autorzy
-
Jerzy Friedlender
- Klinika Chirurgii Dziecięcej AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr med. R. Sztaba
Ureteroeele albo śródpęcberzowa torbiel moczowodu jest to balonowa te poszerzenie podśluzówkowego odcinka moczowodu, wpuklające się w postaci torbieli do pęcherza. Istnieje wiele podziałów anatomicznych tej wady. Najbardziej przydatnym dla potrzeb klinicznych jest podział podany przez Ericssona w 1954 r. Autor wyróżnia dwa zasadnicze typy: 1) uroterocele proste, zwykle małych rozmiarów, dotyczy nieprzemiesz-czonych ujść moczowodów pojedynczego układu kielichowo-miedniczkowego (u.k.m). Torbiel znajduje się całkowicie w pęcherzu moczowym. Postać ta jest typowa dla osobników dorosłych. 2) ureteroeele przemieszczone, prawie zawsze współistnieje ze zdwojonym układem moczowym i dotyczy moczowodu górnej części nerki. Ujście takiego moczowodu jest przemieszczone w kierunku cewki, a jego odcinek podśluzówkowy wydłużony. Jest to typ urterocele dziecięcego. Torbiel osiąga duże rozmiary, może przechodzić poza zwieracze do cewki i wypadać poza jej ujście na zewnątrz. Ze względu na budowę anatomiczną żeńskiej cewki, krótki i prosty przebieg, powikłanie to spotyka się wyłącznie u dziewczynek. Wypadnięcie torbieli przez cewkę może być pierwszym wyraźnym objawem tej wady rozwojowej.
W tutejszej Klinice obserwowano 4 przypadki wypadnięcia torbieli przez cewkę na zewnątrz, wszystkie dotyczyły małych dziewczynek.
Omówienie wypadania torbieli ujścia pęcherzowego moczowodu przez cewkę na zewnątrz występuje rzadko. Emmet. i Logan do 1914 r. zebrali z piśmiennictwa 38 przypadków, z czego było 13 dzieci (cyt. za 12). Ostatnio przypadki takie są częściej opisywane. Częstość wypadniętej torbieli w materiale różnych autorów przedstawia się [następująco:
Wypadnięta torbiel ma wygląd wystającego ze sromu, czerwono-sina-wego elastycznego, uszypułowanego guza o obrzękłej ścianie, z niedużym otworkiem na szczycie, lub na górnej powierzchni torbieli. Przez utwór wypływa kroplami mocz. Po odsunięciu torbieli ku górze widoczne jest od tyłu wejście do pochwy, a torbiel uwypukla się przez cewkę. Sondą można prześledzić jej obwód (2).
Duże znaczenie rozpoznawcze ma wprowadzenie cewnika moczowodowego przez otwór do torbieli i podanie środka cieniującego. Uwidacznia się wtedy poszerzony, kręty moczowód i miedniczka górnego u.k.m, zazwyczaj nieuwidocznione w obrazie urograficznym. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę: wypadanie przerosłej błony śluzowej cewki, polipa cewki, mięsaka groniastego, lub brodawczaka cewki (9). Wypadanie torbieli na ogół nie stwarza dziecku większego niebezpieczeństwa, a odprowadzenie ręczne lub za pomocą instrumentu udaje się bez większych trudności. Orr opisuje 19-letnią kobietę, u której od 14 roku życia obserwowano wielokrotne wypadanie ureterocele.
Istnieją przypadki uwięźnięcia torbieli poza cewką. 'Na skutek ucisku na szypułę w szyi pęcherza dochodzi do zastoju krążenia żylnego, obrzęku, a nawet i martwicy ściany. Torbiel jest wówczas nieodprowadzalna. Przypadki takie opisała Krause, Brueziere i Toudoire oraz Kiellberg. Uwięźnięcie prowadzi do ostrego zatrzymania moczu (6). Opisano także przypadek pęknięcia uwięźniętej torbieli poza cewką (20). W przypadkach torbieli odprowadzalnej, po udanym, nieoperacyjnym odprowadzeniu, dalsze postępowanie polega na jedno lub dwuetapowym usunięciu górnego, najczęściej zmienionego dysplastycznie u.k.m. (17), oraz torbieli.
Dwuetapowe wycięcie wykonuje się u dzieci małych, ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia podczas usuwania torbieli, ujść moczowodów przeciwległego i sąsiedniego (14, 15, 16). W pierwszym etapie dokonuje się wycięcia górnej części nerki oraz zmienionego moczowodu. W późniejszym etapie większość autorów usuwa torbiel, a moczowód sąsiedni wszczepia przeciwodpływowo do pęcherza (1, 2, 7, 17). Istnieje postępowanie bardziej oszczędne. Wg Slephensa zwiotczała torbiel po usunięciu moczowodu nie podtrzymuje zakażenia i nie stanowi przeszkody w odpływie moczu. Valayer w ten sposób operował 10 przypadków. Cendron i Bonhomme oraz Ericsson uważają usunięcie moczowodu z górną częścią nerki oraz pozostawienie torbieli za zabieg niewystarczający. Mildenberger twierdzi, że pozostawiona torbiel i kikut moczowodu są stałym ogniskiem zakażenia.
Postępowanie w przypadkach uwięźniętego ureterocele jest bardziej złożone. Ze względu na zamknięcie ujść moczowodów obu nerek z następowym ostrym zatrzymaniem moczu zabieg powinien być wykonany w trybie nagłym. Pierwsze próby leczenia torbieli uwięźniętych polegały na ich podwiązaniu poza cewką. Wyniki były złe i kończyły się zgonem dzieci (cyt. za 12). Wiley opisuje przypadek zgonu niemowlęcia z wypadniętym ureterocele. Krause odprowadziła torbiel po uprzednim jej nacięciu przez odnalezione ujście. Gingell po nacięciu torbieli i wykonaniu badań kontrastowych wprowadził drogą operacyjną przezpę-cherzowo zwiotczałą torbiel do pęcherza i wyciął jej ścianę. Przezpę-cherzowe wycięcie znosi ostre zatrzymanie moczu. Postępowanie to musi być ostrożne, aby nie uszkodzić ujść pozostałych moczowodów. Nie powinno się wycinać torbieli będącej poza cewką w obawie przed uszkodzeniem ujścia moczowodu sąsiedniego.
Przypadki własne
W tutejszej Klinice na 40 przypadków torbieli ujścia pęcherzowego moczowodu u dzieci, leczonych w ciągu 20 lat, wypadanie ureterocele poza cewkę spostrzegano w 4 przypadkach. Były to niemowlęta płci żeńskiej w wieku od 6 tyg. do 18 mieś. U 2 z nich wypadanie było nawrotowe, u 2 wystąpiło po raz pierwszy. W 3 przypadkach odprowadzono torbiel do pęcherza, bez większych trudności, a potem wykonana urografia wykazała podwójny u.k.m, i ustaliła właściwe rozpoznanie. W jednym przypadku przed odprowadzeniem torbieli do pęcherza wprowadzono do jej ujścia cewnik moczowodowy, przez który wykonano ureteropielografię. Badanie to wykryło szeroki i kręty moczowód, oraz zniszczoną górną część nerki. Proste to badanie zalecamy w przypadkach wątpliwości rozpoznawczych (ryc. 1).
Postępowanie operacyjne po uprzednim odprowadzeniu ureterocele w przypadkach 1, 2, 3, polegało na wycięciu górnej części nerki wraz z poszerzonym moczowodem, z pozostawieniem torbieli w pęcherzu. Torbieli nie usuwano ze względu na młody wiek leczonych dzieci, oraz możliwość uszkodzenia ujść pozostałych moczowodów. Obecnie okresowe badania moczu wykazują utrzymywanie się miernego stopnia zmian zapalnych. Po operacji nie obserwowano powtórnego wypadania zwiotczałych torbieli przez cewkę na zewnątrz, a kontrolne cystogramy wykazały zmniejszenie się ich rozmiarów.
Jeżeli proces zapalny będzie dawał objawy kliniczne lub zmiany radiologiczne w drogach moczowych, konieczne będzie wycięcie torbieli i wszczepienie przeciwodpływowe moczowodu sąsiedniego do pęcherza. W przypadku 4. operowanym przed 13 laty wycięto tylko część torbieli. Utrzymuje się nieduży obustronny odpływ wsteczny, bez nasilenia się zmian destrukcyjnych w nerkach. Pomimo zadowalającego wyniku po-stępowanie to uważamy obecnie za niewystarczające.
Zagadnienie wypadającego i uwięzłego ureterocele u niemowląt jest jeszcze mało znane. Zbyt aktywne postępowanie doraźne, jak wycięcie wypadniętej torbieli, lub pobieranie wycinka może prowadzić do uszkodzenia sąsiedniego moczowodu i trudności jego zespolenia z pęcherzem. Dlatego przedstawiamy nasze przypadki i dostępne piśmiennictwo na ten temat.
piśmiennictwo
- Brueziere J.: Les uretereceles de 1'enfant. Cahiers de Chirurgie. 1974, 12, 4.
- Brueziere J., Toudoire A.: Les ureteroceles de 1'enfant. Ann. Chir. (Ann. Urol.), 1968, 22, 3—4, 247.
- Campbell M.: Pediatric Urology, 1952.
- Cendron J., Bonhomme C: Ureterocele de 1'enfant. Etude clinique terapeutiąue et patogenetiąue a propos 42 cas. Ann. Chir. Infant., 1963,4, 257.
- Ericsson N.: Ectopic ureterocele in infants and children. Acta Chir. Scand., 1954, 197.
- Gineli J., Gordon J., Mitchel J.: Acute obstructive uropatry due to prolapsed ectopis ureterocele. Case report. Brith. J. Urol., 1971, 43, 305.
- Hendren W., Monfort G.: Surgical of ureterocele in childhood. J. Pediat. Surg., 1971, 6, 3.
- Kjellberg S., Ericsson N., Rudhe H.: The lower urinary tract in childhood., Edit. Almąuist and Wikseil. Stockhoim 1957.
- Klaus H., Stein R.: Urethral prolapse in young girls. Pediatrics, 1973, 52, 5.
- Krause I.: Der Prolaps der Ureterozele durch die weibliche Harnrohre. Zbl. Chir., 1962, 14, 583.
- Mildenberger H., Flach A., Fendel H.: Die Behandlung der Ureterozele im Kindesalter., Z. Kinderchir., 1967, 4, 204.
- Orr M., Glanton J.: Prolapsing ureterocele. J. Urol. 1953, 70, 2.
- Shaw R.: Ureterocele., Brith. J. Surg., 1973, 60, 337.
- Stephens F.: Congenital malformation of the rectum anus and genito-urinary tracts., F. G. Livingstone. Edinbourgh-London, 1963.
- Sztaba R., Karcz J.: Ureterocele u dzieci., Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1173.
- Sztaba R., Karcz J.: Problemy chirurgicznego leczenia ureterocele u dzieci., Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1177.
- Williams D., Woodard J.: Problems in the management of ectopic ureteroceles., J. Urol., 1964, 92, 635.
- Wileń A.: Prolapsing ureterocele as a cause of hematurgia in an infant., J. Urol., 1957, 77, 597.
- Valayer J., Melin Y.: Traitement simplifie de Pureterocele chez 1'enfant., Ann. Chir. Infant., 1972, 13, 347.
- Viville Ch., Ludig J.: Rupture spontanee d'une ureterocele. Ann. Urol., 1975, 9, 95.
adres autorów
Gdańsk 1
ul. Swierczewskiego 4-6
Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AMG
|