Rak płaskonabłonkowy miedniczki nerkowej (r.p.m.n.) jest jednym z guzów nabłonkowych złośliwych układu moczowego (2, 3). Większość autorów sądzi, że przewlekłe zakażenie i kamica są przyczyną powstawania r.p.m.n. (1, 8).
Rozpoznanie przedoperacyjne r.p.m.n. jest bardzo trudne, ponieważ współistniejąca kamica, powikłana często roponerczem uniemożliwia właściwą ocenę badania klinicznego i radiologicznego (1). Z tego powodu guz miedniczki nierzadko rozpoznaje się dopiero badaniem makroskopowym po jej rozcięciu lub badaniem mikroskopowym usuniętej nerki a czasem pośmiertnie (1, 4, 5).
Znane są także przypadki, w których histolog rozpoznaje jedynie roponercze kamicze a dopiero badanie mikroskopowe tkanki podczas rewizji rany z powodu przetoki ropnej po nefrektomii doprowadza do właściwej diagnozy (8, 9).
Rokowanie nawet po usunięciu nerki jest niepomyślne, ponieważ guzy płaskonabłonkowe miedniczki cechują się wzrostem naciekowym i dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i przestrzeni zaotrzewnowej, wątroby, płuc i kręgosłupa, a czas przeżycia zwykle nie przekracza 1 roku (4, 5, 7, 8) w przeciwieństwie do najczęstszych raków brodawczakowych miedniczki, w których rokowanie jest znacznie lepsze (6). Pojedyncze doniesienia na temat r.p.m.n upoważniają do publikacji własnego przypadku, w którym rozpoznanie zostało postawione zupełnie przypadkowo podczas otwarcia ropnia zaotrzewnowego po nefrektomii. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono podobnego przypadku r.p.m.n.
Opis przypadku
Chory lat 42 przyjęty do szpitala z powodu tępych bólów okolicy lędźwiowej prawej, braku łaknienia i ubytku wagi ciała. Powyższe objawy chorobowe pojawiły się od 1 roku, leczony w ciągu tego czasu przez znachora bez poprawy.
Badanie ogólne i bakteriologiczne moczu zmian nie wykazało. OB 22/66. Inne badania pracowniane w granicach normy.
Urografia: olbrzymi, odlewny złóg w polu nerki prawej, która nie wydziela środka na zdjęciach opóźnionych. Po stronie lewej obraz prawidłowy. Badaniem jamy brzusznej stwierdzono wyczuwalny i słabo ruchomy opór odpowiadający nerce prawej. Chorego operowano dnia 16.01.1978 r.
Zaplanowane radykalne wycięcie nerki nie powiodło się z powodu nacieku miedniczki i wnęki oraz krótkiej szypuły nerkowej, co przyczyniło się do podwiązania jej wewnątrztorebkowo. Po rozcięciu sekcyjnym nerki i usunięciu olbrzymiego złogu, nie stwierdzono zmian o charakterze guza. Przesyłając usuniętą nerkę do badania histologicznego wypisano na skierowaniu rozpoznanie o następującej treści: pyelonephritis calculosa purulenta chronica carcinoma renis, ponieważ przedoperacyjnie podejrzewano współistnienie nowotworu w nerce ka-miczej na podstawie typowego obrazu chorobowego, znanego każdemu urologowi. Wynik badania histologicznego: pyelonephritis calculosa. Słuszność rozpoznania histologicznego zdawał się potwierdzać dobry stan ogólny chorego, którego wypisano po 16 dniach ze szpitala z raną całkowicie zagojoną. Po 2 mieś. pacjent został przyjęty do oddziału wewnętrznego z powodu bólów brzucha, kręgosłupa, okresowych wymiotów, nieznacznych stanów gorączkowych i postępującego wyniszczenia.
Badaniem fizykalnym radiologicznym (kośćca i przewodu pokarmowego) oraz konsultacje różnych specjalistów (gastrologa, neurologa, chirurga, ortopedy i urologa) nie. wykazały odchyleń od normy mimo pogarszającego się stanu chorego. Po 1 mieś. pobytu w szpitalu chorego. wypisano w stanie nieznacznej poprawy. Po 6 mieś. od nefrektomii chory został przyjęty ponownie do oddziału wewnętrznego w stanie krańcowego wyniszczenia. Po konsultacji urologicznej rozpoznano ropień zaotrzewnowy, który operowano na oddziale urologicznym. Podczas lum-botomii dnia 6.08.78 r. opróżniono zbiorowisko ropy w ilości około 1500 ml a z sąsiedztwa ropnia pobrano dość twardą. tkankę z okolicy podwiązanej podtoreb-kowo szypuły naczyniowej podczas nefrektomii do badania mikroskopowego, które wykazało raka płaskonabłonkowego.
Na prośbę urologa usunięta nerka została poddana ponownemu badaniu histologicznemu, które nie wykazało nowotworu. Dopiero kolejne badanie mikroskopowe seryjne wykryło w miedniczce drobne zmiany typowe dla raka płaskonabłonkowego. Stan chorego po. ewakuacji ropnia nie uległ poprawie i pacjent ną żądanie rodziny został wypisany do domu gdzie zmarł 15.10.78 r. w 9 mieś. po nefrektomii.
Przedstawiony przypadek był leczony przez autora podczas pracy w Thowra-Hospital w Beidzie (Libia).
Omówienie
W przedstawionym przypadku można było podejrzewać na podstawie całości obrazu chorobowego współistnienie raka z kamicą odlewową nerki. Brak histologicznego potwierdzenia nowotworu w usuniętej nerce. Całkowite zagojenie się rany i poprawa stanu ogólnego sprawiły, że gdy stan chorego uległ w późniejszym okresie pogorszeniu żaden z leczących lekarzy niepodejrzewał związku z przebytą operacją. Można było sądzić, że po wytworzeniu się ropnia zaotrzewnowego w całkowicie zagojonej bliźnie po nefrektomii i po jego otwarciu nastąpi wyzdrowienie.
Sądzono, że przyczyną ropnia jest pozostawione ciało obce przez operatora. Dopiero rutynowe postępowanie stosowane przez autora a polegające na pobieraniu tkanek z sąsiedztwa ropnia zaotrzewnowego do badania histologicznego przyczyniło się do' rozpoznania procesu nowotworowego, co w konsekwencji doprowadziło do ponownego dwukrotnego badania mikroskopowego usuniętej nerki i ostatecznej diagnozy r.p.m.n.
ul. Dobra 17 m. 29
00-384 Warszawa