english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

W ostatnich dziesięcioleciach dokonał się w transplantologii olbrzymi postęp, szczególnie w zakresie nowych leków immunosupresyjnych oraz zrozumienia zjawisk immunologicznych przeszczepów. Pozwolił on na znaczącą poprawę przeżywalności przeszczepionych narządów i biorców. W dalszym jednak ciągu pobranie narządu od żywego dawcy pozostaje jednym z najważniejszych czynników wpływających na odległe wyniki transplantacji [1,2]. Narząd do transplantacji nerki może być pobierany zarówno od dawcy zmarłego, jak i żywego. Żyjący dawcy nie muszą być genetycznie spokrewnieni z biorcą. Do tego typu przeszczepów obecnie kwalifikowani są, oprócz rodzeństwa i rodziców, również małżonkowie, przybrani rodzice i przyjaciele dawcy. Pierwsze pobranie nerki od żywego dawcy zostało przeprowadzone w 1953 roku [3]. Od tamtej pory, przez wiele lat, otwarta nefrektomia u dawcy żyjącego (ODN – open donor nephrectomy) pozostawała standardem postępowania. Z powodu wysokiej urazowości tej operacji, przeprowadzanej u zdrowych osób, wielu potencjalnych dawców rezygnowało z tego aktu poświęcenia wobec swoich bliskich. ODN jest związana ze znacznym urazem chirurgicznym ścian jamy brzusznej z powodu długiego cięcia wykonywanego w celu uzyskania odpowiedniego dostępu do nerki. Do powikłań i następstw ODN zalicza się znaczny ból pooperacyjny, ryzyko uszkodzenia przepony, wystąpienia przepukliny lub pseudoprzepukliny, długi czas pobytu w szpitalu, powikłania gojenia rany i długi okres rekonwalescencji [1,4,5]. Alternatywą, pozwalającą na uniknięcie powyższych następstw ODN, jest zastosowanie do tego celu techniki laparoskopowej. To rozwiązanie jest obecnie szeroko stosowane w większości krajów zajmujących się nowoczesną transplantologią. Przedstawiamy przypadek laparoskopowego pobrania nerki do przeszczepu od żywego dawcy.

Opis przypadku

56-letnia kobieta (I.J.) oraz jej 36-letnia córka (B.W.) zostały zakwalifikowane do programu przeszczepu rodzinnego. Młodsza z nich cierpiała od lat dziecięcych na cukrzycę, która doprowadziła do nefropatii i skrajnej niewydolności nerek, wymagającej przewlekłej dializoterapii. Dawczyni została poddana badaniom przedoperacyjnym w Ośrodku Nefrologii, Dializ i Transplantacji Nerek Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Szczecinie, gdzie dokonano jej oceny pod względem ogólnomedycznym, chirurgicznym i psychologicznym. Funkcja nerek i pozostałych organów została oceniona pozytywnie, co pozwoliło na jej kwalifikację jako dawcy. Scyntygrafia nerek wykazała wydzielanie na poziomie 51 i 49% odpowiednio po stronie prawej i lewej. Tomografia komputerowa nie wykazała żadnych istotnych nieprawidłowości poza obecnością niewielkiej gałęzi tętnicy nerkowej lewej, która odchodziła w odległości 1,5 cm od aorty. Pacjentka została szczegółowo poinformowana o charakterze planowanej operacji, na którą wyraziła pisemną zgodę. W dniu poprzedzającym operację została przekazana do Kliniki Urologii PAM, gdzie dokonano typowego przygotowania przedoperacyjnego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na obfite nawodnienie pacjentki.

W dniu 22 kwietnia 2008 roku, po pracach organizacyjno- -przygotowawczych związanych z koordynacją czynności i ekip koniecznych do przeprowadzenia dalszych etapów postępowania z biorcą, wykonano pobranie nerki lewej drogą laparoskopową. Zastosowaliśmy do tego celu dostęp pozaotrzewnowy, który jest stosowany w naszym ośrodku rutynowo od wielu lat [6]. Założono cewnik Foleya w celu kontroli diurezy, a pacjentka została znieczulona ogólnie i ułożona w pozycji bocznej z wygięciem w okolicy lędźwiowej. Pierwsze cięcie długości około 1,5-2 cm wykonano tuż poniżej wierzchołka 12 żebra. Warstwa mięśniowa została rozsunięta na tępo aż do osiągnięcia poziomu powięzi, która została otwarta na tępo. Za pomocą palca wskazującego odsunięto tłuszcz z wewnętrznej powierzchni ściany jamy brzusznej, wytwarzając w ten sposób miejsce dla umieszczenia balonu. Balon, sporządzony z dwóch palców gumowej rękawiczki, nałożonych jeden na drugi i zawiązanych na trokarze, napełniony 1000 cm3 powietrza wytworzył przestrzeń roboczą. Po jego opróżnieniu założono pod kontrolą palca dwa robocze trokary; 10 mm po stronie prawej i 5 mm po stronie lewej, oba w linii pachowej przedniej. W wytworzonym pierwszym otworze umieszczono trokar 10 mm dla kamery. Pneumoretroperitoneum utrzymywano przez cały czas operacji na poziomie 12 mmHg. Po identyfikacji mięśnia lędźwiowego nacięto podłużnie powięź Geroty. Po jej odsłonięciu odnaleziono moczowód, który został uwolniony do dołu z zachowaniem tkanek okołomoczowodowych i żyły jajnikowej. Szczególną uwagę przywiązywano do oszczędnego użycia koagulacji w tej okolicy w celu uniknięcia niedokrwienia moczowodu, co mogłoby spowodować jego martwicę po przeszczepie. Nerkę wypreparowano w warstwie między torebką tłuszczową i włóknistą. Tętnica nerkowa została zidentyfikowana i uwolniona od otaczającej tkanki tłuszczowej i limfatycznej. Żyłę nerkową wypreparowano na długim, dokawalnym odcinku, w celu uzyskania jak najdłuższego jej kikuta proksymalnego. Żyła gonadalna i nadnerczowa zostały zaopatrzone za pomocą klipsów tytanowych na poziomie ich odejścia od żyły nerkowej. Szypuła nerkowa była preparowana ze szczególną ostrożnością w celu uniknięcia uszkodzenia jej struktur. Po wypreparowaniu górnego bieguna i oddzieleniu nadnercza nerka została całkowicie uwolniona. Żyła jajnikowa została zaklipsowana i odcięta na poziomie naczyń biodrowych, podobnie jak moczowód, którego koniec odnerkowy pozostawiono „na otwarto”. Przed ostatecznym usunięciem nerki wykonano jeszcze dwa manewry mające ułatwić ostatni etap operacji. W okolicy pachwinowej lewej wykonano nacięcie powłok długości 6 cm, a prawy trokar 10 mm został zastąpiony trokarem 12 mm. Jego średnica umożliwia wprowadzenie staplera naczyniowego. Po upewnieniu się co do gotowości zespołu transplantacyjnego założono 2 klipsy metalowe na maksymalnie doaortalny odcinek tętnicy nerkowej i naczynie odcięto. Następnie założono stapler Endo-GIA na żyłę nerkową, starając się umieścić go maksymalnie dystalnie w kierunku żyły głównej dolnej. Po odcięciu żyły nerka została usunięta ręcznie przez cięcie w podbrzuszu i natychmiast przekazana do perfuzji i opracowania chirurgicznego. Czas ciepłego niedokrwienia wyniósł 2 minuty. Skontrolowano hemostazę i założono drenaż Redona. Szwy ran zakończyły operację, która trwała 210 minut. Utratę krwi oceniono na 250 ml. Nerka, po jej przygotowaniu zgodnie z kryteriami transplantologicznymi, została umieszczona w pojemniku z lodem i przewieziona na blok operacyjny Oddziału Chirurgicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, gdzie została wszczepiona biorcy w obręb prawego dołu biodrowego. Stan naczyń i moczowodu pobranej laparoskopowo nerki oceniono jako doskonały, a ich długość pozwoliła na bezproblemowe ich zespolenie z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi i pęcherzem moczowym. Po przywróceniu krążenia krwi w nerce zaobserwowano natychmiastowe podjęcie przez nią funkcji wydzielniczej, co objawiało się diurezą jeszcze na stole operacyjnym i następnie w pierwszych godzinach po zabiegu (łącznie 5600 ml w ciągu pierwszych 24 godzin po przeszczepie). Parametry wydolności nerkowej u biorczyni w ciągu siedmiu dni uległy unormowaniu do poziomu kreatyniny 1,3 mg%. Przebieg pooperacyjny był powikłany skąpoobjawową infekcją dróg moczowych wywołaną cewnikowaniem pęcherza moczowego. Chora opuściła szpital w osiemnastej dobie po operacji z diurezą na poziomie trzech litrów na dobę. Przebieg pooperacyjny dawczyni był niepowikłany. Zaobserwowano jedynie przejściowy wzrost poziomu kreatyniny, który wynosił 0,82 mg% przed operacją oraz 1 i 1,17 mg% odpowiednio w zerowej i pierwszej dobie po nefrektomii. Pacjentka została w pierwszej dobie po operacji wypisana z Kliniki i przekazana na Oddział Nefrologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego, aby przebywać z córką, co było życzeniem pacjentek. Trzydzieści dni po operacji poziom kreatyniny wynosił 1,01 mg%.

Dyskusja

Od czasu wprowadzenia w 1991 roku [7] do praktyki urologicznej prostej i radykalnej nefrektomii laparoskopowej, jest to zabieg szeroko wykonywany w ośrodkach dysponujących doświadczeniem i sprzętem laparoskopowym. Zgodnie z wytycznymi EAU nefrektomia laparoskopowa może być uważana w takich centrach za procedurę standardową w określonych stadiach choroby nowotworowej nerki [8]. Szybki rozwój technologii laparoskopowej pozwolił na jej zastosowanie przy pobraniu nerki do przeszczepu od żywego dawcy. Pierwsza tego typu operacja (LDN – live-donor laparoscopic nephrectomy) została wykonana przez Ratnera w Johns Hopkins Bayview Medical Center w Baltimore (USA) w 1995 roku [9]. Operacja trwała ponad trzy godziny, dawcą był 40-letni mężczyzna”. Od tego momentu technika LDN została udoskonalona i przeszła wiele modyfikacji w centrach transplantologicznych. LDN jest operacją wyjątkową ze względu na fakt operowania zdrowej osoby w celu usunięcia zdrowego organu z zamiarem jego późniejszego wykorzystania. Rodzi to również szczególnego rodzaju i nasilenia stres operacyjny i u chirurga, i osoby operowanej. LDN może być wykonywana zarówno z dostępu przez- jak i pozaotrzewnowego po obu stronach ciała oraz z wykorzystaniem techniki hand-assissted. Częściej wykorzystywany jest dostęp przezotrzewnowy, który zdaniem stosujących go autorów pozwala na wytworzenie odpowiedniej przestrzeni roboczej i na bezpieczne wypreparowanie nerki. Rodzaj zastosowanego dostępu pozostaje kwestią wyboru operatora, który powinien opierać się na posiadanym doświadczeniu. Fakt wieloletniego i rutynowego stosowania retroperitoneoskopii skłonił nas do zastosowania właśnie tego dostępu, który naszym zdaniem zapewnia szybki dostęp do szypuły nerkowej i minimalizuje ryzyko uszkodzenia narządów położonych wewnątrzotrzewnowo. W sensie technicznym LDN znacząco różni się od klasycznej nefrektomii laparoskopowej, kiedy jakość usuniętego preparatu nie ma istotnego znaczenia. Tutaj nadrzędnym celem jest szczególnie ostrożne i delikatne preparowanie narządu, a szczególnie struktur naczyniowych i moczowodu. Najmniejsze niedopatrzenie lub niedbalstwo w tej kwestii może doprowadzić do późniejszych poważnych powikłań z odrzuceniem przeszczepu włącznie.

W 2006 roku w Polsce w siedemnastu ośrodkach wykonano łącznie dziewięćset siedemnaście transplantacji nerek. Jedynie w osiemnastu przypadkach narządy pochodziły od dawców żywych, co stanowiło niecałe 2% wszystkich przeszczepów [10]. Mimo intensywnych wysiłków wielu organizacji zajmujących się popularyzacją idei dawstwa organów, sytuacja w naszym kraju jest pod tym względem bardzo zła. W krajach zachodnich odsetek żywych dawców jest znacznie wyższy, wynosząc od kilkunastu (Niemcy 20%) do kilkudziesięciu procent (Szwecja i USA 40%) [5]. Jedną z przyczyn niechęci do ofiarowywania nerek swoim bliskim może być obawa przed urazem chirurgicznym, który powoduje nefrektomia otwarta oraz niewiedza o wpływie tej operacji na losy i stan zdrowia dawcy. Polską specyfiką jest fakt przeprowadzania przeszczepów nerek niemal wyłącznie przez ośrodki chirurgiczne. Techniką i doświadczeniem niezbędnym do wdrożenia techniki LDN dysponują zaś oddziały i kliniki urologiczne. Na podkreślenie zasługuje jednak fakt, że istnieje w Polsce od wielu lat prężny Oddział Urologii i Transplantacji Nerek w Łodzi. Mamy nadzieję, że nasze doświadczenia dotyczące współpracy urologiczno-transplantologicznej staną się przykładem do zastosowania w innych ośrodkach w Polsce, a udana próba zaoferowania żywemu dawcy operacji minimalnie inwazyjnej po postacią LDN wpłynie na zwiększenie liczby żywych dawców oferujących swoim bliskim z ciężką niewydolnością nerek swój narząd.

1. Troppmann C, Ormond DB, Perez RV: Laparoscopic (vs open) live donor nephrectomy: a UNOS database analysis of early graft function and survival. Am J Transplant 2003, 3, 1295-1301.
2. Kim FJ, Ratner LE, Kavoussi LR: Renal transplantation: laparoscopic live donor nephrectomy. Urol Clin North Am 2000, 27, 777-785.
3. Merril JP, Murray JE, Arrison JH: Successful homotransplantations of human kidney between identical twins. JAMA 1956, 160, 277-282.
4. Brown SL, Biehl TR, Rawlins MC, Hefty TR: Laparoscopic live donor nephrectomy: a comparison with the conventional open approach. J Urol 2001, 165, 766-769.
5. Khauli RB: Laparoscopic donor nephrectomy is the future. Trans Proc 2003, 35, 41-42.
6. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991, 146, 278-282.
7. Ljungberg B, Hanbury BC, Kuczyk MA et al: Guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology, 2008.
8. Ratner LE, Ciseck LJ, Moore RG et al: Laparoscopic live donor nephrectomy. Transplantation 1995, 60, 1047-1049.
9. Słojewski M, Petrasz P, Gołąb A, Sikorski A: Retroperitoneoscopic radical nephrectomy – technique and results based on 80 cases. Eur Urol Meet 2007, 4, 19.
10. Czerwinski J, Antoszkiewicz K, Malanowski P et al: Organ donation in Poland 2006. Ann Transplant 2007, 12, 5-10.

Marcin Słojewski
Klinika Urologii PAM
ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel. (091) 466 11 00
martwist@post.pl