PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przetoka moczowodowa - „ureterostomia in situ"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/2.

autorzy

Jarowit Stolarczyk, Artur Żebracki
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. J. Stolarczyk

Nazwą „Ureterostomia in situ" określa się zabieg polegający na ope­racyjnym wprowadzeniu cewnika do światła moczowodu pozostającego w przestrzeni pozaotrzewnowej. Postępowanie to nie posiada dotąd powszechnie przyjętej nazwy w polskiej terminologii operacyjnej, jak­kolwiek wydaje się, że określenie przetoka moczowodowa podobnie jak przetoka nerkowa lub przetoka pęcherzowa dość wiernie ilustruje sy­tuację, w której światło narządu, pozostającego w swym prawidłowym położeniu anatomicznym, zostaje przy pomocy wprowadzonego opera­cyjnie cewnika połączone ze światem zewnętrznym. Celem uniknięcia nieporozumień rozwiązania polegające na bezpośrednim końcowym lub bocznym zespoleniu przemieszczonego moczowodu z powierzchnią po­włok powinny być określane nazwą przetoka moczowodowo-skórna (końcowa, boczna, dwulufowa itp.).

Przetoka moczowodowa ma szereg zalet, dzięki którym znajduje dość szerokie zastosowanie kliniczne i cieszy się uznaniem szeregu autorów (1, 2, 3, 4, 5). W pierwszej linii stwarza ona możliwość ponadpęcherzo-wego odprowadzenia moczu bez naruszania ciągłości moczowodu, a więc w sposób umożliwiający w każdej chwili przywrócenie przepływu mo­czu drogą naturalną. Jest stosunkowo łatwym i prostym zabiegiem, możliwym do przeprowadzenia nawet u chorych w ciężkim stanie ogól­nym. Wykonana w zakresie dolnego odcinka moczowodu umożliwia obustronne odprowadzenie moczu przy użyciu jednego cięcia operacyj­nego. Nadaje się nie tylko do okresowego odprowadzenia moczu lecz może być również nieraz stosowana jako przetoka trwała. Może być także użyta jako wspomagające uzupełnienie innych zabiegów opera­cyjnych, zmierzających do przywrócenia prawidłowej drożności dróg moczowych.

Technika wytworzenia przetoki moczowej jest niezwykle prosta. Wy­konując ją obustronnie w zakresie dolnego odcinka moczowodów sto­sujemy cięcie w linii środkowej poniżej pępka i kolejno docieramy pozaotrzewnowo do moczowodów, których ściana zostaje podłużnie na­cięta w stopniu umożliwiającym wprowadzenie cewnika, którego roz­miary zależą od szerokości moczowodu. Zwykle posługujemy się cewnikami Couvelaire'a jednorazowego użytku. Z powodzeniem można rów­nież stosować zwężone na końcu i zaopatrzone w boczne otwory dreniki z aparatów do przetaczania płynów. Cewnik wprowadzamy do wyso­kości miedniczki nerkowej i przymocowujemy go szwem katgutowym założonym na ścianę moczowodu w miejsce jej nacięcia. Szew ten uszczelnia jednocześnie otwór w ścianie moczowodu zapobiegając ewentualnemu przeciekaniu moczu obok cewnika. Obwodowy koniec cewnika wyprowadzamy na zewnątrz przez mały dodatkowy otwór w powłokach, umiejscowiony w sposób umożliwiający wytworzenie się wokół cewnika kanału stanowiącego płynne przedłużenie światła mo­czowodu. Umożliwia to w przyszłości ewentualne wymiany cewników. Cewnik przymocowujemy do skóry szwami nylonowymi. Okolicę na­cięcia moczowodu sączkujemy przez ranę operacyjną drenem Redona. W podobny sposób wytwarzamy przetoki moczowodowe w zakresie bliższych odcinków moczowodu. Zmianie ulega jedynie dostęp opera­cyjny.

Przetoki moczowodowe powinny być wytwarzane w przypadkach uszkodzeń moczowodów w sytuacjach uniemożliwiających doraźne wy­konanie operacji naprawczej. Mogą mieć one zastosowanie jako okre­sowe odprowadzenie moczu powyżej zespolenia moczowodu wykonane­go w niekorzystnych warunkach miejscowych. Dalszym wskazaniem są nie nadające się do doraźnego usunięcia przeszkody w zakresie dol­nych dróg moczowych, zwłaszcza przebiegające z poszerzeniem moczo­wodów lub niewydolnością nerkową. Niektóre operacje plastyczne dol­nych odcinków moczowodów mogą być wykonywane pod osłoną prze­toki moczowodowej. Wreszcie znajduje ona zastosowanie w nieopera­cyjnych nowotworach pęcherza lub stercza, kiedy dochodzi do znacz­nego poszerzenia górnych dróg moczowych i niewydolności nerkowej. Należy tu również wymienić zaawansowane nowotwory macicy wy­wołujące bezmocz lub znaczny zastój w drogach moczowych. W wy­jątkowych sytuacjach cewnik wprowadzony przez wysoko wytworzoną przetokę moczowodową może służyć jako „splint" po operacji w za­kresie połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Może on być rów­nież użyty w analogicznym charakterze w niektórych przypadkach śródoperacyjnych uszkodzeń tego odcinka dróg moczowych.

W ostatnich latach wytworzyliśmy przetokę moczowodową w zakre­sie 59 moczowodów. Najczęstszym wskazaniem były nieoperacyjne no­wotwory pęcherza moczowego i stercza powodujące znaczny zastój w górnych drogach moczowych. Wytworzyliśmy z tego powodu 27 trwałych przetok moczowodowych. 13 przetok wytworzono w przypad­kach kamicy moczowodowej połączonej z dużym poszerzeniem i po­ważnym zakażeniem dróg moczowych. Przetoki te miały charakter okresowy i stanowiły uzupełnienie operacji usunięcia kamienia. U 4 cho­rych z gruczolakiem stercza przebiegającym z rozstrzenią dróg mo­czowych i przewlekłą niewydolnością nerkową, nie ustępujących po­mimo ustalenia cewnika w pęcherzu moczowym, śródoperacyjne wy­tworzenie obustronnych przetok moczowodowych umożliwiło usunięcie gruczolaka i zapewniło pomyślny przebieg pooperacyjny. Czterokrot­nie przetokę moczowodową wytwarzano w przypadkach uszkodzenia okolicy połączenia miedniczkowo-moczowodowego podczas operacji ka-micy nerkowej, używając wprowadzonego cewnika do intubacji uszko­dzonego odcinka dróg moczowych. Trzykrotnie używaliśmy przetoki moczowodowej jako osłony dla plastycznych operacji dolnego odcinka bardzo znacznie poszerzonych moczowodów. Ponadto stosowaliśmy okre­sowe odprowadzenie moczu przez przetoki moczowodowe w przypadku rozstrzeni dróg moczowych z powodu zwężenia cewki moczowej oraz zwężenia moczowodu wszczepionego do esicy.

Wszystkie przetoki moczowodowe działały sprawnie, skutecznie od­prowadzając mocz z nerki. Nie spostrzegaliśmy powikłań związanych z wytworzeniem i działaniem przetok. W licznych przypadkach trwa­łych przetok wielokrotnie wymieniano cewniki tkwiące w ich świetle, nie napotykając przy tym istotnych trudności. Tylko u jednego cho­rego, który nie zgłosił się bezpośrednio po wypadnięciu cewnika, zmu­szeni byliśmy stopniowo poszerzać zwężony kanał przetoki, uzyskując jednak stosunkowo szybko prawidłową jego drożność.

Na podstawie naszego doświadczenia możemy stwierdzić, że przetoka moczowodowa stanowi korzystny i wygodny sposób okresowego odpro­wadzenia moczu. Pozwala ona uzyskać efektowne sączkowanie nerki bez uciekania się do wytworzenia przetoki nerkowej połączonej z usz­kodzeniem miąższu nerkowego oraz znacznie większym urazem opera-cyjnym, szczególnie w przypadkach wymagających interwencji obu­stronnej. Jest również skuteczniejszym sposobem niż wprowadzanie na stałe cewnika moczowodowego drogą endoskopową co ponadto związane jest z unieruchomieniem chorego w łóżku. W przeciwieństwie do in­nych sposobów odprowadzania moczu wielką zaletą jest odwracalność omawianego sposobu postępowania.

Jak wynika z naszego materiału przetoka moczowodowa może 'być niekiedy utrzymywana przez długi okres czasu. Dotyczy to chorych z nieoperacyjnymi nowotworami dolnych dróg moczowych, u których wytworzenie przetoki umożliwia przedłużenie życia i znaczne zmniej­szenie dolegliwości. Wymiana cewników, po wytworzeniu się kanału łączącego światło moczowodu z powierzchnią skóry, nie sprawia trud­ności. Mogą one zaistnieć w razie wypadnięcia cewnika i nie zastąpie­nia go natychmiast następnym. W wypadku zwężenia kanału przetoki należy stopniowo poszerzać jego światło wprowadzając coraz grubsze cewniki. W odpowiednich sytuacjach można również posłużyć się te­chniką analogiczną do używanej w angiografii sposobem Seldingera, stosując jako prowadnik cewnik moczowodowy.

Reasumując należy raz jeszcze podkreślić wielką przydatność prze­toki moczowodowej jako sposobu okresowego odprowadzenia moczu oraz trwałego w sytuacjach nie rokujących długiego przeżycia.

piśmiennictwo

  1. Byron R., Ship I., Yonemoto R., Chapman R.: Ureterostomy in situ for tem-porary Control of ureteral obstruction. Amer. J. Obstet. Gynec 1961, 81, 814.
  2. Kiiss R., Chatelain C: Surgery of the ureter. Springer-Verlag. Berlin 1975, 137.
  3. Vose S., Dixey G.: Ureterostomy in situ. J. Urol. 1953, 69, 503.
  4. Walsh A.: Ureterostomy in situ. Brit. J. Urol. 1967, 39, 744.
  5. Wesołowski S., Borkowski A.: Zalety „Ureterostomia in situ" jako metody czasowego ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Pam. Symp. Urolog., Gdańsk 1973, 166.

adres autorów

doc. dr hab. Jarowit Stolarczyk
Sopocka 6/6
50-344 Wrocław