english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ureteroeele albo śródpęcberzowa torbiel moczowodu jest to balono­wa te poszerzenie podśluzówkowego odcinka moczowodu, wpuklające się w postaci torbieli do pęcherza. Istnieje wiele podziałów anatomicznych tej wady. Najbardziej przydatnym dla potrzeb klinicznych jest podział podany przez Ericssona w 1954 r. Autor wyróżnia dwa zasadnicze typy: 1) uroterocele proste, zwykle małych rozmiarów, dotyczy nieprzemiesz-czonych ujść moczowodów pojedynczego układu kielichowo-miedniczko­wego (u.k.m). Torbiel znajduje się całkowicie w pęcherzu moczowym. Postać ta jest typowa dla osobników dorosłych. 2) ureteroeele przemieszczone, prawie zawsze współistnieje ze zdwojonym układem moczowym i dotyczy moczowodu górnej części nerki. Ujście takiego moczowodu jest przemieszczone w kierunku cewki, a jego odcinek podśluzówkowy wy­dłużony. Jest to typ urterocele dziecięcego. Torbiel osiąga duże rozmia­ry, może przechodzić poza zwieracze do cewki i wypadać poza jej ujście na zewnątrz. Ze względu na budowę anatomiczną żeńskiej cewki, krótki i prosty przebieg, powikłanie to spotyka się wyłącznie u dziewczynek. Wypadnięcie torbieli przez cewkę może być pierwszym wyraźnym obja­wem tej wady rozwojowej.

W tutejszej Klinice obserwowano 4 przypadki wypadnięcia torbieli przez cewkę na zewnątrz, wszystkie dotyczyły małych dziewczynek.

Omówienie wypadania torbieli ujścia pęcherzowego moczowodu przez cewkę na zewnątrz występuje rzadko. Emmet. i Logan do 1914 r. zebrali z piśmiennictwa 38 przypadków, z czego było 13 dzieci (cyt. za 12). Ostatnio przypadki takie są częściej opisywane. Częstość wypadniętej torbieli w materiale różnych autorów przedstawia się [następująco:

Wypadnięta torbiel ma wygląd wystającego ze sromu, czerwono-sina-wego elastycznego, uszypułowanego guza o obrzękłej ścianie, z niedu­żym otworkiem na szczycie, lub na górnej powierzchni torbieli. Przez utwór wypływa kroplami mocz. Po odsunięciu torbieli ku górze widocz­ne jest od tyłu wejście do pochwy, a torbiel uwypukla się przez cewkę. Sondą można prześledzić jej obwód (2).

Duże znaczenie rozpoznawcze ma wprowadzenie cewnika moczo­wodowego przez otwór do torbieli i podanie środka cieniującego. Uwi­dacznia się wtedy poszerzony, kręty moczowód i miedniczka górnego u.k.m, zazwyczaj nieuwidocznione w obrazie urograficznym. W rozpo­znaniu różnicowym należy brać pod uwagę: wypadanie przerosłej bło­ny śluzowej cewki, polipa cewki, mięsaka groniastego, lub brodawczaka cewki (9). Wypadanie torbieli na ogół nie stwarza dziecku większego nie­bezpieczeństwa, a odprowadzenie ręczne lub za pomocą instrumentu udaje się bez większych trudności. Orr opisuje 19-letnią kobietę, u której od 14 roku życia obserwowano wielokrotne wypadanie ureterocele.

Istnieją przypadki uwięźnięcia torbieli poza cewką. 'Na skutek ucisku na szypułę w szyi pęcherza dochodzi do zastoju krążenia żylnego, obrzę­ku, a nawet i martwicy ściany. Torbiel jest wówczas nieodprowadzalna. Przypadki takie opisała Krause, Brueziere i Toudoire oraz Kiellberg. Uwięźnięcie prowadzi do ostrego zatrzymania moczu (6). Opisano także przypadek pęknięcia uwięźniętej torbieli poza cewką (20). W przypad­kach torbieli odprowadzalnej, po udanym, nieoperacyjnym odprowadze­niu, dalsze postępowanie polega na jedno lub dwuetapowym usunięciu górnego, najczęściej zmienionego dysplastycznie u.k.m. (17), oraz tor­bieli.

Dwuetapowe wycięcie wykonuje się u dzieci małych, ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia podczas usuwania torbieli, ujść moczo­wodów przeciwległego i sąsiedniego (14, 15, 16). W pierwszym etapie dokonuje się wycięcia górnej części nerki oraz zmienionego moczowodu. W późniejszym etapie większość autorów usuwa torbiel, a moczowód sąsiedni wszczepia przeciwodpływowo do pęcherza (1, 2, 7, 17). Istnieje postępowanie bardziej oszczędne. Wg Slephensa zwiotczała torbiel po usunięciu moczowodu nie podtrzymuje zakażenia i nie stanowi przeszko­dy w odpływie moczu. Valayer w ten sposób operował 10 przypadków. Cendron i Bonhomme oraz Ericsson uważają usunięcie moczowodu z górną częścią nerki oraz pozostawienie torbieli za zabieg niewystarcza­jący. Mildenberger twierdzi, że pozostawiona torbiel i kikut moczowodu są stałym ogniskiem zakażenia.

Postępowanie w przypadkach uwięźniętego ureterocele jest bardziej złożone. Ze względu na zamknięcie ujść moczowodów obu nerek z na­stępowym ostrym zatrzymaniem moczu zabieg powinien być wykonany w trybie nagłym. Pierwsze próby leczenia torbieli uwięźniętych pole­gały na ich podwiązaniu poza cewką. Wyniki były złe i kończyły się zgonem dzieci (cyt. za 12). Wiley opisuje przypadek zgonu niemowlęcia z wypadniętym ureterocele. Krause odprowadziła torbiel po uprzednim jej nacięciu przez odnalezione ujście. Gingell po nacięciu torbieli i wy­konaniu badań kontrastowych wprowadził drogą operacyjną przezpę-cherzowo zwiotczałą torbiel do pęcherza i wyciął jej ścianę. Przezpę-cherzowe wycięcie znosi ostre zatrzymanie moczu. Postępowanie to musi być ostrożne, aby nie uszkodzić ujść pozostałych moczowodów. Nie po­winno się wycinać torbieli będącej poza cewką w obawie przed uszko­dzeniem ujścia moczowodu sąsiedniego.

Przypadki własne

W tutejszej Klinice na 40 przypadków torbieli ujścia pęcherzowego moczowodu u dzieci, leczonych w ciągu 20 lat, wypadanie ureterocele poza cewkę spostrzegano w 4 przypadkach. Były to niemowlęta płci żeńskiej w wieku od 6 tyg. do 18 mieś. U 2 z nich wypadanie było na­wrotowe, u 2 wystąpiło po raz pierwszy. W 3 przypadkach odprowadzono torbiel do pęcherza, bez większych trudności, a potem wykonana uro­grafia wykazała podwójny u.k.m, i ustaliła właściwe rozpoznanie. W jed­nym przypadku przed odprowadzeniem torbieli do pęcherza wprowa­dzono do jej ujścia cewnik moczowodowy, przez który wykonano ure­teropielografię. Badanie to wykryło szeroki i kręty moczowód, oraz zniszczoną górną część nerki. Proste to badanie zalecamy w przypad­kach wątpliwości rozpoznawczych (ryc. 1).

Postępowanie operacyjne po uprzednim odprowadzeniu ureterocele w przypadkach 1, 2, 3, polegało na wycięciu górnej części nerki wraz z poszerzonym moczowodem, z pozostawieniem torbieli w pęcherzu. Tor­bieli nie usuwano ze względu na młody wiek leczonych dzieci, oraz możliwość uszkodzenia ujść pozostałych moczowodów. Obecnie okreso­we badania moczu wykazują utrzymywanie się miernego stopnia zmian zapalnych. Po operacji nie obserwowano powtórnego wypadania zwiot­czałych torbieli przez cewkę na zewnątrz, a kontrolne cystogramy wy­kazały zmniejszenie się ich rozmiarów.

Jeżeli proces zapalny będzie dawał objawy kliniczne lub zmiany ra­diologiczne w drogach moczowych, konieczne będzie wycięcie torbieli i wszczepienie przeciwodpływowe moczowodu sąsiedniego do pęcherza. W przypadku 4. operowanym przed 13 laty wycięto tylko część torbieli. Utrzymuje się nieduży obustronny odpływ wsteczny, bez nasilenia się zmian destrukcyjnych w nerkach. Pomimo zadowalającego wyniku po-stępowanie to uważamy obecnie za niewystarczające.

Zagadnienie wypadającego i uwięzłego ureterocele u niemowląt jest jeszcze mało znane. Zbyt aktywne postępowanie doraźne, jak wycięcie wypadniętej torbieli, lub pobieranie wycinka może prowadzić do uszko­dzenia sąsiedniego moczowodu i trudności jego zespolenia z pęcherzem. Dlatego przedstawiamy nasze przypadki i dostępne piśmiennictwo na ten temat.

1. Brueziere J.: Les uretereceles de 1'enfant. Cahiers de Chirurgie. 1974, 12, 4.
2. Brueziere J., Toudoire A.: Les ureteroceles de 1'enfant. Ann. Chir. (Ann. Urol.), 1968, 22, 3—4, 247.
3. Campbell M.: Pediatric Urology, 1952.
4. Cendron J., Bonhomme C: Ureterocele de 1'enfant. Etude clinique terapeutiąue et patogenetiąue a propos 42 cas. Ann. Chir. Infant., 1963,4, 257.
5. Ericsson N.: Ectopic ureterocele in infants and children. Acta Chir. Scand., 1954, 197.
6. Gineli J., Gordon J., Mitchel J.: Acute obstructive uropatry due to prolapsed ectopis ureterocele. Case report. Brith. J. Urol., 1971, 43, 305.
7. Hendren W., Monfort G.: Surgical of ureterocele in childhood. J. Pediat. Surg., 1971, 6, 3.
8. Kjellberg S., Ericsson N., Rudhe H.: The lower urinary tract in childhood., Edit. Almąuist and Wikseil. Stockhoim 1957.
9. Klaus H., Stein R.: Urethral prolapse in young girls. Pediatrics, 1973, 52, 5.
10. Krause I.: Der Prolaps der Ureterozele durch die weibliche Harnrohre. Zbl. Chir., 1962, 14, 583.
11. Mildenberger H., Flach A., Fendel H.: Die Behandlung der Ureterozele im Kindesalter., Z. Kinderchir., 1967, 4, 204.
12. Orr M., Glanton J.: Prolapsing ureterocele. J. Urol. 1953, 70, 2.
13. Shaw R.: Ureterocele., Brith. J. Surg., 1973, 60, 337.
14. Stephens F.: Congenital malformation of the rectum anus and genito-urinary tracts., F. G. Livingstone. Edinbourgh-London, 1963.
15. Sztaba R., Karcz J.: Ureterocele u dzieci., Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1173.
16. Sztaba R., Karcz J.: Problemy chirurgicznego leczenia ureterocele u dzieci., Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1177.
17. Williams D., Woodard J.: Problems in the management of ectopic ureteroceles., J. Urol., 1964, 92, 635.
18. Wileń A.: Prolapsing ureterocele as a cause of hematurgia in an infant., J. Urol., 1957, 77, 597.
19. Valayer J., Melin Y.: Traitement simplifie de Pureterocele chez 1'enfant., Ann. Chir. Infant., 1972, 13, 347.
20. Viville Ch., Ludig J.: Rupture spontanee d'une ureterocele. Ann. Urol., 1975, 9, 95.

Gdańsk 1
ul. Swierczewskiego 4-6
Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AMG