Późne, przypadkowe rozpoznanie raka płaskonabłon­kowego miedniczki nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/2.

Rak płaskonabłonkowy miedniczki nerkowej (r.p.m.n.) jest jednym z guzów nabłonkowych złośliwych układu moczowego (2, 3). Większość autorów sądzi, że przewlekłe zakażenie i kamica są przyczyną powsta­wania r.p.m.n. (1, 8).

Rozpoznanie przedoperacyjne r.p.m.n. jest bardzo trudne, ponieważ współistniejąca kamica, powikłana często roponerczem uniemożliwia właściwą ocenę badania klinicznego i radiologicznego (1). Z tego po­wodu guz miedniczki nierzadko rozpoznaje się dopiero badaniem ma­kroskopowym po jej rozcięciu lub badaniem mikroskopowym usunię­tej nerki a czasem pośmiertnie (1, 4, 5).

Znane są także przypadki, w których histolog rozpoznaje jedynie ro­ponercze kamicze a dopiero badanie mikroskopowe tkanki podczas re­wizji rany z powodu przetoki ropnej po nefrektomii doprowadza do właściwej diagnozy (8, 9).

Rokowanie nawet po usunięciu nerki jest niepomyślne, ponieważ guzy płaskonabłonkowe miedniczki cechują się wzrostem nacieko­wym i dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i przestrzeni zaotrzewnowej, wątroby, płuc i kręgosłupa, a czas przeżycia zwykle nie przekracza 1 roku (4, 5, 7, 8) w przeciwieństwie do najczęstszych raków brodawczakowych miedniczki, w których rokowanie jest znacz­nie lepsze (6). Pojedyncze doniesienia na temat r.p.m.n upoważniają do publikacji własnego przypadku, w którym rozpoznanie zostało po­stawione zupełnie przypadkowo podczas otwarcia ropnia zaotrzewno­wego po nefrektomii. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono po­dobnego przypadku r.p.m.n.

Opis przypadku

Chory lat 42 przyjęty do szpitala z powodu tępych bólów okolicy lędźwiowej prawej, braku łaknienia i ubytku wagi ciała. Powyższe objawy chorobowe po­jawiły się od 1 roku, leczony w ciągu tego czasu przez znachora bez poprawy.

Badanie ogólne i bakteriologiczne moczu zmian nie wykazało. OB 22/66. Inne badania pracowniane w granicach normy.

Urografia: olbrzymi, odlewny złóg w polu nerki prawej, która nie wydziela środka na zdjęciach opóźnionych. Po stronie lewej obraz prawidłowy. Badaniem jamy brzusznej stwierdzono wyczuwalny i słabo ruchomy opór odpowiadający nerce prawej. Chorego operowano dnia 16.01.1978 r.

Zaplanowane radykalne wycięcie nerki nie powiodło się z powodu nacieku miedniczki i wnęki oraz krótkiej szypuły nerkowej, co przyczyniło się do pod­wiązania jej wewnątrztorebkowo. Po rozcięciu sekcyjnym nerki i usunięciu ol­brzymiego złogu, nie stwierdzono zmian o charakterze guza. Przesyłając usunię­tą nerkę do badania histologicznego wypisano na skierowaniu rozpoznanie o na­stępującej treści: pyelonephritis calculosa purulenta chronica carcinoma renis, ponieważ przedoperacyjnie podejrzewano współistnienie nowotworu w nerce ka-miczej na podstawie typowego obrazu chorobowego, znanego każdemu urologo­wi. Wynik badania histologicznego: pyelonephritis calculosa. Słuszność rozpozna­nia histologicznego zdawał się potwierdzać dobry stan ogólny chorego, którego wypisano po 16 dniach ze szpitala z raną całkowicie zagojoną. Po 2 mieś. pacjent został przyjęty do oddziału wewnętrznego z powodu bólów brzucha, kręgosłupa, okresowych wymiotów, nieznacznych stanów gorączkowych i postępującego wy­niszczenia.

Badaniem fizykalnym radiologicznym (kośćca i przewodu pokarmowego) oraz konsultacje różnych specjalistów (gastrologa, neurologa, chirurga, ortopedy i uro­loga) nie. wykazały odchyleń od normy mimo pogarszającego się stanu chorego. Po 1 mieś. pobytu w szpitalu chorego. wypisano w stanie nieznacznej poprawy. Po 6 mieś. od nefrektomii chory został przyjęty ponownie do oddziału wewnętrz­nego w stanie krańcowego wyniszczenia. Po konsultacji urologicznej rozpoznano ropień zaotrzewnowy, który operowano na oddziale urologicznym. Podczas lum-botomii dnia 6.08.78 r. opróżniono zbiorowisko ropy w ilości około 1500 ml a z sąsiedztwa ropnia pobrano dość twardą. tkankę z okolicy podwiązanej podtoreb-kowo szypuły naczyniowej podczas nefrektomii do badania mikroskopowego, które wykazało raka płaskonabłonkowego.

Na prośbę urologa usunięta nerka została poddana ponownemu badaniu histologicznemu, które nie wykazało nowotworu. Dopiero kolejne badanie mikroskopowe seryjne wykryło w miedniczce drobne zmiany typowe dla raka płaskonabłonkowego. Stan chorego po. ewakuacji ropnia nie uległ poprawie i pacjent ną żądanie rodziny został wypisany do domu gdzie zmarł 15.10.78 r. w 9 mieś. po nefrektomii.

Przedstawiony przypadek był leczony przez autora podczas pracy w Thowra-Hospital w Beidzie (Libia).

Omówienie

W przedstawionym przypadku można było podejrzewać na podstawie całości obrazu chorobowego współistnienie raka z kamicą odlewową nerki. Brak histologicznego potwierdzenia nowotworu w usuniętej ner­ce. Całkowite zagojenie się rany i poprawa stanu ogólnego sprawiły, że gdy stan chorego uległ w późniejszym okresie pogorszeniu żaden z leczących lekarzy niepodejrzewał związku z przebytą operacją. Moż­na było sądzić, że po wytworzeniu się ropnia zaotrzewnowego w cał­kowicie zagojonej bliźnie po nefrektomii i po jego otwarciu nastąpi wyzdrowienie.

Sądzono, że przyczyną ropnia jest pozostawione ciało obce przez operatora. Dopiero rutynowe postępowanie stosowane przez autora a polegające na pobieraniu tkanek z sąsiedztwa ropnia zaotrzewnowego do badania histologicznego przyczyniło się do' rozpoznania procesu nowotworowego, co w konsekwencji doprowadziło do ponownego dwukrotnego badania mikroskopowego usuniętej nerki i ostatecznej diagnozy r.p.m.n.

1. Czopik J., Marąuardt M. Musierowicz A.: Trudności rozpoznawcze we współ­istnieniu kamicy nerkowej i raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1961, 33, 575.
2. Laskownicki S.: Nowotwory miedniczki nerkowej w ks. Urologia pod red. S. We-solowskiego. PZWL, Warszawa 1959, 1, 476.
3. Lejawka W.: — Rzadki przy­padek raka jasnokomórkowego miedniczki nerkowej. Urol. Po!., 1979, 1, 51.
4. Musierowicz A., Jodczyk J. K., Nowiński A.: Przypadek pierwotnego raka płaskonabłonkowego miedniczki nerkowej. Urol., Pol., 1978, 1, 115.
5. Ossoliński S., Milik J.: Współistnienie kamicy odlewowej i raka nerki Pol., Przeg. Chir., 1977, 6a, 715.
6. Rubenstein M. A. Walz B. J. Bucy J. C: Transitional cell carcinoma of kidney: 25 year expierience. J. Urol., 1978, 11, 594.
7. Smith D.R.: Podstawy Urologii PZWL Warszawa 1973, 346.
8. Zieliński J., Luciak M., Czopik J.: Rak płaskonabłonkowy jako następstwo kamienia odlewnowego. Pol. Przeg. Chir., 1971, 43, 355.
9. Zieliński J., Czopik J.: Błędy w różnicowym rozpoznaniu kamicowego roponercza i płaskonabłonkowego raka miedniczki naciekającego otoczenia. XIV Zjazd Naukowy Pol. Tyg. Urol. Łódź 21—22 czerwca 1974.