Rak in situ pęcherza moczowego, symulujący zapalenie gruźlicze i leczony operacyjnie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/3.

Definicja carcinoma in situ, podana przez Światową Organizację Zdro-wia jest stosowana do zmian. w których występuje wyraźna anaplazja wierzchniej warstwy komórek nabłonka bez powstawania tworów bro-dawczakowatych i bez cech naciekania głębszych warstw błony śluzowej.

W przeciwieństwie do raków brodawczakowatych, w których stopień anaplazji komórek jest ledwie zaznaczony lub średni, rak in situ cha-rakteryzuje się wybitną anaplazją, dzięki czemu ten typ nowotworu Jest łatwiej wykrywalny badaniem cytologicznym, niż rak brodawcza-kowaty.

Histopatolog często natrafia na trudności w wykryciu zmian rakowych w wycinkach, ponieważ w raku in situ warstwy nowotworowe na­błonka łatwo oddzielają się, pozostawiając śluzówkę bez zmian nowo­tworowych. Zmiany nowotworowe w carcinoma in situ są wieloognisko-we i mogą dotyczyć różnych okolić śluzówki pęcherza. Okres nie-inwazyjności nowotworu jest różnie długi i waha się od kilku miesięcy do wielu lat.

Obserwacja nasza dotyczy chorego lat 52 (nr hist. chor. 3953/76) przysłanego z innego oddziału urologicznego z rozpoznaniem gruźlicy nerek i pęcherza moczowego. Pacjent skarżył się na bolesny częstomocz i bóle w okolicy krocza. Dolegliwości te trwały od kilku miesięcy.

W urografii nie stwierdziliśmy zmian (ryc. 1). Badanie moczu: ph 6,5. cwł. 1019. białko — 0,16°/oo. L. 10—12; E. 6—8 wył i św. Wykonano badanie oburęczne i cystoskopię w znieczuleniu ogólnym. Badanie obu-ręczne : stercz wielkości prawidłowej, gładki, ściana pęcherza miękka. Cystoskopia : pojemność pęcherza około 50 ml, błona śluzowa w ostrym stanie zapalnym, tylna i boczna ściana pokryta drobnymi żółtymi guzkarni. Pobrano wycinki z różnych miejsc błony śluzowej pęcherza. Od­powiedź histopatologa brzmiała: fragmenty tkankowe z ogniskowym roz­rostem nabłonka dróg moczowych bez cech atypii (dr n. med. I. Cy-perling).

Na podstawie obrazu cystoskopowego, który odpowiadał zmianom swoistym rozpoczęto leczenie przeciwprątkowe, mimo braku potwier­dzenia bakteriologicznego. Po miesiącu pobierania leków przeciwprąt-kowych nie uzyskano poprawy w stanie chorego i powtórnie wykonano urografię (ryc. 2), badanie oburęczne i cystoskopię w znieczuleniu ogólnym.

Obraz cystoskopowy i badanie oburęczne jak w poprzednim badaniu. Pobrano ponownie wycinek ze ściany pęcherza; tym razem odpowiedź histopatologa brzmiała: obraz budzi podejrzenie o carcinoma urothelia- lae. Badanie cytologiczne popłuczyn z pęcherza — caluallae suspeciae.

Wobec utrzymujących się dolegliwości i podejrzenia zmian nowo­tworowych postanowiono usunąć pęcherz moczowy uzależniając to od wyniku badania doraźnego. Po otwarciu pęcherza stwierdzono, że cała śluzówka jest w stanie zapalnym, usiana drobnymi biało-szarymi guz­kami, przypominającymi gruzełki. Pobrano duży wycinek ściany pę­cherza do doraźnego badania histopatologicznego, które wykazało prze­wlekły stan zapalny, w powierzchownych warstwach nabłonka ognisko­wy rozrost komórek nabłonkowych z cechami atypii.

Ponieważ odpowiedź histopatologiczna i tym razem nie była jedno­znaczna nie mogliśmy się zdecydować na radykalną operację, polega­jącą na wycięciu całego pęcherza, stercza i pęcherzyków nasiennych z równoczesnym definitywnym ponadpęcherzowym odprowadzeniem moczu. Ograniczyliśmy się do subtotalnej resekcji pęcherza z pozosta­wieniem okolicy trójkąta i szyi z następową ileocystoplastyką sposobem L. Mazurka. Przebieg pooperacyjny gładki. Rana zagoiła się po 14 dniach. Wynik histopatologicznego badania całego preparatu brzmiał: wśród przewlekłego stanu zapalnego stwierdza się ogniska komórek nabłonka z cechami atypii, które nie przekraczają granic urothelium. A więc mieliśmy do czynienia z carcinoma urothelialae non papillarae et non invasium, innymi słowy z carcinoma intraepithelialae czyli in situ.

Po upływie 2 miesięcy, pomimo wykonania powiększenia pęcherza pętlą jelitową częstomocz i uporczywe bóle w kroczu utrzymywały się nadal. Mając już pewne rozpoznanie raka pęcherza postanowiono chorego ponownie operować. Wykonano całkowite usunięcie resztki pęcherza wraz z pętlą jelita, użytą do plastyki, gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi. Usunięto regionalne węzły chłonne, moczowody wszczepiono do esicy metoda Leadbettera, Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik badania usuniętych narządów: carcinoma urothelialae z III° złośliwości. Nowotwór naciekał gruczoł krokowy. Obwodowa linia cięcia wolna od rozrostu nowotworowego. W usuniętych węzłach chłonnych i pęcherzykach nasiennych nie stwierdzono zmian nowotworowych.

Ponieważ wykonano rozległy zabieg, który mógł dawać gwarancję radykalności onkologicznej po konsultacji z onkologiem zrezygnowano z naświetlań i z chemioterapii. Chory od ostatniego zabiegu był już trzykrotnie na badaniach kontrolnych w naszym oddziale. Ostatnia kontrola po upływie 15 miesięcy od operacji. Badanie urograficzne wykazuje prawidłowy obraz układu kielichowo-miedniczikowo-moezowodo-wego (ryc. 3). Poziom mocznika i elektrolitów i ph krwi w normie. Uciążliwe bóle w okolicy krocza ustąpiły całkowicie, pacjent czuje się dobrze, przybył na wadze ok. 12 kg. Chory nie ma wzwodu prącia. Rak in situ jako carcinoma intraepitelialae jest ujęty w klasyfikacji WHO jako T1 N0M0 lub P1 N0M0. Większość autorów uważa, że trzeba usuwać pęcherz moczowy w całości, a naświetlania rtg są nie-skuteczne. Nieliczni badacze twierdzą, że rozwój choroby jest tak powolny, że należy przyjąć postawę wyczekującą. Nasza obserwacja wska­zuje na możliwość szybkiego szerzenia się zmian nowotworowych.

Nasz przypadek klasyfikowaliśmy początkowo jako P1 N0M0, jednak po 5 miesiącach stwierdzono naciekanie gruczołu krokowego, co klasy­fikuje ten przypadek jako P4N0Mo. Zwraca więc uwagę agresywność rozrostu nowotworowego. Należy podkreślić, że badanie cytologiczne, które w tym przypadku zostało niedocenione w przeciwieństwie do ba­dania bioptycznego było trafne i wskazało prawidłowe rozpoznanie. Zwrócić należy uwagę na wieloogniskowość zmian, w których obrazy histopatologiczne były wszędzie takie same, co jest dla tego rodzaju nowotworu charakterystyczne.

Chcieliśmy podkreślić jak duże były trudności diagnostyczne, a roz­poznanie wahało się długi czas pomiędzy rozpoznaniem gruźlicy i no­wotworu. Na te trudności zwracał uwagę Gondzik.

W trakcie drugiej operacji, kiedy likwidowaliśmy pęcherz jelitowy zastanawialiśmy się nad wykorzystaniem dawnej pętli jelitowej jako zbiornika typu Brickera, jednakże obawa, czy zmiany nie przeszły na śluzówkę jelita skłoniły nas do innego postępowania.

Zalecane przez niektórych autorów usunięcie całej cewki moczowej uważamy za teoretycznie słuszne i obiektywnie biorąc wskazane w tym wypadku z uwagi na zajęcie gruczołu krokowego, ale względnie młody wiek chorego skłonił nas do zrezygnowania z tej kaleczącej operacji.

Przedstawiamy ten przypadek z uwagi na wyjątkowe trudności roz­poznawcze i stosunkowo rzadką postać raka pęcherza.

1. Farrow G. M., Utz D. C, Rife Ch. C: Morphological and Clinical Obser-^ations of Patients with Early Bladder Cancers Research 1976, 36, 2495—2501.
2. Gondzik M.: Rak pęcherza moczowego w przebiegu choroby gruźliczej. Fam. XI Zjazdu P.T.U. Łódź 1970.
3. Mazurek L.: Gruźlica układu moczowego i męskich narządów płciowych. P.Z.W.L. Warszawa 1974.
4. Mostofi F. K.: Histological Typing of Urinary Bladder Tumours World Health Organization Geneva 1973.
5. Starklint H., Jensen N. K., Thybo E.: The Extent of Carcinoma in situ in. Urinary Bladders With Primary Careinomas. Acta. path. microbiol. scand. Sect. A, 1976, 84, 130—136.