autorzy
-
Bolesław Kuzaka, Tomasz Borkowski, Maciej Niemierko, Roman Pykało, Maciej Czaplicki
- Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Zakład Anatomii Patologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
słowa kluczowe
-
stercz guz liściasty
streszczenie
- Przedstawiono przypadek 47-letniego chorego z guzem liściastym gruczołu krokowego. Chorego leczono początkowo metodą
- operacji otwartej, z pierwotnym rozpoznaniem rozrostu gruczołu krokowego. Po uzyskaniu badania mikroskopowego, ustalającego
- rozpoznanie guza liściastego, dalsze leczenie polegało na czterokrotnej punkcji guza i aspiracji jego zawartości z następową skleroterapią.
- Zastosowany sposób leczenia, nieopisywany dotychczas w takich przypadkach, umożliwił kontrolę nad rozrostem guza, a także
- powrót pacjenta do pracy zawodowej.
Wprowadzenie
Przedstawiono przypadek 47-letniego chorego z guzem
liściastym gruczołu krokowego. Chorego leczono początkowo
metodą operacji otwartej, z pierwotnym rozpoznaniem rozrostu
gruczołu krokowego. Po uzyskaniu badania mikroskopowego,
ustalającego rozpoznanie guza liściastego, dalsze leczenie polegało
na czterokrotnej punkcji guza i aspiracji jego zawartości z
następową skleroterapią. Zastosowany sposób leczenia, nieopisywany
dotychczas w takich przypadkach, umożliwił kontrolę nad
rozrostem guza, a także powrót pacjenta do pracy zawodowej.
Opis przypadku
Chory lat 47, został przyjęty do kliniki po raz pierwszy
w 1995 r. z powodu częstomoczu i nasilających się trudności
w oddawaniu moczu. Rozpoznano wtedy rozrost gruczołu
krokowego. W dniu 27.07.1995 r. wykonano laparotomię,
usuwając torbielowaty guz zlokalizowany w miejscu gruczołu
krokowego. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Badanie
histologiczne wykazało „Leiomyoma cellulare in statu degenerationis
prostatae”.
Po sześciu latach chory został ponownie przyjęty do kliniki
z powodu całkowitego zatrzymania moczu. Po rozpoznaniu
torbieli gruczołu krokowego (ryc. 1), w dniu 3.10.2001 r.
wykonano laparotomię oraz przezpęcherzowe usunięcie torbielowatego
guza gruczołu krokowego. Po niepowikłanym przebiegu
i usunięciu cewnika z pęcherza moczowego chory został wypisany do domu. Badanie histologiczne (ryc. 2) wykazało
utkanie guza liściastego gruczołu krokowego (tumor phyllodes
prostatae). W uwadze dodatkowej do badania histopatolog
stwierdził, że utkanie mikroskopowe guza pochodzącego
z pierwszego zabiegu jest podobne do obrazów stwierdzanych
obecnie. W drugiej dobie po wypisaniu chorego z kliniki wystąpiło
ponowne zatrzymanie moczu. Cewnik Foleya 16 F wprowadzono
do pęcherza z dużym oporem, a w kolejnych dobach
wykonano rozszerzenie cewki moczowej. Pacjent podjął mikcje,
jednakże z występującymi okresowo dolegliwościami ze strony
dolnych dróg moczowych.
Na badanie kontrolne zgłosił się w dniu 2.12.2002 r. w stanie
ogólnym bardzo dobrym, skarżył się jednak na narastające
od kilku tygodni trudności w oddawaniu moczu. W badaniu
per rectum stwierdzono duży, elastyczny guz gruczołu krokowego,
z większym prawym płatem. Analizy laboratoryjne
wykazały: mocz – cw 1,025, pH 6,5, w osadzie 1-2 leukocyty
i 4-5 erytrocytów, mocznik w surowicy krwi – 28 mg%, kreatynina
– 0,9 mg%, OB – 2, PSA 5,06 ng/ml. Maksymalny przepływ
cewkowy przy objętości wydalonego moczu 493 ml wynosił
14,2 ml/s. Badanie USG wykazało zbiornik o wymiarach 105
x 98 x 82 mm (poprz. AP, wys.) w miednicy małej, przy ścianie
tylno-dolnej pęcherza moczowego. Ścianę przednio-górną
zbiornika tworzył spłaszczony gruczoł krokowy o wymiarach 56
x 49 x 19 mm (poprz. AP, wys.). Z gruczołem krokowym łączyło
się podłużne pasmo tkankowe długości 65-70 mm, leżące
w świetle zbiornika, drgające przy wstrząsaniu. Ściany pęcherza
moczowego były gładkie. Pojemność pęcherza moczowego przy uczuciu parcia wynosiła około 671 ml (ryc. 3). Po mikcji
w pęcherzu moczowym zalegało około 198 ml moczu. Nie
stwierdzono obrazu powiększenia węzłów chłonnych przyaortalnych,
wodobrzusza ani zmian w pozostałych narządach jamy
brzusznej. Urografia (ryc. 4) wykazała prawidłowy obraz górnych
dróg moczowych i swobodny odpływ moczu z nerek. Pęcherz
moczowy zobrazowany po 30 minutach od podania środka cieniującego
był spłaszczony, uniesiony ku górze, o wymiarach 153
x 165 mm (poprz. wys.). Górna część wypełnionego pęcherza
moczowego modelowała moczowody, a jego dolna ściana rzutowała
się powyżej poziomu górnych krawędzi kości łonowych.
W dniu 11.02.2003 r. przezkroczowo dokonano punkcji największej
torbieli guza przezkroczowo, ewakuując około 400 ml
złocistobordowego płynu, który posłano do badania cytologicznego
i bakteriologicznego. Po wykluczeniu połączenia między
torbielą a drogami wyprowadzającymi mocz i nasienie podano
do opróżnionej torbieli 60 ml 96% alkoholu.
W badaniu bakteriologicznym aspirowanego płynu nie
stwierdzono bakterii, a w badaniu cytologicznym – komórek
nowotworowych. Bezpośrednio po zabiegu chory odczuł
znaczącą poprawę w oddawaniu moczu, która utrzymywała
się przez trzy miesiące. Zgłosił się ponownie po dwudziestu
miesiącach, skarżąc się na ucisk w podbrzuszu i uczucie
zalegania moczu po mikcji. USG wykazało nawrót choroby
– w loży po nakłuciu stwierdzono zbiornik płynu
wielkości 94 x 109 x 112 mm. Zaleganie moczu po mikcji
określono na około 120 ml. Pacjent został zakwalifikowany
do ponownej punkcji i skleroterapii. Zabieg wykonano
w dniu 6.12.2004 r. Pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej
nakłuto największy zbiornik płynu, ewakuując z niego
350 ml różowożółtawego płynu, który posłano do badania
na komórki nowotworowe oraz na posiew. Po ewakuacj płynu wstrzyknięto do opróżnionej torbieli 200 mg doksycykliny.
Badanie pobranego płynu nie ujawniło obecności
komórek nowotworowych, a posiew był jałowy.
Chory ponownie zgłosił się w lipcu 2006 r., podając stopniowo
nasilające się trudności w oddawaniu moczu, ale znacznie mniejsze niż
poprzednio. W badaniu per rectum stwierdzono napięty powiększony
prawy płat gruczołu krokowego. W badaniu USG (17.09.2006 r.). (ryc. 5) stwierdzono torbielowato-litą strukturę o wym. 94 x 110 x 88
o objętości 475 ml, składającą się z kilku oddzielnych komór, z których
największa, o wymiarze 86 x 67 x 70 mm, znajdowała się w części
tylnej po stronie prawej. Pęcherz moczowy przy uczuciu silnego parcia
wypełniony był do objętości około 524 ml. Zaleganie po pierwszej
mikcji wynosiło 223 ml i 42 ml po drugiej.
W dniu 18.07.2006 r. nakłuto po raz trzeci (przez krocze)
torbiel znajdującą się w prawym płacie gruczołu krokowego
i po drenażu około 500 ml krwistego płynu podano 200 mg
tetracykliny. Badanie cytologiczne pobranego płynu ujawniło
obecność limfocytów i pojedynczych komórek z nabłonka gruczołowego.
Od lipca 2006 r. chory nie zgłosił się do kontroli.
Na podstawie wywiadu rodzinnego ustalono, że pacjent czuje
się dobrze, nie zgłasza obecnie dolegliwości dyzurycznych
i intensywnie pracuje zawodowo.
Dyskusja
Objawy kliniczne, wywołane obecnością guza liściastego,
są bardzo podobne do tych, które są spowodowane łagodnym
rozrostem gruczołu krokowego [1,2,3] i zwykle wiążą
się z wielkością guza. Według klasyfikacji WHO guz liściasty
zaliczany jest do grupy nowotworów mieszanych. Zazwyczaj jest on torbielowaty o wyraźnych granicach i może osiągać
znaczne rozmiary (opisano guz o średnicy około 58 cm i wadze
do 11 kg). W obrazie mikroskopowym utkanie guza liściastego
stanowi proliferujący zrąb z licznymi włóknami błony mięśniowej
gładkiej z jądrami komórkowymi typu bizzare oraz rozrost
gruczołów bez specyficznych cech. W zrębie nowotworu często
występują zmiany zwyrodnieniowe, nadające komórkom obraz
atypii podobnej do występującej w atypowym rozroście zrębu
(atypical stromal hyperplasia of the prostate). W zrębie guza
często obserwuje się bogatokomórkowe pola. Reakcje immunohistochemiczne
zrębu guza dają dodatni odczyn na wimentynę,
aktynę, cytokeratynę i myozinę CD34 [5], a komórki gruczołowe
na PSA i PAP [5]. Większość guzów liściastych jest nowotworami
łagodnymi [3]. Obserwowane nawroty choroby spowodowane
były niecałkowitym jej usunięciem. Rzadko spostrzegane
są postacie złośliwe [2]. O złośliwym charakterze guza
świadczy naciekanie narządów i struktur sąsiednich, liczne
mitozy w jądrach komórkowych i obecność przerzutów. Należy
wtedy różnicować guz z leiomyosarcoma oraz carcinosarcoma.
Niektórzy autorzy zalecają całkowite usunięcie zmiany [3,4] lub
chemioterapię i radioterapię u tych chorych, którzy nie godzą
się na zabieg operacyjny [4] ze względu na ryzyko transformacji
guza do postaci mięsaka [7]. W przypadku braku zgody chorego
na leczenie radykalne i narastania objawów dyzurycznych
opcję terapeutyczną stanowić może powtarzalna skleroterapia
zmian torbielowatych. Autorzy przedstawili doświadczenia własne,
wynikające z pojedynczej wieloletniej obserwacji i leczenia
pacjenta z tym rzadkim schorzeniem.
piśmiennictwo
- Attah EB, Nkposong EO: Phyllodes type of atypical prostatic hyperplasia. J Urol 1976, 115, 762-764.
- Schapmans S, Van Leuven, Cortvriend J et al: Phyllodes tumor of the prostate. A case report and review of the literature. Eur Urol 2000, 38, 649-653.
- Reese JH, Lombard CM, Krone K, Stamey TA: Phyllodes type of atypical prostatic hyperplasia: A report of 3 new cases. J Urol 1987, 138, 623-626.
- Tijare JR, Shrikhande AV, Shrikhande VV: Phylodes type of atypical prostatic hyperplasia. J Urol 1999, 162, 803-804.
- Kevwitch MK, Walloch JL, Waters WB, Flanigan RC: Prostatic cystic epithelial- stromal tumors: A report of 2 new cases. J Urol 1993, 149, 860-864.
- Fujita K, Matsushima H, Munakata A: Phyllodes type af atypical prostatic hyperplasia. Int J Urol 1996, 3, 2, 158-160.
- Chatelain D, Coppola S, De Pinieux TG et al: Prostatic phyllodes tumor, a rare entity. Anatomo-clinical and immunohistochemical study of 1 case. Ann Pathol 2000, 20,6, 629-632.
- De Siati M, Busolo A, Contin F et al: High grade phyllodes tumor of the prostate. Arch Ital Urol Androl 1999, 71, 4, 225-227.
- Viskens D, Van Hove C, Fransen G, Bergmans G: Phyllodes type of atypical prostatic hyperplasia. Acta Chir Belg 1991, 91, 1, 22-26.
adres autorów
Bolesław Kuzaka
Klinika Urologii
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. (022) 502 17 02
bolkuz@interia.pl
|