english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Częstość występowania zwężeń moczowodu lub moczowodów po operacjach pomostowania aortalno-udowego ocenia się na około 1% przypadków. Najczęstszą przyczyną zwężenia moczowodu jest proces włóknienia tkanek około protezy naczyniowej, a także śródoperacyjne urazy moczowodu [7]. Przyjmuje się też, że stałe tętnienie sztywnej protezy naczyniowej może być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego otaczających tkanek.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena wyników leczenia endourologicznego chorych ze zwężeniami moczowodów, powstałych w następstwie pomostowania aortalnoudowego, prowadzonego w latach 1995-2003 w Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM.

Materiał i metoda

W latach 1995-2003 r. leczono dwunastu chorych ze zwężeniami moczowodu, które wystąpiły po operacjach naczyniowych z użyciem protezy naczyniowej (Y graft). Materiał obejmował dziewięciu mężczyzn i trzy kobiety w wieku 45-73 lat, u których wystąpiły zwężenia moczowodów po zabiegach wykonywanych z powodu miażdżycy aorty (dziesięciu chorych) i z powodu tętniaka aorty brzusznej (dwóch chorych). Według posiadanych informacji u większości pacjentów przed operacją naczyniową nie rozpoznawano patologii w zakresie górnych dróg moczowych ani niewydolności nerek. U jednego pacjenta przedoperacyjnie stwierdzano brak czynności nerki prawej i współistniejący guz pęcherza moczowego. Choremu wykonano nefrektomię prawostronną i resekcję guza pęcherza jako przygotowanie do zabiegu naczyniowego, po którym wystąpiło powikłanie w postaci zwężenia moczowodu lewego jedynej nerki.

Najczęściej hospitalizowano naszych chorych z powodu nawracających dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej, niekiedy stanów podgorączkowych, wyników badań obrazowych (USG lub urografia), wykazujących wodonercze po stronie zwężonego moczowodu. Rozpoznanie ustalano na podstawie: urografii oraz pielografii zstępującej lub wstępującej.

U jedenastu chorych podjęto leczenie endourologiczne, polegające na wprowadzeniu do nerki powyżej miejsca zwężenia cewnika podwójnie zagiętego. U sześciu spośród dwunastu chorych cewnik pig tail udało się wprowadzić dopiero do rozszerzeniu moczowodu podczas zabiegu endoskopowego URS. W moczowodzie pozostawiano cewnik JJ 7Fr lub rozszerzający 7/12Fr. Żaden z leczonych przez nas chorych nie był pierwotnie kwalifikowany do leczenia operacyjnego otwartego. W przypadku niemożności wprowadzenia cewnika JJ wytwarzano przetokę nerkową na drodze przezskórnej pod kontrolą USG. U dziesięciu chorych leczenie typu endourologicznego prowadzono przez 12 miesięcy, wymieniając cewnik co 8-12 tygodni. W siódmym dniu po usunięciu cewnika wykonywano kontrolną urografię, stwierdzając dobry wynik u pięciu chorych.

Wyniki

Dobry wynik leczenia endourologicznego (ryc. 2, 3) osiągnięto u pięciu spośród dziesięciu leczonych chorych. Chirurgiczne leczenie konieczne było u trzech chorych (resekcja zwężenia i zespolenie moczowodu koniec do końca na cewniku modelującym) z uzyskaniem dobrego wyniku w postaci ustąpienia dolegliwości, a kontrolne badanie urograficzne wykazało ustąpienie poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego i swobodny odpływ środka cieniującego do pęcherza. U dwóch pozostałych chorych wytworzono definitywną przetokę nerkową na drodze przezskórnej (1) i usunięto nerkę (1). Jeden chory został stracony z obserwacji. U jednego chorego pozostawiono punkcyjną przetokę nerkową, a u drugiego usunięto nerkę. O jednym chorym od początku brak wiadomości. U pięciu chorych uzyskano dobry wynik leczenia rozszerzeniami okresowymi zwężenia na drodze endoskopowej. U jednego chorego z powodu niemożności wprowadzenia cewnika pozostawiano przetokę nerkową definitywną. U jednego chorego wykonano nefrektomię. U jednej chorej doszło do zaniku czynności nerki. Chora nie wyraziła zgody na nefrektomię. O jednym chorym brak wiadomości. Powikłań związanych z leczeniem endourologicznym (np. perforacji moczowodu, niewydolności sercowo-naczyniowej, zawałów mięśnia sercowego czy ostrych zakażeń) w grupie leczonych przez nas chorych nie obserwowano.

Dyskusja

Zwężenia moczowodów w następstwie chirurgii naczyniowej po operacjach naczyniowych z użyciem protezy są powikłaniami obserwowanymi znacznie częściej przez urologów niż przez wykonujących tego typu operacje chirurgów naczyniowych. Występują one częściej niż o tym się sądzi, chociaż odsetek ich występowania nie jest znany [1,2,4,8,11]. Opisywane są przypadki samoistnego ustąpienia zwężenia, niewymagające żadnego leczenia; konieczne jest jednak dokładne monitorowanie [1,8], aby uchwycić czas ich wystąpienia i czas, w którym byłaby konieczna ewentualna interwencja. Z tego powodu zalecane jest przed operacją naczyniową i w kilka miesięcy po jej przeprowadzeniu wykonanie urografii lub ultrasonografii (USG) [1,2,4,6,8,10]. Pomocne są też we wczesnej diagnostyce tego powikłania badania: tomografia komputerowa (TK) [1], renografia izotopowa i renografia z użuciem gamma kamery [6]. Niektórzy te dwie ostatnie metody stosują skriningowo, aby unikać wykonywania urografii [8]. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę zwłóknienie pozaotrzewnowe (choroba Ormonda), krwiak uciskający moczowód, limfotok, tętniak w miejscu zespolenia protezy z naczyniem tętniczym, zmiany infekcyjne, a także atroficzne w moczowodzie na tle niedokrwienia spowodowanego szkieletowaniem moczowodu [1]. Goldenberg i wsp. [4] obserwowali przez rok dziewięćdziesięciu trzech chorych po operacji Y-graft i stwierdzili, że u 12% z nich wystąpiło wodonercze, które częściej występowało w przypadkach tętniaków (14%) niż w przypadkach zamknięcia naczyń biodrowych przez chorobę obturacyjną (7%). Wszystkie przypadki były bezobjawowe i o małym lub średnim nasileniu wodonercza. W dziesięciu spośród jedenastu przypadków wodonercze lub poszerzenie górnych dróg moczowych ustąpiło samoistnie. Autorzy zalecają regularne wykonywanie USG, aby kontrolować naturalny przebieg schorzenia, a w razie nasilenia się wodonercza – podjęcie dalszego postępowania.

Dokładne badania wykazują, że odsetek występowania wodonercza związanego z przebytą operacją naczyniową połączoną ze stosowaniem bajpasów, jest większy niż się sądzi i może sięgać 10-20% przypadków [l,2,8,9,11]. Zwykle ustępuje ono samoistnie i tylko wymaga dokładnego monitorowania [1]. Niekiedy, aby uniknąć wystąpienia zwężenia pooperacyjnego moczowodu w okresie po wszczepieniu protezy naczyniowej (jedyna nerka, bardzo duże tętniaki aorty), zaleca się wprowadzenie cewnika modelującego przed planowanym wszczepieniem protezy. W przypadkach utrzymujących się dolegliwości bólowych i narastania zastoju powyżej przeszkody zachodzi konieczność wykonywania różnego rodzaju zabiegów małoinwazyjnych. Zalecane są w tych przypadkach zabiegi endourologiczne w postaci wprowadzania cewnika podwójnie zagiętego (pig tail) do jednego lub do obu moczowodów, okresowo wymienianych [5]. Postępowanie takie może prowadzić do całkowitego ustąpienia wodonercza [5,8,9,10,11]. Kiedy nie udaje się wprowadzić cewnika od strony pęcherza, można stosować cewnikowanie wsteczne przez uprzednio wytworzony kanał nefrostomijny na drodze nakłucia przezskórnego pod kontrolą USG [9]. Jeśli i w ten sposób nie uda się zapewnić odpływu moczu z nerki do pęcherza, stosuje się jego odprowadzenie poprzez przetokę nerkową, wytworzoną przezskórnie pod kontrolą USG. W niektórych przypadkach leczeniem z wyboru pozostaje wykonanie zabiegu operacyjnego uwolnienie moczowodu ze zrostów [10] lub wycięcia zwężenia i zespolenia „koniec do końca”, najczęściej na cewniku modelującym [10]. Niekiedy rozważane jest nawet wykonanie nefrektomii [9]. Zasadą jest jednak leczenie zachowawcze, a jeśli zwężenie nie ustępuje, podejmowane jest leczenie chirurgiczne [5,6, 10,11]. Leczenie chirurgiczne, dawniej przeprowadzane częściej, dzisiaj – w związku z rozwojem endourologii – znacznie rzadziej [5]. Wykonuje się transureterokutaneostomię, operację Boariego, zastąpienie moczowodu jelitem i inne. Pośród omawianych przypadków resekcja zwężonego odcinka moczowodu zespoleniem jego końców w zdrowych granicach została zastosowana z dobrym wynikiem u trzech chorych.

Wnioski

Zabiegi endourologiczne z powodu zwężeń moczowodów powstałych po operacjach naczyniowych przynoszę dobry skutek u połowy leczonych chorych. W przypadku niepowodzenia takiego postępowania pozostaje leczenie operacyjne otwarte, definitywna przetoka nerkowa lub usunięcie nerki w zależności od funkcji górnych dróg moczowych, współistniejących obciążeń i stanu chorego. Ocena obrazu górnych dróg moczowych przed każdym zabiegiem pomostowania aortalno-udowego i w 2-3 miesiące po leczeniu operacyjnym powinna być postępowaniem standardowym (badanie USG lub urografia).

1. Blasco Cesares FJ, Roig Saladie JM, Rosell Cecchini LL: Ureteric complications after vascular surgery. Eur Urol Update Series 1995, 4, 18, 138-143.
2. Cnotliwy M, Grabowski M, Gutowski P i in: Wodonercze u chorych z późnymi powikłaniami po pomostowaniu tętnic odcinka aortalno-biodrowego. Urol Pol 1999, 52, 226-232.
3. Drop R, Wyczółkowski M, Pietkun Z: Obustronne wodonercze po wszczepieniu protezy aortalno-dwuudowej. Pol Przegl Chir 1998, 70, 853-856.
4. Goldenberg SL, Gordon PB, Cooperberg PL, McLoughlin MG: Early hydronephrosis following aortic bifurcation graft surgery: a prospective study. J Urol 1988, 140, 1367-1369.
5. Kramolowsky EV, Tucker RD, Nelson CMK: Management of benign ureteral strictures: open surgical repair or endoscopic dilatation? J Urol 1989, 141, 285.
6. Kretkowski M, Kwias Zb, Antczak A i in: Powikłania urologiczne po operacjach wszczepienia protezy rozwidlenia aortalno-biodrowego. Urol Pol 2002, 55, 2A, A8.
7. Salska Z, Drążkiewicz M, Marszolik M i in: Powikłania urologiczne po zabiegach naczyniowych i leczenie z ich powodu. Urol Pol 2007, 60 (Supl), 60.
8. Schein M, Saadia R: Ureteralobstruction after abdominal aortic surgery. Am J Surg 1991, 162, 1, 86-89.
9. Ward AS, Karanjia ND, Russel AJ: Ureteral obstruction following aortofemoral bypass: management by endoscopic baloon dilatation. J Urol 1992, 147, 120-122.
10. Witherington R, Shalor WC: Treatment ofpostoperative ureteral strictures by catheter dilatation: a forgotten procedure. Urology 1980, 16, 592-595.
11. Wright DJ, Ernst CB, Evans JR et al: Ureteral complications after aortoilliac reconstruction. Vasco Surg. 1990, 11, 1, 29-35, discussion 35-37.

Bolesław Kuzaka
Klinika Urologii
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. (022) 502 17 02
bolkuz@interia.pl