Uraz w wodonerczu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/3.

W dostępnym nam piśmiennictwie znaleźliśmy pojedyncze doniesienia o urazach w wodonerczu (1, 3, 7, 2, 9). W ciągu ostatnich 12 lat spot­kaliśmy się z 3 przypadkach urazu w wodonerczu co stanowi 4,85% leczonych przez nas urazów nerkowych.

Przypadek 1. Piotr K., 1. 14. Przyjęty z powodu silnych bólów w lewym boku i krwiomoczu w następstwie upadku z roweru. Stan ogólny dość ciężki, bladość powłok, oddech przyspieszony, RR 90/70, tętno 100/min. Badaniem fizy­kalnym stwierdzono: wzdęcie, ból lewej okolicy lędźwiowej i jej tkliwość uciskową. Guza nie wyczuwało się. Urografia: po stronie prawej brak zmian, po lewej miedniczka poszerzona, górny odcinek moczowodu poszerzony, dolny nie uwi­docznił się. Wyraźny przeciek płynu cieniującego poza drogi moczowe.

Rozpoznaliśmy pęknięcie nerki i natychmiast przystąpiono do zabiegu opera­cyjnego. Cięciem lędźwiowym lewym odsłonięto przestrzeń zaotrzewnową. Powięź okołonerkowa napięta, prześwieca czarno. Nacięto ją i stwierdzono około 200 ml moczu z domieszką krwi. Wzdłuż moczowodu dotarto do miedniczki, która była duża, napięta, a na tylnej ścianie wykazywała pęknięcie długości około 2 cm ciągnąc się aż do wnęki nerki. Połączenie midniczkowo-moczowodowe wydawało się nieco zwężone. Przez nieuszkodzoną przednią ścianę miedniczki wprowadzono cewnik do górnego kielicha i przyszyto go pojedynczym szwem, a pęknięcie tylnej ściany zeszyto pojedynczymi szwami. Okolicę okołonerkową zdrenowano. Powłoki zeszyto warstwowo.

Rozpoznanie pooperacyjne: wrodzone wodonercze, pęknięcie mied­niczki nerkowej. Urografia kontrolna wykonana w czasie pobytu cho­rego w szpitalu wykazała miernego stopnia poszerzenie lewej mied­niczki. Wypisany w stanie ogólnym dobrym po 22 dniach leczenia. Wkrótce po tym wyjechał na stałe zagranicę, co uniemożliwiło dalszą obserwację.

Uwaga: Bezpośrednio po urazie można pękniętą miedniczkę zeszyć nawet w razie jej miernego poszerzenia. Plastykę zwężenia połączenia z moczowodem można odroczyć do okresu, kiedy ulegną wygojeniu bez­pośrednio następstwa urazu, jeśli naglące objawy zmuszały do wczes­nego wkroczenia.

Przypadek 2. Piotr L., lat 11, przed 3 tygodniami zeskoczył z pierwszego szczebla drabiny, po czym odczul silny ból w lewym boku, a ostre współistnie­jące objawy brzuszne (wzdęcie, rozlana bolesność uciskowa, dodatni objaw otrzew­nowy) i cechy krwotoku wewnętrznego (spadek ciśnienia i obniżenie poziomu hemoglobiny) były powodem hospitalizacji w oddziale chirurgicznym, gdzie na­tychmiast wykonano laparotomię podejrzewając pęknięcie śledziony. W czasie tego zabiegu stwierdzono: krwiak pozaotrzewnowy lewej okolicy lędźwiowej. W związ­ku z tym przekazano chorego do naszej Kliniki. Stan ogólny dobry. Fizykalnie stwierdzono: brzuch wysklepiony powyżej klatki piersiowej, w lewym śródbrzuszu świeżo zagojona rana operacyjna. Lewa okolica lędźwiowa napięta, nieco bolesna przy wstrząsaniu. Urografia: po stronie prawej brak zmian, po lewej brak wy­dzielania (ryc. 3).

Krwiak zaotrzewnowy stwierdzony podczas laparotomii i afunkcja urograficzna skłoniły do zabiegu, który wykonano w 21 dniu po urazie. Cięciem lędźwiowym lewym odsłonięto baniasto rozdętą nerkę, z której nakłuciem wydobyto około 2 1 krwistego moczu w stanie rozkładu. Stwierdzono duże wodonercze wrodzone z krwiakiem miąższu dolnego bieguna i okolicy wnęki oraz rozległe zrosty z oto­czeniem tej okolicy. Nerkę wycięto. Na przekroju miąższ bardzo cienki, zwłók-niały. Rozpoznanie pooperacyjne: wrodzone wodonercze, pęknięcie dolnego bieguna nerki. Chory wypisany po 16 dniach leczenia w stanie dobrym.

Uwaga: Po urazie okolicy lędźwiowej należy w razie niejasnego rozpoznania wykonać urografię. W przypadku urazu wodonercza późne wkroczenie zmniejsza możliwość zachowawczego zabiegu.

Przypadek 3. Grzegorz P., lat 10. W czasie zabawy przewrócił się i uderzył w lewą okolicę lędźwiową, po czym wystąpił ból tej okolicy i średnio nasilony krwiomocz. Przy przyjęciu stan ogólny dobry. Wzmożone napięcie mięśni lewej okolicy lędźwiowej, bolesność tej okolicy przy ucisku i wstrząsaniu. Guza nie wyczuwało się. Dolegliwości ze strony układu moczowego dawniej nie miał.

Urografia: po stronie prawej brak zmian. Lewa nerka duża, kielichy znacznie poszerzone, kuliste, miedniczka i moczowód niewidoczne (ryc. 4). Powyższe dane nasunęły podejrzenie urazu nerki zmienionej przez wodonercze. Było to wskaza­niem do zabiegu, który wykonano w 6 dniu po urazie. Cięcie lędźwiowe skośne lewe. Nerka około 3 krotnie powiększona, chełboce. Miąższ bardzo cienki. Mied­niczka miernie rozdęta, średnicy około 4 cm. Górny odcinek wydobyto z nerki około 700 ml lekko krwistego moczu. Wycięto około 1/3 miedniczki wraz z zwężonym odcinkiem moczowodu. Jedną ścianę moczowodu nacięto na długości 2 cm i zespo­lono z miedniczką, a pozostałą jej część zamknięto szwami pojedynczymi. Szynujący cewnik moczowodowy wraz z drenującym cewnikiem nerkowym wyprowadzono przez kielich boczny, 2 dreny okołonerkowe, szwy powłok.

Rozpoznanie pooperacyjne: zwężenie podmiedniczkowe lewego moczowodu z wo­donerczem. Stłuczenie lewej nerki. Badanie histopatologiczne: nr 6081965 inflammatio chronica cum haemorrhagis. Przebieg pooperacyjny: 14 dnia usunięto cewnik mo­czowodowy. Ponieważ przy zatkanym cewniku nerkowym występowała gorączka i zalegał mocz w nerce (około 120 ml), chorego w 28 dniu po operacji wypisano do domu z przetoką nerkową, licząc na stopniowe obkurczanie się układu kieli­chowo-miedniczkowego. Po 2 tygodniach przyjęto ponownie z powodu gorączki i złe-go działania przetoki nerkowej. Po kilku dniach gorączka ustąpiła, zaczęto więc na coraz dłuższe okresy zatykać dren tkwiący w przetoce nerkowej. Zlikwidowano' ją po 55 dniach po operacji i w stanie ogólnym dobrym wypisano chorego do domu.

Uwaga: W razie niewielkich zmian pourazowych (brak krwiaka i za­każenia) można po 6 dniach po zamkniętym urazie wrodzonego wodo­nercza wykonać z powodzeniem naprawczy zabieg zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego.

W opisanych 3 przypadkach zwraca uwagę młody wiek chorych. Wia­domo z piśmiennictwa (4, 8, 9), że w tym wieku urazy nerki są za­pewne dlatego szczególnie częste, że leży ona niżej niż u dorosłych. Młody wiek jest więc w razie urazu okolicy lędźwiowej czynnikiem, który karze podejrzewać uszkodzenie nerki mimo urozmaiconej sympto­matologii, a nawet braku krwiomoczu. Nerka zawiera dużo krwi i moczu w torebce włóknistej, zachowuje się więc jak balon zawierający płyn. Jest niemal zupełnie nieściśliwa, nie wytrzymała na ucisk i pęka w miejscach najmniejszego oporu. 10—15% urazów nerki, a u dzieci nawet 20 do 25% dotyczy nerek nieprawidłowych, zwłaszcza wodonerczowych. 10 do 18'°/o urazów nerki przebiega bez krwiomoczu (9).

Wodonercze wrodzone szczególnie jednostronne przebiega często bez­objawowo i ujawnia się dopiero w wieku późniejszym (7). Nierzadko ba­nalny uraz tak zmienionej nerki i niewspółmiernie duże dolegliwości są pierwszym objawem wodonercza wrodzonego. Leczenie w około 50% kończy się wycięciem najczęściej już bezwartościowej nerki (5, 7). Uraz samej miedniczki jest rzadki. Do 1974 roku w angielskim piśmiennictwie nie było żadnego przypadku. W radiodiagnostyce uszkodzenia miedniczki podaje się zespół 4 objawów: 1) dobre wydzielanie, 2) prawidłowe obrysy kielichów, 3) wynaczynienie w okolicy miedniczki, 4) nie wypełnienie się moczowodu. Miedniczkę można zeszyć, a gdy to nie jest możliwe, to zamknąć ubytek uszypułowanym płatem torebki włóknistej (6). Do pęk­nięcia miedniczki nerkowej może dojść także bez urazu w przebiegu kolki (2). Dysproporcja pomiędzy niewielką siłą urazu okolicy lędźwio­wej, a ciężkością jego następstw w postaci objawów pęknięcia nerki, a przede wszystkim krwiomoczu, powinna nasunąć podejrzenie w kie­runku choroby lub wady nerki uszkodzonej. Szczególną wrażliwość na uraz powodują zmiany anatomiczne związane z zwiększeniem objętości nerki i kruchością miąższu, a więc nowotwór, torbielowatość, torbiel pojedyncza lub wodonercze. W razie obecności guza w okolicy lędź­wiowej po jej urazie trzeba rozstrzygnąć, czy jest on następstwem urazu, czy też istniał już przed nim. Przypadki takie nasuwają poważne trudności w rozpoznaniu i ustaleniu wskazań do zabiegu. Spotykane są rzadko, trudno więc zdobyć w tej dziedzinie własne doświadczenie. Dlatego uzasadnione jest publikowanie każdego przypadku zwłaszcza, że symptomatologia ich jest bardzo różnorodna.

Wnioski

1.W razie urazu okolicy lędźwiowej w wieku dziecięcym zachodzi większe niż u dorosłego prawdopodobieństwo uszkodzenia nerki. Urografia jest niezbędna nawet w razie braku krwiomoczu.

2.Niewielki uraz i nieproporcjonalnie nasilone objawy kliniczne nasuwają podejrzenie urazu chorobowo zmienionej nerki. U dziecka będzie to najczęściej wada wrodzona (wodonercze, torbielowatość).

3.Licząc się z możliwością zabiegu zachowawczego, naprawczego, należy operować w miarę możliwości po upływie 7 do 14 dni, kiedy wczesne objawy pourazowe (krwawienie z miąższu) już się uspokoiły, a późne (zrosty) jeszcze nie zdążyły się wytworzyć. Objawy naglące mogą zmusić do zdrenowania okolicy zaotrzewnowej i odroczenia zabiegu naprawczego, a w razie daleko posuniętych zmian wrodzonych lub urazowych do wycięcia nerki.

1. Auvigne J. Buzelin JM, Josso A.: Renal contusion and hydronephrosis. J. d Urol. 1973, 79, 654.
2. Ballanger M. R., Ballanger Rh.: Sentueeg. Rupture intra-peritoneale du bassient au couns d une crise de coligue nephretigue. J. d Urol. 80, 1974, 745.
3. Bąk S.: Przypadek urazowego pęknięcia miedniczki w wodo­nerczu. Pol. Przeg. Chir. 1955 27, 1231.
4. Bodonny J. M. Ballanger R.I.C. Guinberteau: A propos de 2 ohservations de rupture traumatigue de la jomction pyeloureterale J. d Urol. 80, 1974, 733.
5. Deuticke P.: Wodonercza. Pam. IX Zjazdu PTU w Krakowie, 1964, 16.
6. Petry J. L.: Traumatic Avulsion of Renal Pelvis: repair with capsular flap. J. of Urol. 112, 1974, 308.
7. Porwolik E.: Pęknięcie urazowe bezobiawowego wodonercza. Pol. Przeg. Chir. 1973, 45, 273.
8. Syciński Z.: Odosobnienie ciężkie uszkodzenie nerki u sześcioletniego dziecka. Wiad. Lek. 1974, 27, 20, 1801.
9. Wyker J. Y.: Gillenwaer Mezhod of Urology. Williams and Wilkins, Baltimore, 1975, 106.