PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zasada „primum non nocere" ze stanowiska urologa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/2.

autorzy

Jerzy Zieliński
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii w Katowicach
Kier. Kliniki: prof. dr hab. J. Zieliński
Dyr. Instytutu: prof. dr hab. Cz. Sadliński

Zasada „primum non nocere" żąda, ażeby unikać takich metod w dia­gnostyce i terapii, które — pozornie korzystne — w istocie przynoszą choremu szkodę. Nie zawsze są to środki i zabiegi, ©tasowane przez lekarzy z pobudek moralnie wątpliwych, a więc z chęci zysku lub dla rozgłosu. Niektórzy lekarze zbytnio ulegają modzie lub obawiają się pomówienia o konserwatyzm. Czasem znów wykroczenia przeciw tej zasadzie wynikają z braku krytycyzmu wobec nowych metod lub błęd­nego zastosowania ogólnie słusznych zasad w konkretnym przypadku, czyli z braku indywidualizacji postępowania.

Postępowanie lekarskie trzeba w 'miarę wdrażania nowych metod wciąż na nowo poddawać krytyce opartej na sceptycznym rozumowa­niu i obiektywnej obserwacji klinicznej, ewentualnie też na ekspery­mencie. Najłatwiej zaszkodzić choremu, jeżeli poddamy się autorytetom i rutynie.

Historia urologii zna wiele metod, które zostały zarzucone jako szkod­liwe. Młodzi urolodzy nie zdają sobie nawet sprawy, jak często pod­wieszano dawniej nerkę obniżoną (nephropexio z powodu nephroptosis) i jak często bóle po tym zabiegu były większe niż przed nim. Nefro-lodzy słusznie oduczyli mas obłuszczania nerki i blokady nowokainowej w ostrej niewydolności nerek.

Pielografia wstępująca znikła już niemal zupełnie z naszego spisu metod diagnostycznych, a jeszcze przed 30 laty wykonywana była rów­nie często, a w niektórych ośrodkach nawet częściej niż urografia. Z kolei cewnikowanie moczowodów na żądanie metrologów dla ustale­nia, która nerka jest winna nadciśnieniu nerkopochodmemu, miodne przed kilkunastu laty, zostało z obawy wstępującego zakażenia niemal całkowicie zarzucone, bez najmniejszego uszczerbku dla diagnostyki tej choroby.

Zdobyczą ostatnich kilkunastu lat jest potępienie diagnostycznego cewnikowania pęcherza. Ilość zalegającego moczu określamy bez cew­nika, na podstawie dodatkowego zdjęcia wykonywanego po urografii po pierwszym spontanicznym oddaniu moczu. Zwężenie cewki rozpozna­jemy za pomocą urofluometrii, cystouretrografii mikcyjnej wykonywanej po urografii oraz uretrografii wstępującej. Tzw. kalibracja cewki dla oceny stopnia zwężenia powinna być całkowicie zarzucona. Błędem jest diagnostyczne cewnikowanie w pęknięciu cewki. Nie wygraliśmy jeszcze bitwy przeciw temu szkodliwemu zwyczajowi, który w wielu przypad­kach wywarł zgubny wpływ na dalszy los tych chorych, a nigdy nie przynosi im pożytku. Jest to klasyczny przykład bezmyślnego poddawa­nia się rutynie.

W przypadkach zatrzymania moczu z powodu poprzecznego uszko­dzenia rdzenia kręgowego wciąż jeszcze tu i ówdzie wykonywana jest cystostomia, wysoce utrudniająca dalsze leczenie. Wprowadzanie cew­nika Foleya u takich chorych i to nieraz na wiele miesięcy, także nie jest zgodne z zasadą „primum non nocere".

Postępy w urologii ostatnich lat przyniosły wiele możliwości wykra­czania przeciw tej zasadzie.

Angiografia nerkowa stanowi cenne wzbogacenie urologicznej diag­nostyki. Ale grzeszymy zbytnim do niej zaufaniem. Znamy z piśmien­nictwa przypadki, w których w oparciu o nią wycięto nerkę z powodu błędnego rozpoznania nowotworu podczas, gdy była to tylko nerka pła­towa (ren lobatus). Trzymając się zasadniczo słusznej reguły bezpośred­niego zaatakowania tętnicy i żyły nerkowej należy jednak jak najdeli­katniejszą manipulacją przekonać się, że mamy istotnie do czynienia z nowotworem (ryc. 1).

Nephrectomia z powodu angiomyofibroma może narazić życie chore­go, jeżeli znajduje się także w drugiej nerce, a odróżnienie tego no­wotworu od jasnokomórkowego raka na podstawie angiografii bywa nieraz trudne. Ogromną liczbę prac i badań poświęcono radiologiczne­mu odróżnieniu raka nerki od torbieli. A jednak każdy z nas prze­żył gorzkie rozczarowania w tej dziedzinie i niejednemu choremu z angiograficznym rozpoznaniem cystis solitaria tylko dzięki temu urato­wane zostało życie, że nerkę odsłonięto i wycięto, gdyż stwierdzono w niej nowotwór (ryc. 2). Zaryzykuję twierdzenie, że wiele trudu wkła­da się na próżno w rozpoznanie różnicowe torbieli i nowotworu, sto­sując sonografię, scyntygrafię, arteriografię, skoro i tak w bardzo dużej liczbie przypadków trzeba nerkę odsłonić, nie tylko dlatego, że wbrew tym wszystkim badaniom, wykazującym torbiel, odkrywa się jednak czasem raka, ale i dlatego, że większość dużych torbieli powoduje naj­rozmaitsze szkody, trzeba je więc usuwać. Lumbotomia explorativa nie może zniknąć z naszego repertuaru, a arteriografię nerkową trzeba jak każdą metodę diagnostyczną oceniać krytycznie. Nawet w ocenie ura­zowych uszkodzeń zdarzają się błędy, szczególnie odnośnie nerki, która była jeszcze przed urazem patologicznie zmieniona (ryc. 3).

Trzeba jednak przyznać, że powikłania po angiografii są obecnie bardzo rzadkie i słusznie jest ona szeroko stosowana. Wydaje się jednak, że powinniśmy ją odczytywać osobiście — tak, jak to robimy z uro-gramami. Radiolog w tych sprawach może być tylko naszym doradcą, a nie wyrocznią.

Historia leczenia odpływu wstecznego z pęcherza ilustruje, jak bar­dzo poddajemy się modzie i ile w tym kryje się niebezpieczeństwa dla chorych. Kiedy w piśmiennictwie pojawiły się liczne prace przypisują­ce odpływ wsteczny — marskości szyi, wielu z nas często wykonywało Y—V plastykę szyi. Gdy następnie Lyons oskarżył o to samo zwężenie ujścia zewnętrznego cewki u dziewcząt — zaczęliśmy i my także często stwierdzać tę anomalię. A gdy w Paryżu zaczęto wykonywać antyrefluksowe plastyki ujścia pęcherzowego moczowodu tylko dlatego, że w cystoskopii podśluzówkową część moczowodu oceniano za zbyt krót­ką — mimo że radiologicznie nie stwierdzano refluksu, to i to postę­powanie znajdowało wielu 'naśladowców. Napewno takie uleganie mo­dzie naraziło zdrowie niejednego dziecka. W oparciu o własną praktykę nie możemy wstrzymać się od sceptycyzmu, czytając o setkach operacji antyrefluksowych. Czy naprawdę nie pogwałcono tu zasady primum non nocere?

Kontrolując wyniki tych operacji wykonuje się często u dziewcząt urografie i cystografie. Rzadko tylko osłania się gonady płytkami z ołowiu. Czy wady wrodzone w następnych pokoleniach zostaną tym spowodowane — jest trudno stwierdzić, ale jest to bardzo prawdopo­dobne. Trudno pojąć, dlaczego tak rzadko stosowana jest dla kontroli zupełnie niemal nieszkodliwa cystorenografia izotopowa.

Przezcewkowa elektroresekcja gruczolaka stercza oznacza ogromny postęp w urologii. Ale jeżeli wykonuje się ją na szeroką skalę w I okresie zaawansowania — odsetek niepowodzeń jest duży, wielu cho­rych ma bowiem po tym zabiegu większe bóle i większą częstość od­dawania moczu niż przed nim. Trudno też pogodzić się z przezcewkową elektroresekcją wszystkich tzn. także i największych gruczolaków ster­cza. Jest wówczas często nieradykalna, trwa zbyt długo, jest często powtarzana, jest wykonywana przy pomocy najgrubszych cystoskopów, prowadzi więc to do wielu powikłań, zwłaszcza zwężenia cewki Jest oczywiście w pełni usprawiedliwiona jako zabieg paliatywny w razie obciążeń internistycznych, ale poza tym w dużych gruczolakach może powodować wiele szkody.

Dostęp piersiowo-brzuszny umożliwia radykalne wycięcie nerki z no­wotworem i stanowi istotny postęp. Ale dzięki angiografii i kawografii możemy przed operacją wybrać przypadki, w których wycięcie XII że­bra da wystarczający dostęp, a otwarcie klatki piersiowej stanowiłoby zbędne narażenie chorego.

Są jeszcze urolodzy, którzy podejrzewając guz (pęcherza, natychmiast chwytają za cystoskop, nawet w ambulatorium. Sprawiają tym cho­remu duże dolegliwości, a zakażenie spowodowane cystoskopią zmusza nieraz do znacznego odroczenia leczenia. Zawsze lepiej zacząć od uro­grafii i dwuręcznego badania pęcherza. Jeśli podejrzenie guza pęche­rza się potwierdzi, należy w znieczuleniu lędźwiowym jednoczasowo wykonać ponownie badanie dwuręczne, cystoskopię, pobrać wycinki, a w dużym odsetku przypadków od razu będzie można wykonać elektro­resekcję guza.

Pomijam szkody wyrządzone chorym przez nieuzasadnione stosowa­nie antybiotyków, zwłaszcza jako tzw. osłony pooperacyjnej, gdyż za­gadnienie to wykracza poza urologię. Pragnę jednak na zakończenie poruszyć inną dziedzinę farmakoterapii, w której zasada „primum non nocere" znalazła przesadną i opaczną interpretację. Mam na myśli po­tępienie estrogenoterapii w raku stercza, jako metody rzekomo zupeł­nie nieskutecznej, a mającej przyspieszać rozwój miażdżycy i choroby wieńcowej i powodować zakrzepy i zatory. Doświadczenie codzienne zupełnie nie potwierdza tych spostrzeżeń. Znikoma szkodliwość i oczy­wista skuteczność kilku (2—3) miligramowych dawek dziennych nie ulega wątpliwości dla żadnego europejskiego urologa. Pamiętać trzeba oczywiście o przeciwwskazaniach, trzebienie może być niekiedy bar­dziej wskazane. Ale większość chorych na raka stercza odnosi duże korzyści z estrogenów. Krzywdziłoby się ich więc, gdyby im ich odmó­wiono — tylko dlatego, że w dalekiej Ameryce, w zupełnie innych warunkach i przy wielokrotnie wyższym dawkowaniu powodowały wię­cej szkód niż korzyści.

Jak zawsze w nauce, a w szczególności w medycynie — tylko brak uprzedzeń, krytyczna obserwacja i bezwzględna prawdomówność po­zwalają na wyłączenie takich metod, które chorym przynoszą więcej szkody niż pożytku.

adres autorów

ul. Sklodowskiej-Curie 30/9
40-058 Katowice