go przesłaniały, pochłonęły większość fali ultradźwiękowej. W 2005 roku opublikowano dane dotyczące szesnastu osób poddanych HIFU z powodu osiemnastu guzów nerki. Następnie tak zniszczone guzy usuwano i poddawano rutynowej ocenie histologicznej [41]. Ujawniła ona obecność ognisk martwicy w obrębie jedynie niewielkich obszarów guza. Odsetek zniszczonej masy RETU wynosił od 15% do 35% [41]. Niepowodzenie wynikało między innymi ze wspomnianych wcześniej trudności związanych z umiejscowieniem RETU, interferencją fali ze strukturami otaczającymi guz, ruchomością oddechową nerki, a także z niejednorodną strukturą guza czyniącą go mniej lub bardziej podatnym na działanie fali.

Radioterapia z pól zewnętrznych i brachyterapia nie znalazły szerokiego zastosowania w leczeniu chorych, u których stwierdzono guz nerki. Ograniczenia ich stosowania w odniesieniu do małych RETU są związane z niepotrzebnym napromienianiem struktur sąsiadujących z guzem oraz z właściwym umieszczeniem źródeł promieniowania w nerce. Na podstawie doświadczeń dotyczących radioterapii guzów mózgu podjęto badania mające na celu ocenę skuteczności dwóch innych metod radioterapii: napromieniania śródtkankowego protonami (IPRA – interstitial photon radiation ablation) oraz radiochirurgii z wykorzystaniem „cybernoża” (CRA – cyberknife radiosurgical ablation) w leczeniu chorych na RETU. IPRA wiąże się z koniecznością wprowadzenia w obręb guza cewki, która generuje promieniowanie o wysokiej gęstości pochłaniane całkowicie przez guz, tak że otaczające go zdrowe tkanki nie ulegają uszkodzeniu. Wykazano, że napromienianie dawką 15 Gy prowadzi do powstania dobrze odgraniczonego, kulistego ogniska martwicy skrzepowej o średnicy bliskiej 2,5 cm [42]. Niestety, nie można śledzić zmian, które następują podczas napromieniania. Skuteczność IPRA można zatem ocenić jedynie na podstawie badań wykonanych po zabiegu. Podobnie jak dla innych opisanych wcześniej metod, wyrazem zniszczenia guza jest brak jego wzmocnienia po podaniu środka cieniującego.

Innym sposobem ograniczenia powikłań radioterapii jest CRA. Wiązki promieniowania biegnące z różnych stron są skupiane w ognisku, w którym zlokalizowany jest RETU. Dzięki temu zdrowe tkanki wokół guza pochłaniają znikomą dawkę promieniowania [43]. Dawka 40 Gy była wystarczająca do zniszczenia guzów nerki u świń [43]. Omawiając małoinwazyjne metody leczenia RETUs nie sposób nie wspomnieć o bacznej obserwacji (Wa-Wa – watchful waiting), której zastosowanie można rozważyć w odniesieniu do szczególnych chorych, u których rozpoznaje się mały guz nerki, lub/i u których ryzyko związane z przeprowadzeniem zabiegu może przewyższać jego korzyść terapeutyczną, a także u tych, którzy nie wyrażają zgody na leczenie zabiegowe. W ramach Wa-Wa ocenia się chorego klinicznie co kilka miesięcy oraz wykonuje się okresowo (co 6-12 miesięcy) badania obrazowe (USG lub TK) dla określenia dynamiki wzrostu guza. Idea tego postępowania wynika z niewielkiego tempa wzrostu RETUs. Podjęto próby zidentyfikowania czynników, które pozwoliłyby przewidzieć zachowanie guzów nerki u chorych nieleczonych z ich powodu. Zasadniczym czynnikiem mającym znaczenie rokownicze jest – oczywiście – Dmax guza. Z metaanalizy, która objęła dane dotyczące obserwacji 234 osób, u których wykryto RETU wynika, że Dmax guza zwiększa się średnio o 28 mm w ciągu roku [43]. Guzy o złośliwości G2 [44] oraz te, które nie są powodem dolegliwości i/lub objawów [45], rosną wolniej niż guzy o złośliwości G3 oraz guzy „objawowe”. Nie można jednak przewidzieć tempa wzrostu RETU na podstawie danych pochodzących z oceny obrazowej z uwzględnieniem jego Dmax. Guzy ograniczone do nerki mogą zwiększać swoje rozmiary w tempie porównywalnym do guzów, które utworzyły przerzuty (zakres odpowiednio od 0,10 do 1,35 cm/rok vs od 0,08 do 7,87 cm/ rok) [46]. Niezwykle trudno jest oszacować ryzyko progresji „bezobjawowego” RCC ograniczonego do nerki (T?2, N0 M0). Z nielicznych, obarczonych wieloma błędami prac wynika, że jest ono niewielkie i wynosi 1% w ciągu 34 miesięcy [43], jednak nie ma możliwości wyodrębnienia chorych szczególnie na nie narażonych.

Decyzję dotyczącą wyboru postępowania w przypadku RETU podejmuje się niestety bez znajomości patologicznego charakteru guza (podobna sytuacja dotyczy jeszcze tylko guza jądra). Biopsji RETU nie wykonuje się z dwóch powodów: po pierwsze – znakomitą większość guzów stanowi RCC, po drugie – uważa się, że wiarygodność biopsji RETU jest ograniczona. Podkreśla się także ryzyko wszczepienia komórek nowotworowych w obręb kanału wkłucia igły biopsyjnej w przypadku istnienia guza złośliwego. Wszystkie wymienione przesłanki mogą budzić wątpliwości. Przeciwko pierwszej z nich przemawia przytoczone wyżej prawdopodobieństwo istnienia niemałej liczby guzów łagodnych wśród RETUs o Dmax <4 cm. Odnosząc się do przesłanki drugiej, należy przytoczyć spostrzeżenia wskazujące, że dokładność diagnostyczna biopsji rdzeniowej guza wykonanej igłą tru-cut w przewidywaniu typu utkania nowotworowego i stopnia jego złośliwości wynosi odpowiednio 94,3% i 74,3% [47]. Trzeba jednak nadmienić, że inne badania wykazały, iż ryzyko uzyskania fałszywie ujemnego wyniku biopsji guza jest istotne i może wynosić nawet 31% [48]. Niemniej, u większości chorych, u których występuje duży RETU, nie ma potrzeby szczegółowego definiowania utkania guza na podstawie biopsji wykonanej przed operacją, ponieważ duże RETUs są niemal z reguły złośliwe, wyjąwszy naczyniakomięśniakotłuszczak (AML – angiomyolipoma), będący łagodnym guzem hamartomatycznym, który łatwo jest rozpoznać na podstawie jego charakterystycznych cech widocznych w ultrasonografii, oraz onkocytoma, którego rozpoznanie na podstawie badań obrazowych nie jest tak proste i jednoznaczne, jak rozpoznanie AML. Podobnie, nie ma potrzeby wykonywania biopsji przed operacją polegającą na wycięciu fragmentu nerki wraz z guzem, ponieważ rozpoznanie histopatologicznego charakteru guza przed jego wycięciem i tak nie wpłynęłoby na zakres operacji. Jednakże biopsja może mieć istotne znaczenie u chorych, u których planuje się wykonanie zabiegu „ablacyjnego”, niezależnie od ograniczeń jej „mocy diagnostycznej”. Chodzi bowiem o to, aby w przypadku stwierdzenia guza o dużej złośliwości lub per se rokującego niekorzystnie (np. rak Belliniego), ponownie rozważyć, czy wykonanie zabiegu „ablacyjnego” może spełnić oczekiwania terapeutyczne.

Podsumowanie

Przed wieloma laty udowodniono, że resekcja guza nerki stanowi rzeczywistą alternatywę nefrektomii radykalnej u wybranych chorych. Niesie ona ze sobą możliwość zachowania miąższu nerkowego i zmniejsza ryzyko niewydolności nerek, która może rozwinąć się w ciągu kolejnych lat od operacji. Obecnie dostępnych jest już wiele danych, które wskazują, że oprócz zachowania miąższu nerkowego możliwe jest także ograniczenie inwazyjności resekcji. Oprócz technik laparoskopowych najszersze zastosowanie znalazły dwie metody przezskórnego niszczenia guza: krioablacja i RFA. Spośród wszystkich metod ablacji są one najczęściej przedmiotem badań klinicznych. Niemniej, dopiero badania obejmujące duże liczby chorych obserwowanych przez ponad pięć lat pozwolą na dokonanie wiarygodnej oceny skuteczności onkologicznej tych metod. Wiadomo już, że wiążą się one z niewielkim ryzykiem powikłań. Stwierdza się je u 11,1% osób, niezależnie od rodzaju ablacji [49]. Przedstawione wcześniej wyniki obu technik niszczenia guza nerki w odniesieniu do skuteczności onkologicznej są zachęcające. Bezpośrednie ich porównanie wykazało, że do wznowy miejscowej raka doszło u trzech (1,8%) spośród stu sześćdziesięciu jeden chorych poddanych krioablacji i u dziewięciu (11,1%) spośród siedemdziesięciu dwóch poddanych RFA [49]. Po upływie dwóch lat od krioablacji guza nerki nie stwierdzono u 32% osób. U żadnego chorego poddanego RFA nie zaobserwowano podobnego zjawiska [49]. Ablacja RETU, w odróżnieniu od resekcji, wiąże się z istnieniem kilku niekorzystnych zjawisk: jednym z nich jest brak możliwości potwierdzenia śródoperacyjnie doszczętności onkologicznej ablacji, innym brak wiarygodnej metody (oprócz biopsji) oceny charakterystyki onkologicznej guza.

1. Dobruch J, Borówka A, Dzik T et al: Charakterystyka onkologiczna guzów nerki rozpoznanych przypadkowo. Urol Pol 2005, 4, 266-269.
2. Rukstalis DB, Khorsandi M, Garcia FU et al: Clinical experience with open renal cryoablation. Urology 2001, 57, 34-39.
3. Campbell SC, Krishnamurthi V, Chow G et al: Renal cryosurgery experimental evaluation of treatment parameters. Urology 1998, 52, 29-34.
4. Deane LA, Clayman RV: Review of minimally invasive renal therapies: needle- based and extracorporeal. Urology 2006, 68, Suppl 1A, 26-37.
5. Nadler RB, Kim SC, Rubenstein JN et al: Laparoscopic renal cryosurgery: the Northwestern Experience. J Urol 2003, 170, 1121-1125.
6. Lee DI, McGinnis DE, Feld R et al: Retroperitoneal laparoscopic cryoablation of small renal tumors: intermediate results. Urology 2003, 61, 83-88.
7. Hegarty NJ, Kaouk JH, Remer EM et al: Laparoscopic renal cryoablation: oncological outcomes at 5 years. J Endourology 2006, 20, A12.
8. Davol PE, Fulmer BR, Rukstalis DB: Long-term results of cryoablation for renal cancer and complex renal Massem. Urology 2006, 68, Suppl 1A, 2-6.
9. Harmon JD, Parulkar BG, Doble A et al: Critical assessment of cancer recurrence following renal cryoablation: a multi-center review. J Urol 2004, 171, 469.
10. Hasan W, Gill IS, Spaliviero M et al: Renal cryoablation: 4-year follow-up. J Urol 2004, 171, 438.
11. Colon I, Fuchs GJ: Early experience with laparoscopic cryoablation in patients with small renal tumors and severe comorbidities. J Endourol 2003, 17, 415-423.
12. Gupta A, Allaf ME, Warlick CA et al: Percutaneous renal tumor cryoablation under CT guidance: initial clinical experience. J Urol 173, 413, 2005. Abstract 1526, 293.
13. ShingletonWB, Sewell PE: Percutaneous renal cryoablation: results in the first 90 patients. J Urol 2004, 171, 463.
14. Bassignani MJ, Moore Y, Watson L et al: Pilot experience with real-time ultrasound guided percutaneous renal mass cryoablation. J Urol 2004, 171, 1620-1623.
15. Harada J, Dohi M, Mogami T et al: Initial experience of percutaneous renal cryosurgery under the guidance of a horizontal open MRI system. Radiat Med 2001, 19, 291-296. Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K et al: Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol 1995, 75, 132-137.
16. Goldberg SN, Gazele GS: Radiofrequency tissue ablation: physical principles and techniques for increasing coagulation necrosis. Hepatogastroenterology 2001, 48, 359-367.
17. Su LM, Jarrett TW, Chan DY et al: Percutaneous computed tomography– guided radiofrequency ablation of renal masses in high surgical risk patients: preliminary results. Urology 2003, 61, 26-33.
18. McDougal WS, Gervais DA, McGovern FJ, Mueller PR: Long-term follow up of patients with renal cell carcinoma treated with radio frequency ablation with curative intent. J Urol 2005, 174, 61-63.
19. Yohannes P, Pinto P, Rotariu P et al: Retroperitoneoscopic radiofrequency ablation of a solid renal mass. J Endourol 2001, 15, 845-849.
20. Jacomides L, Ogan K, Watumull L et al: Laparoscopic application of radiofrequency energy enables in situ renal tumor ablation and partial nephrectomy. J Urol 2003, 169, 49-53.
21. Hwang JJ, Walther MM, Pautler SE et al: Radiofrequency ablation of small renal tumors: intermediate results. J Urol 2004, 171, 1814-1818.
22. Matsumoto ED, Watumull L, Johnson DB et al: The radiographic evolution of radiofrequency ablated renal tumors. J Urol 2004, 172, 45-48.
23. Pavlovich CP, Wood BJ, Choyke PL et al: Radiofrequency interstitial thermal ablation (RITA) of small renal tumors in Von Hippel Lindau disease. J Urol 2000, 163, 8.
24. Pavlovich CP, Wood BJ, Choyke PL et al: Percutaneous radiofrequency ablation (RFA) of small (<3 cm) renal neoplasms: initial clinical series. J Urol 2001, 165, 157.
25. Pautler SE, Pavlovich CP, Choyke PL et al: Percutaneous radiofrequency ablation of renal tumors: 1-year follow-up. J Urol 2002, 167, 167.
26. Gervais DA, McGovern FJ, Wood BJ et al: Radio-frequency ablation of renal cell carcinoma: early clinical experience. Radiology 2000, 217, 665-672.
27. Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS et al: Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors. Radiology 2003, 226, 417-424.
28. McGovern FJ, McDougal S, Gervais D et al: Percutaneous radiofrequency ablation of human renal cell carcinoma. J Urol 2003, 169, 2.
29. Roy-Choudhury SH, Cast JEI, Cooksey G et al: Early experience with radiofrequency ablation of small solid renal masses. AJR Am J Roentgenol 2003, 180, 1055-1061.
30. Farrell MA, Charboneau WJ, DiMarco DS et al: Imaging-guided radiofrequency ablation of solid renal tumors. AJR Am J Roentgenol 2003, 180, 1509-1513.
31. Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE et al: Percutaneous CT-guided radiofrequenc ablation of renal neoplasms: factors influencing success. AJR Am J Roentgenol 2004, 183, 201-207.
32. Lewin JS, Nour SG, Connell CF et al: Phase 2 clinical trial of interactive MR imaging-guided interstitial radiofrequency thermal ablation of primary kidney tumors: initial experience. Radiology 2004, 232, 835-845.
33. Schenk GS, DiMarco DS, Farrell MA et al: Image guided radiofrequency ablation of renal tumors. J Urol 2005, 173, 293.
34. Strickland AD, Clegg PJ, Cronin NJ et al: Experimental study of large-volume microwave ablation in the liver. Br J Surg 2002, 89, 1003-1007.
35. Hirao Y, Fujimoto K, Yoshii M et al: Non-ischemic nephron-sparing surgery for small renal cell carcinoma: complete tumor enucleation using a microwave tissue coagulator. Jpn J Clin Oncol 2002, 32, 95-102.
36. Williams JC, Morrison PM, Swishchuck PN et al: Laser induced thermotherapy of renal cell carcinoma in mandosimetry, ultrasound and histopathologic correlation. J Urol 2000, 163, 9-13.
37. Gettman MT, Lotan Y, Lindberg G et al: Laparoscopic interstitial laser coagulation of renal tissue with and without hilar occlusion in the porcine model. J Endourol 2002, 16, 565-570.
38. Prat F, Centarti M, Sibille A et al: Extracorporeal high-intensity focused ultrasound for VX2 liver tumors in the rabbit. Hepatology 1995, 21, 832-836.
39. Köhrmann KU, Michel MS, Gaa J, Marlinghaus E, Alken P: High intensity focused ultrasound as noninvasive therapy for multilocal renal cell carcinoma: case study and review of the literature. J Urol 2002, 167, 2397-2403.
40. Marberger M, Schatzl G, Cranston D et al: Extracorporeal ablation of renal tumours with high-intensity focused ultrasound. BJU Int 2005, 95, 52-55.
41. Chan DY, Koniaris L, Magee C et al: Feasibility of ablating normal renal parenchyma by interstitial photon radiation energy: study in a canine model. J Endourol 2000, 14, 111-116.
42. Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE et al: The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006, 175, 425-431.
43. Kato M, Suzuki T, Suzuki Y et al: Natural history of small renal cell carcinoma: evaluation of growth rate, histological grade, cell proliferation and apoptosis. J Urol 2004, 172, 863-866.
44. Sowery RD, Siemens DR: Growth characteristics of renal cortical tumors in patients managed by watchful waiting. Can J Urol 2004, 11, 2407-2410.
45. Oda T, Miyao N, Takahashi A et al: Growth rates of primary and metastatic lesions of renal cell carcinoma. Int J Urol 2001, 8, 473-477.
46. Szcześniak C: Ocena doszczętności onkologicznej wyłuszczenia guza nerki jako metody leczenia chirurgicznego nowotworów wywodzących się z miąższu nerkowego umożliwiającej zachowanie narządu – na podstawie badań doświadczalnych. Rozprawa doktorska. Promotor Borówka A, Warszawa, CMKP, 2002: 62-93.
47. Dechet CB, Zincke H, Sebo DJ et al: Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. J Urol 2003, 169, 71-74.
48. Hegarty NJ, Gill IS, Desai MM et al: Probe-ablative nephron-sparing surgery: cryoablation versus radiofrequency ablation. Urology 2006, 68, 7-13.

Jakub Dobruch
Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. kom. 503 072 230
kubadobr@wp.pl