Nazwą „Ureterostomia in situ" określa się zabieg polegający na operacyjnym wprowadzeniu cewnika do światła moczowodu pozostającego w przestrzeni pozaotrzewnowej. Postępowanie to nie posiada dotąd powszechnie przyjętej nazwy w polskiej terminologii operacyjnej, jakkolwiek wydaje się, że określenie przetoka moczowodowa podobnie jak przetoka nerkowa lub przetoka pęcherzowa dość wiernie ilustruje sytuację, w której światło narządu, pozostającego w swym prawidłowym położeniu anatomicznym, zostaje przy pomocy wprowadzonego operacyjnie cewnika połączone ze światem zewnętrznym. Celem uniknięcia nieporozumień rozwiązania polegające na bezpośrednim końcowym lub bocznym zespoleniu przemieszczonego moczowodu z powierzchnią powłok powinny być określane nazwą przetoka moczowodowo-skórna (końcowa, boczna, dwulufowa itp.).
Przetoka moczowodowa ma szereg zalet, dzięki którym znajduje dość szerokie zastosowanie kliniczne i cieszy się uznaniem szeregu autorów (1, 2, 3, 4, 5). W pierwszej linii stwarza ona możliwość ponadpęcherzo-wego odprowadzenia moczu bez naruszania ciągłości moczowodu, a więc w sposób umożliwiający w każdej chwili przywrócenie przepływu moczu drogą naturalną. Jest stosunkowo łatwym i prostym zabiegiem, możliwym do przeprowadzenia nawet u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Wykonana w zakresie dolnego odcinka moczowodu umożliwia obustronne odprowadzenie moczu przy użyciu jednego cięcia operacyjnego. Nadaje się nie tylko do okresowego odprowadzenia moczu lecz może być również nieraz stosowana jako przetoka trwała. Może być także użyta jako wspomagające uzupełnienie innych zabiegów operacyjnych, zmierzających do przywrócenia prawidłowej drożności dróg moczowych.
Technika wytworzenia przetoki moczowej jest niezwykle prosta. Wykonując ją obustronnie w zakresie dolnego odcinka moczowodów stosujemy cięcie w linii środkowej poniżej pępka i kolejno docieramy pozaotrzewnowo do moczowodów, których ściana zostaje podłużnie nacięta w stopniu umożliwiającym wprowadzenie cewnika, którego rozmiary zależą od szerokości moczowodu. Zwykle posługujemy się cewnikami Couvelaire'a jednorazowego użytku. Z powodzeniem można również stosować zwężone na końcu i zaopatrzone w boczne otwory dreniki z aparatów do przetaczania płynów. Cewnik wprowadzamy do wysokości miedniczki nerkowej i przymocowujemy go szwem katgutowym założonym na ścianę moczowodu w miejsce jej nacięcia. Szew ten uszczelnia jednocześnie otwór w ścianie moczowodu zapobiegając ewentualnemu przeciekaniu moczu obok cewnika. Obwodowy koniec cewnika wyprowadzamy na zewnątrz przez mały dodatkowy otwór w powłokach, umiejscowiony w sposób umożliwiający wytworzenie się wokół cewnika kanału stanowiącego płynne przedłużenie światła moczowodu. Umożliwia to w przyszłości ewentualne wymiany cewników. Cewnik przymocowujemy do skóry szwami nylonowymi. Okolicę nacięcia moczowodu sączkujemy przez ranę operacyjną drenem Redona. W podobny sposób wytwarzamy przetoki moczowodowe w zakresie bliższych odcinków moczowodu. Zmianie ulega jedynie dostęp operacyjny.
Przetoki moczowodowe powinny być wytwarzane w przypadkach uszkodzeń moczowodów w sytuacjach uniemożliwiających doraźne wykonanie operacji naprawczej. Mogą mieć one zastosowanie jako okresowe odprowadzenie moczu powyżej zespolenia moczowodu wykonanego w niekorzystnych warunkach miejscowych. Dalszym wskazaniem są nie nadające się do doraźnego usunięcia przeszkody w zakresie dolnych dróg moczowych, zwłaszcza przebiegające z poszerzeniem moczowodów lub niewydolnością nerkową. Niektóre operacje plastyczne dolnych odcinków moczowodów mogą być wykonywane pod osłoną przetoki moczowodowej. Wreszcie znajduje ona zastosowanie w nieoperacyjnych nowotworach pęcherza lub stercza, kiedy dochodzi do znacznego poszerzenia górnych dróg moczowych i niewydolności nerkowej. Należy tu również wymienić zaawansowane nowotwory macicy wywołujące bezmocz lub znaczny zastój w drogach moczowych. W wyjątkowych sytuacjach cewnik wprowadzony przez wysoko wytworzoną przetokę moczowodową może służyć jako „splint" po operacji w zakresie połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Może on być również użyty w analogicznym charakterze w niektórych przypadkach śródoperacyjnych uszkodzeń tego odcinka dróg moczowych.
W ostatnich latach wytworzyliśmy przetokę moczowodową w zakresie 59 moczowodów. Najczęstszym wskazaniem były nieoperacyjne nowotwory pęcherza moczowego i stercza powodujące znaczny zastój w górnych drogach moczowych. Wytworzyliśmy z tego powodu 27 trwałych przetok moczowodowych. 13 przetok wytworzono w przypadkach kamicy moczowodowej połączonej z dużym poszerzeniem i poważnym zakażeniem dróg moczowych. Przetoki te miały charakter okresowy i stanowiły uzupełnienie operacji usunięcia kamienia. U 4 chorych z gruczolakiem stercza przebiegającym z rozstrzenią dróg moczowych i przewlekłą niewydolnością nerkową, nie ustępujących pomimo ustalenia cewnika w pęcherzu moczowym, śródoperacyjne wytworzenie obustronnych przetok moczowodowych umożliwiło usunięcie gruczolaka i zapewniło pomyślny przebieg pooperacyjny. Czterokrotnie przetokę moczowodową wytwarzano w przypadkach uszkodzenia okolicy połączenia miedniczkowo-moczowodowego podczas operacji ka-micy nerkowej, używając wprowadzonego cewnika do intubacji uszkodzonego odcinka dróg moczowych. Trzykrotnie używaliśmy przetoki moczowodowej jako osłony dla plastycznych operacji dolnego odcinka bardzo znacznie poszerzonych moczowodów. Ponadto stosowaliśmy okresowe odprowadzenie moczu przez przetoki moczowodowe w przypadku rozstrzeni dróg moczowych z powodu zwężenia cewki moczowej oraz zwężenia moczowodu wszczepionego do esicy.
Wszystkie przetoki moczowodowe działały sprawnie, skutecznie odprowadzając mocz z nerki. Nie spostrzegaliśmy powikłań związanych z wytworzeniem i działaniem przetok. W licznych przypadkach trwałych przetok wielokrotnie wymieniano cewniki tkwiące w ich świetle, nie napotykając przy tym istotnych trudności. Tylko u jednego chorego, który nie zgłosił się bezpośrednio po wypadnięciu cewnika, zmuszeni byliśmy stopniowo poszerzać zwężony kanał przetoki, uzyskując jednak stosunkowo szybko prawidłową jego drożność.
Na podstawie naszego doświadczenia możemy stwierdzić, że przetoka moczowodowa stanowi korzystny i wygodny sposób okresowego odprowadzenia moczu. Pozwala ona uzyskać efektowne sączkowanie nerki bez uciekania się do wytworzenia przetoki nerkowej połączonej z uszkodzeniem miąższu nerkowego oraz znacznie większym urazem opera-cyjnym, szczególnie w przypadkach wymagających interwencji obustronnej. Jest również skuteczniejszym sposobem niż wprowadzanie na stałe cewnika moczowodowego drogą endoskopową co ponadto związane jest z unieruchomieniem chorego w łóżku. W przeciwieństwie do innych sposobów odprowadzania moczu wielką zaletą jest odwracalność omawianego sposobu postępowania.
Jak wynika z naszego materiału przetoka moczowodowa może 'być niekiedy utrzymywana przez długi okres czasu. Dotyczy to chorych z nieoperacyjnymi nowotworami dolnych dróg moczowych, u których wytworzenie przetoki umożliwia przedłużenie życia i znaczne zmniejszenie dolegliwości. Wymiana cewników, po wytworzeniu się kanału łączącego światło moczowodu z powierzchnią skóry, nie sprawia trudności. Mogą one zaistnieć w razie wypadnięcia cewnika i nie zastąpienia go natychmiast następnym. W wypadku zwężenia kanału przetoki należy stopniowo poszerzać jego światło wprowadzając coraz grubsze cewniki. W odpowiednich sytuacjach można również posłużyć się techniką analogiczną do używanej w angiografii sposobem Seldingera, stosując jako prowadnik cewnik moczowodowy.
Reasumując należy raz jeszcze podkreślić wielką przydatność przetoki moczowodowej jako sposobu okresowego odprowadzenia moczu oraz trwałego w sytuacjach nie rokujących długiego przeżycia.
doc. dr hab. Jarowit Stolarczyk
Sopocka 6/6
50-344 Wrocław