english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Zabiegi przezcewkowe w urologii są od dawna standardową metodą leczenia powierzchownych guzów pęcherza moczowego. Jednym z niebezpiecznych powikłań, jakie mo- że się zdarzyć podczas zabiegu, jest przebicie ściany pęcherza moczowego pętlą elektrokoagulacyjną. Konieczne jest podjęcie leczenia, niekiedy w formie pilnej laparotomii. Nara ża to chorego na dodatkowe niebezpieczeństwa, przedłu- ża jego pobyt w szpitalu i zwiększa koszty leczenia. Wzwiązku z tym znaczenia nabiera profilaktyka wystąpienia takiego powikłania. Według różnych źródeł przebicie ściany pęcherza zdarza się od 1% do 5% zabiegów przezcewkowych [1,2]. Jedną z przyczyn przebicia pęcherza moczowego jest niekontrolowany skurcz mięśni przywodzicieli uda, do jakiego dochodzi podczas wycięcia guzów na dolno- bocznej ścianie. Powodem tego skurczu jest niespecyficzne pobudzenie nerwu zasłonowego podczas operowania w jego pobliżu.

Anatomia. Nerw zasłonowy, który jest nerwem mieszanym (czuciowo-ruchowym) odchodzi od splotu lędźwiowego na wysokości L2-L4 i wzdłuż przyśrodkowego brzegu mięśnia lędźwiowego większego przechodzi do miednicy mniejszej w kierunku kanału zasłonowego. W miednicy mniejszej przylega do powięzi zasłonowej, pokrywającej zewnętrzną powierzchnię mięśnia zasłaniacza wewnętrznego. Wypełnienie płynem irygacyjnym pęcherza powoduje przyleganie ściany pęcherza do nerwu. Na udo przechodzi przez kanał zasłonowy, zaopatrując grupę przyśrodkową mięśni uda (m. zasłaniacz zewnętrzny, m. grzebieniowy, m. smukły, m. przywodziciel długi i krótki, m. przywodziciel wielki) oraz skórę na powierzchni przyśrodkowej uda. Nerw zasłonowy jest odpowiedzialny za skurcz mięśni przywodzicieli i przywiedzenie uda [3].

Znieczulenie do zabiegów przezcewkowych. Od wielu lat standardem znieczulenia do zabiegów przezcewkowych w urologii jest blokada centralna, najczęściej znieczulenie podpajęczynówkowe. Liczne zalety znieczuleń regionalnych decydują o wyborze właśnie takiego znieczulenia do zabiegu [4]. Blokada centralna nie zapobiega wystą- pieniu przywiedzenia kończyny dolnej, jeśli w trakcie zabiegu dojdzie do pobudzenia nerwu zasłonowego. Pobudzenie to jest spowodowane bezpośrednim działaniem prądu elektrycznego na nerw podczas operowania elektroresektorem w określonej okolicy.

Zapobieganie pobudzeniu nerwu zasłonowego. Istnieje kilka metod zapobiegania niekontrolowanemu skurczowi mięśni przywodzicieli: znieczulenie ogólne z zastosowaniem środków zwiotczających mięśnie, zmniejszenie prądu elektrokoagulacji z następowym ostrożnym wycięciem, zastosowanie specjalnie skonstruowanego elektroresektora, znieczulenie regionalne z dodatkową blokadą nerwu zasłonowego.

Znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczają- cych mięśnie zapobiega w sposób definitywny skurczom przywodzicieli, ale zastosowanie znieczulenia ogólnego u części pacjentów, szczególnie w wieku podeszłym, wiąże się ze zwiększoną liczbą powikłań [4]. Istnieją także sytuacje, kiedy już po wykonaniu znieczulenia regionalnego i rozpoczęciu zabiegu dochodzi do konieczności zapobieżenia skurczom mięśni przywodzicieli (wcześniejsza diagnostyka nie wskazywała na położenie guza w pobliżu nerwu zasłonowego). Znieczulenie ogólne nakłada się wówczas na wykonane już znieczulenie przewodowe.

Zmniejszenie prądu elektrokoagulacji z ostrożnym wycięciem nie zapobiega całkowicie zniesieniu pobudzenia nerwu zasłonowego i wiąże się z ograniczonym zakresem wycięcia, utrudniając także pobranie głębszych wycinków.

W piśmiennictwie znajdują się opisy specjalnie konstruowanych elektroresektorów z generatorem prądu o wysokiej częstotliwości. Wyniki są zachęcające, jednakże wadą jest konieczność wymiany dotychczasowo używanego sprzętu [5].

Czwartym sposobem zapobiegania niekontrolowanemu skurczowi mięśni przywodzicieli na skutek pobudzenia nerwu zasłonowego jest blokada tego nerwu poniżej miejsca pobudzenia. Najbardziej popularnym dostępem - zwanym tradycyjnym - blokady tego nerwu jest dostęp polegający na wkłuciu igły 2 cm poniżej i bocznie od guzka kości łonowej w ułożeniu pacjenta na plecach z wyprostowanymi kończynami dolnymi [6,7]. Blokada 3 w 1, opisana przez Winnego w 1973 r., pozwala również na uzyskanie blokady nerwu zasłonowego. Metoda ta polega na zablokowaniu trzech nerwów: udowego, skórnego bocznego uda i zasłonowego poprzez pojedyncze wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego w okolicę nerwu udowego. Wadą tej metody jest konieczność podawania leków w dużej objętości i niepewny efekt zablokowania nerwu zasłonowego [8,9,10]. Dostępem dużo praktyczniejszym w urologii jest tzw. dostęp między mięśniami przywodzicielami w modyfikacji, tj. ułożeniu pacjenta do zabiegu przezcewkowego, czyli w pozycji litotomijnej [11,12,13]. Podstawową zaletą tego dostępu jest możliwość wykonania blokady w czasie zabiegu bez zmiany pozycji pacjenta ułożonego do elektroresekcji, jeśli wystąpią takie wskazania.

Cel

Celem pracy była ocena skuteczności blokady nerwu zasłonowego z dostępu pomiędzy mięśniami przywodzi- cielami u pacjenta ułożonego do zabiegu w pozycji litotomijnej.

Pacjenci

Analizą objęto pacjentów poddawanych zabiegowi TURBT w Klinice Urologii AM w Warszawie w okresie od 1.01.2000 do 30.06.2003 r., u których wystąpiła konieczność zastosowania blokady nerwu zasłonowego. Badania miały charakter prospektywny. Grupę badaną stanowili pacjenci, u których w okresie przedoperacyjnym zdiagnozowano guz pęcherza położony na dolno-bocznej ścianie, oraz pacjenci, u których w trakcie zabiegu wykonywanego w znieczuleniu podpajęczynówkowym stwierdzono zmianę położoną w okolicy przebiegu nerwu zasłonowego lub wystąpił skurcz mięśni przywodzicieli podczas elektroresekcji.

Oceną objęto 171 osób: 112 mężczyzn i 59 kobiet. OEredni wiek wynosił 69 lat i wahał się w granicach od 44 do 88 lat.

Metody

U wszystkich pacjentów wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe w pozycji siedzącej, w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Do znieczulenia używano 0,5% bupiwakainę ciężką (0,5% Marcaine Spinal Heavy, AstraZeneca) w dawce od 7,5 do 18 mg (1,5-3,8 ml), uzyskując poziom znieczulenia od Th 12 do Th 4. Blokadę nerwu zasłonowego wykonywał anestezjolog po znieczuleniu podpajęczynówkowym w ułożeniu chorego do zabiegu w pozycji litotomijnej. Po zidentyfikowaniu ścięgna mięśnia przywodziciela długiego, w odległości około 2-3 cm bocznie od miejsca przyczepu mięśnia przywodziciela długiego do kości łonowej w wyczuwalnej bruździe poniżej tego mięśnia wprowadzano igłę połączoną ze stymulatorem nerwów (Stimulplex DIG, Braun) [14,15]. Igłę kierowano dogłowowo, nieco bocznie, tak aby koniec igły po wprowadzeniu na głębokość od 2 do 4 cm znajdował się pod mięśniem przywodzicielem długim. Po uzyskaniu odpowiedzi z nerwu zasłonowego (skurcze grupy mięśni przywodzicieli i aspiracji) podawano 10 ml 2% lidokainy jednostronnie.

Do wycięcia guza operator przystępował po uprzednim skontrolowaniu skuteczności blokady, używając stymulatora nerwu wbudowanego w elektroresektor (Neurotester FB2, ERBE). Skuteczność blokady była oceniana po zakończeniu zabiegu przez operującego urologa w skali czterostopniowej (tab. I). Jeśli nie udało się uzyskać zadowalającej blokady (+ lub 0), wykonywano znieczulenie ogólne z zastosowaniem leków zwiotczających mięśnie. Po podaniu leku miejscowo znieczulającego oceniano stan kliniczny pacjenta, występowanie objawów niepożądanych.

Wyniki

Wykonano 189 znieczuleń nerwu zasłonowego. U 18 pacjentów przeprowadzono blokadę obustronnie. Wyniki skuteczności blokady nerwu zasłonowego w badanej grupie przedstawia tabela II. Za brak blokady przyjęto stopnie + (blokada szczątkowa) i 0 (brak blokady).

Nie zaobserwowano powikłań związanych z blokadą w trakcie zabiegu i podczas pobytu pacjentów na oddziale po zabiegu. Nie obserwowano u żadnego z pacjentów aspiracji krwi przed podaniem środka miejscowo znieczulają- cego. U jednego chorego, u którego stopień blokady oceniono na ++, w trakcie wycięcia doszło do przedziurawienia ściany pęcherza spowodowanego nagłym przywiedzeniem kończyny. Do przedziurawienia doszło w okolicy pozaotrzewnowej i nie było konieczności wykonywania laparotomii - ograniczono się jedynie do leczenia zachowawczego.

Dyskusja

Pacjenci poddawani przezcewkowym wycięciom guzów pęcherza moczowego, to grupa osób w wieku podesz łym, w przeważającej części z współistniejącymi chorobami, najczęściej układu sercowo-naczyniowego. Zabieg operacyjny, nawet umiarkowanie inwazyjny, zwiększa u tych chorych ryzyko wystąpienia kolejnych powikłań. Jednym z najpoważniejszych, pogarszających rokowanie, jest przebicie ściany pęcherza moczowego. W części przypadków można zapobiec wystąpieniu tego powikłania, wykonując blokadę nerwu zasłonowego.

Blokada nerwu zasłonowego jest od lat uznanym sposobem zapobiegania przebiciu ściany pęcherza moczowego. Blokada w pozycji litotomijnej, mimo oczywistych zalet, jest mało znana [6, 16,17,18,19,20]. Dostęp tzw. tradycyjny wiąże się z koniecznością ułożenia pacjenta na wznak z wyprostowanymi kończynami dolnymi. Jeśli zaistnieje potrzeba wykonania blokady w trakcie trwania zabiegu, zabieg musi zostać przerwany, instrumenty operacyjne usunięte z pęcherza, a pacjent ułożony w pozycji do wykonania blokady. Po wykonanej blokadzie pacjenta układa się ponownie w pozycji litotomijnej, przygotowuje pole operacyjne i ponownie rozpoczyna zabieg.

W celu blokady nerwu zasłonowego można wykonywać również blok 3 w 1. Zasadniczą wadą tego rodzaju znieczulenia jest duża objętość (30-50 ml) leku miejscowo znieczulającego konieczna do podania, aby uzyskać blok nerwu zasłonowego - często niepewny [9,10].

Dostęp pomiędzy mięśniami przywodzicielami charakteryzuje się wysokim odsetkiem skuteczności: Wassef - 80% (86 blokad n=10), Kakinohana - 100% (n=12) [11,13]. Przeprowadzone badania wskazują na porównywalną skuteczność, wynoszącą 92% (189 blokad). Nieodzownym wy- posażeniem, pozwalającym na pewną identyfikację nerwu i skuteczną blokadę, jest stymulator nerwów obwodowych. Zastosowanie stymulatora jest konieczne, gdyż po wykonaniu blokady centralnej nie uzyska się parestezji i pozostaje jedynie podanie leku na ślepo [14,15].

Blokada nerwu zasłonowego między mięśniami przywodzicielami w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej jest możliwa do wykonania na każdym etapie trwania zabiegu. Unika się zmiany pozycji pacjenta, dzięki czemu skraca się czas wykonania blokady. Szybkość wykonania, prostota i bezpieczeństwo, stawiają tę metodę na pierwszym miejscu w przypadku konieczności zapobiegania niekontrolowanemu skurczowi mięśni przywodzicieli podczas zabiegów przezcewkowych. W Klinice Urologii Akademii Medycznej wWarszawie postępowanie takie jest uznanym i cenionym standardem.

Wnioski

1. Blokada nerwu zasłonowego z dostępu między mięśniami przywodzicielami w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej jest skuteczną metodą zapobiegania niekontrolowanemu skurczowi mięśni podczas elektroresekcji guzów pęcherza moczowego.

2. Blokada nerwu zasłonowego z dostępu pomiędzy mięśniami przywodzicielami jest bezpieczną metodą zapobiegania przebiciu pęcherza moczowego w przypadku zabiegów przezcewkowych.

1. Dick A, Barnes R, Hadley H, Bargman R, Ninan CA: Complications of tranurethral resection of bladder tumors. J Urol 1980; 124: 810- 811.
2. Collado A, Chechile GE, Salvador J, Vicente J: Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors. J Urol 2000; 164 (5): 1529-1532.
3. Bochenek A, Reicher M: Anatomia Człowieka, Warszawa, PZWL 1989, t. V, str 113-116.
4. Schug S: The CORTRA study. A collaborative overview of randomised trials of regional anaesthesia. Highligths in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. VII Hadjigeorgiou Printings & Co. Ltd 1999; 177- 179.
5. Shiozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M: A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerve reflexes. J Urol 2002; 168 (6): 2665-2667.
6. Augspurger RR, Donohue RE: Prevention of obturator nerve stimulation during transurethral surgery. J Urol 1980; 123 (2): 170-172.
7. Scott DB: Techniques of Regional Anaesthesia. Appleton & Lange/ Mediglobe, East Norwalk 1995, 124-125.
8. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z: The inguinal paravascular technique of lumbar plexus anaesthesia: the 3-in-1 block. Anesth Analg 1973; 52: 989-996.
9. Atanassoff PG, Weiss BM, Brull SJ et al: Electromyographic comparison of obturator nerve block to three-in-one block. Anesth Analg. 1995; 81 (3): 529-533.
10. Marhofer P, Nasel C, Sitzwohl C, Kapral S: Magnetic resonance imaging of the distribution of local anesthetic during the three-in-one block. Anesth Analg 2000; 90 (1); 119-124.
11. Wassef MR: Interadductor approach to obturator nerve blockade for spastic conditions of adductor thigh muscles. Reg Anesth. 1993; 18 (1); 13-17.
12. Harper NJN: Lower limb blocks. Current Anaesthesia and Critical Care 2001; 12 (3): 179-185.
13. Kakinohana M, Taira Y, Saitoh T et al: Interadductor approach to obturator nerve block for transurethral resection procedure: comparison with traditional approach. J Anesth 2002; 16: 123-126.
14. Gasparich JP, Mason JT, Berger RE: Use of nerve stimulator for simple and accurate obturator nerve block before transurethral resection. J Urol 1984; 132 (2): 291-293.
15. Makiełło J, Prajsner A: Lokalizacja i blokada nerwu zasłonowego przy użyciu stymulatora. Tracer NL-I. Urol Pol 1991; 44 (2): 102-104.
16. Makiełło J, Szkodny A: Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe - dodatkowa blokada nerwu zasłonowego. Urol Pol 1981; 34, 3-4: 247-251.
17. Hradec E, Soukup F, Novak J, Bures E: The obturator nerve block. Preventing damage of the bladder wall during transurethral surgery. Int Urol Nephrol 1983; 15 (2): 149-153.
18. Jułkowski I, Ciechomski M, Adamczyk M, Mayzner-Zawadzka E: Znieczulenie nerwu zasłonowego jako profilaktyka perforacji pęcherza moczowego u pacjentów poddawanych przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURT). Anest Int Ter 1999; 31 Suplement II/99: 89.
19. Ciechomski M, Jureczko L, Mayzner-Zawadzka E: Znieczulenie nerwu zasłonowego w zabiegach przezcewkowych. Anest Int Ter 2002; 34 Suplement I: 192-193.
20. Ciechomski M, Jureczko L, Mayzner-Zawadzka E: Evaluation of the adductor approach to the obturator nerve blockade in transurethral surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 Suppl. 30: 106.

Marcin Ciechomski
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa