english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W diagnostyce nowotworów stercza stosowano różne metody pobiera­nia materiału do oceny morfologicznej. Pobierano go operacyjnie przez krocze lub odbytnicę, a także przez cewkę moczową w czasie endoskopii lub też nakłuciem grubą igłą przez krocze lub odbytnicę (6, 11). Pobie­ranie wycinka drogą zabiegu operacyjnego stanowi poważne obciążenie dla pacjenta, natomiast materiał uzyskiwany podczas endoskopii nie zaw­sze jest odpowiedni dla oceny histologicznej.

Nakłuwanie stercza grubą igłą wprowadzone w 1930 r. przez Fer-gusona (7) nie znalazło szerokiego zastosowania, między innymi z uwagi na zdarzające się niekiedy poważne powikłania takie jak krwawienia i za­palenia.

Obecnie za najodpowiedniejszą uważa się biopsję aspiracyjną cienko-lgłową (b.a.c.) (1, 2, 3, 5, 6, 9, 10, 12), wprowadzoną przez Franzena i wsp. (8), która polega na nakłuwaniu stercza przez ścianę odbytnicy przy użyciu bardzo cienkich igieł.

W Polsce metoda ta nie jest jeszcze szeroko stosowana. Stąd też celem naszej pracy jest zwrócenie uwagi na jej wartość, jak też przedstawie­nie techniki pobierania materiału i wykonywania rozmazów. Chcemy również przedstawić typowe obrazy cytologiczne stwierdzane w aspira-tach ze stercza.

Metoda

W Szczecinie materiał do badania cytologicznego pobierano używając zestawu Franzena (prod. firmy Kiffa — Szwecja), natomiast w Białym­stoku stosowano w tym celu długą, cienką igłę bez prowadnicy. Zestaw Franzena składa się ze strzykawki z uchwytem (pozalającym na wy­konanie zarówno punkcji, jak i aspirowanie materiału jedną ręką) oraz długiej i cienkiej igły (o średnicy zewnętrzej 0,7 mm) i zakrzywionej prowadnicy igły (ryc. 1).

Materiał pobierano u pacjentów w ułożeniu kolankowo-łokciowym bądź też umieszczonych na fotelu ginekologicznym. Wstępnie palcem ba­dano per-rectum oceniając wielkość i spoistość stercza. Następnie na wskazujący palec lewej ręki zakładano pierścień prowadnicy, którą wpro­wadzano do odbytnicy. Oceniając opuszką wskaziciela spoistość gruczołu wybierano miejsce najbardziej podejrzane o rozrost nowotworowy. Pro­wadnicę ustawiano tak, by wylot jej znajdował się na wysokości tego miejsca. Do prowadnicy wprowadzano igłę połączoną ze strzykawką, a na­stępnie przez ścianę odbytnicy nakłuwano stercze. Po nakłuciu odciągano tłok strzykawki, przez co uzyskiwano w jej cylindrze ujemne ciśnienie. Następnie kilkakrotnie przesuwano igłę wraz ze strzykawą do przodu i tyłu, cały czas utrzymując w strzykawce ujemne ciśnienie. W ten spo­sób starano się zaaspirować materiał komórkowy z różnych obszarów stercza. Przed wyjęciem igły ze stercza pozwalano na powolny powrót tłoka strzykawki do położenia wyjściowego, znosząc w ten sposób ujem­ne ciśnienie w strzykawce. Zniesienie ujemnego ciśnienia zapobiega aspi­racji materiału spoza stercza np. ze ściany lub światła odbytnicy, chroni również materiał znajdujący się w igle przed aspiracją do światła strzy­kawki.

Po wyjęciu igły z prowadnicy materiał znajdujący się w świetle igły wystrzykiwano na szkiełko podstawowe, a wykonane rozmazy natych­miast utrwalano w 90% alkoholu. Preparaty barwiono hematoksyliną i eozyną.

Materiał

Materiał własny obejmuje 139 b.a.c. stercza wykonanych w Klinice Urologicznej PAM w Szczecinie (kierownik: prof. A. Wojewski) i Kli­nice Urologicznej AM w Białymstoku (kier. doc. A. Musierowicz). Wska­zaniem do punkcji było stwierdzenie podczas badania per-rectum guzka lub stwardnienia w obrębie stercza, które budziło podejrzenie raka.

Materiał odpowiedni do oceny cytologicznej uzyskano w 99 przypad­kach. U 39 chorych rozpoznano komórki rakowe. W 57 przypadkach, w rozmazach stwierdzono komórki nabłonkowe ze stercza nie wykazujące uchwytnych morfologicznie cech złośliwości. U trzech chorych rozpozna­no proces zapalny.

Obrazy cytologiczne: materiał uzyskiwany biopsją aspiracyjna ze ster­cza jest najczęściej bogatokomórkowy i często zawiera domieszkę krwi.

Z elementów komórkowych w rozmazach można stwierdzić komórki wyścielające cewki stercza, komórki rakowe a ponadto u chorych z me-taplazją płaskonabłonkową w obrębie stercza również komórki nabłonka płaskiego. Poza tym stwierdzano niekiedy w rozmazach komórki zapal­ne, komórki pęcherzyków nasiennych, a również komórki śluzówki od­bytnicy lub też składniki treści kałowej w razie nieprawidłowo wyko­nanej aspiracji.

Komórki cewek stercza nie wykazują atypii: komórki te pochodzą zwykle z ognisk przerostu gruczolakowatego. Układają się w rozmazie w formie różnie wielkich płatów zbudowanych ze ściśle ze sobą zespo­lonych, wielobocznych komórek leżących w jednej warstwie (ryc. 2 a). Granice międzykomórkowe są zazwyczaj widoczne, a szczególnie dobrze można je prześledzić po częściowym przymknięciu przesłon kondensa­tora — przypominają one wówczas strukturę plastra miodu (ryc. 2 a — wstawka). Jądra leżą w środku komórek i otoczone są miernie obfitą, ziarnistą, blado-różową cytoplazmą. Jądra są okrągłe, równo obryso­wane, zbliżone do siebie wielkością i barwliwością. Barwią się one zwykle dosyć intensywnie. Posiadają ziarnistą, równo rozłożoną chromatynę (ryc. 2 a — wstawka). W niektórych jądrach widoczne są małe, punkci-kowate jąderka. W obrębie płatów komórkowych stwierdza się niekiedy pojedyncze małe, owalne, hiperchromatyczne jądra odpowiadające naj­prawdopodobniej jądrom komórek mioepitelialnych (ryc. 2 a). W rozma­zach stosunkowo rzadko obok płatów komórkowych stwierdza się ko­mórki nabłonkowe ułożone w małe grupy lub też leżące pojedynczo.

Komórki rakowe: w przypadkach raka stercza materiał uzyskiwany za pomocą b.a.c. jest najczęściej bogatokomórkowy. Komórki rakowe w rozmazie układają się w grupy, gniazda i płaty, jak też leżą pojedynczo w rozproszeniu. W różnych przypadkach stosunek ilościowy komórek le­żących w skupieniach do komórek rozproszonych jest zmienny. W pła­tach i gniazdach komórki rakowe rozłożone są nierównomiernie sku­piając się ogniskowo, a nierzadko nakładając się na siebie. Nie widać zwykle zarysów cytoplazmy. W rakach bardziej dojrzałych stwierdza się układy pseudogruczołowe zwane też mikrogruczołowymi, cechujące się układem jąder dookoła okrągłego bezjądrowego obszaru wypełnionego cytoplazmą (ryc. 2 b. c). Część komórek leżących w rozproszeniu posia­da kształty cylindryczne z jądrem wypełniającym często całą komórkę Inne komórki są wieloboczne. W cytoplaźmie stwierdza się niekiedy wodniczki (ryc. 4c). Jądra komórek rakowych są często większe od jąder komórek nienowotworowych. Różnią się między sobą wiel-kością. Często stwierdza się w nich wyraźnie widoczne powiększone ją-derko (ryc. 3 — wstawka). Stopień różnorodności jąder komórkowych i nasilenie grudowartości chromatyny zależą częściowo od stopnia doj­rzałości gruczolakoraka. Podsumowując należy stwierdzić, że ogólne cechy rozmazu, przemawiające za rozpoznaniem raka stercza to: 1) wy­stępowanie części lub większości komórek nabłonkowych w małych gru­pach lub w rozproszeniu, 2) w płatach, gniazdach i grupach cytoplazma komórek jest nieostro zarysowana, a jądra ułożone są nierównomiernie, często nakładając się na siebie, 3) jądra są często powiększone o zazna­czonej różnorodności, 4) w większości komórek widoczne są duże jąderka.

W cytologicznej ocenie raków stercza stosuje się wprowadzony prze7 Espostiego (5) trzystopniowy podział na raki wysoko-, średnio- i nisko zróżnicowane.

Stopień I — rak wysokozróżnicowany. Komórki rakowe w rozma­zie leżą przeważnie w skupieniach tworząc płaty, gniazda i grupy. Sto­sunkowo niewielka liczba komórek leży w rozproszeniu. Charaktery­styczną cechą cytologiczną tego raka są układy mikrogruczołowe stwier­dzane w obrębie skupień komórkowych (ryc. 2, b, c). Jądra komórkowe są nieco większe niż w komórkach nabłonka nienowotworowego, są równo obrysowane, często posiadają stosunkowo równomiernie rozproszoną chro-matynę wykazując nieznaczną różnorodność wielkości i barwliwości (ryc. 2 b, c). W większości jąder widać powiększone równo obrysowane jąderko. W skupieniach granice cytoplazmy są zatarte (ryc. 2 b).

Stopień II — rak średniozróżnicowany. Komórki nowotworowe leżą zarówno w skupieniach jak i w rozproszeniu (ryc. 3). Sporadycznie tylko stwierdza się struktury mikrogruczołowe. W skupieniach granice cyto­plazmy są zatarte. Jądra wykazują wyraźnie uchwytne różnice wielkości i barwliwości. Stwierdza się grudowatą chromatynę i nierzadko powię­kszone, nieregularne jąderka (ryc. 3 — wstawka).

Stopień III — rak niskozróżnicowany. W rozmazach stwierdza się znacznego stopnia rozproszenia komórek rakowych, które leżą bądź po­jedynczo, bądź układają się w niewielkie grupy. Z reguły nie stwierdza się układów mikrogruczołowych. Komórki rakowe wykazują wyraźnie zaznaczony polimorfizm wielkości, kształtu i barwliwości jąder (ryc. 3a, b, c). Większość jąder cechuje się wyraźną hiperchromazją. Nierzadko stwierdza się figury podziałów mitotycznych. Część komórek leżących w rozproszeniu pozbawiona jest cytoplazmy — widać wówczas nagie jądra (ryc. 3 a, b). Wśród raków niskozróżnicowanych wyróżnia się dodatkowo postać zbudowaną z większych komórek oraz postać drobnoko-mórkową.

Komórki błony śluzowej odbytnicy: w następstwie niewłaściwego po­bierania materiału w rozmazach stwierdza się niekiedy liczne fragmenty błony śluzowej odbytnicy, zwykle ułożone w duże płaty. Cechują się skąpą cytoplazmą oraz dużymi, najczęściej owalnymi, ciemno barwiącymi się jądrami. W obrębie takich płatów stwierdza się często struktury od­powiadające gruczołom błony śluzowej zbudowane z komórek kształtu cylindrycznego. Ponadto identyfikację tych płatów ułatwia obecność komórek kubkowych.

Zapalenie: w przebiegu ostrego stanu zapalnego stercza w rozmazach pole widzenia usiane jest gęsto ciałkami ropnymi, wśród których leżą histiocyty i niekiedy pojedyncze oraz ułożone w grupy komórki nabłon­ka cewek gruczołowych. Komórki nabłonkowe mogą wykazywać cechy zwyrodnienia (wodniczki w cytoplazmie i piknozę jądra) lub pobudze­nia. Pobudzone komórki mają powiększone jądro i duże jąderko. Ko­mórek tych nie należy mylnie oceniać jako złośliwe.

W przewlekłych stanach zapalnych przeważają limfocyty, komórki plazmatyczne lub też eozynofile, a niekiedy występują olbrzymie wie-lojądrowe histiocyty.

Komórki pęcherzyków nasiennych: niekiedy w rozmazach stwierdza się komórki pęcherzyków nasiennych, które układają się w niewielkie grupy. Cechuje je często znaczna różnorodność wielkości i barwliwości jąder, tak, że są niekiedy mylnie oceniane jako komórki rakowe. Pra­widłową ocenę ułatwia obecność ziarenek brązowego barwika (lipofuscy-na) w cytoplazmie tych komórek.

Omówienie i dyskusja

W wielu ośrodkach b.a.c. jest uważana za metodę z wyboru w diag­nostyce morfologicznej nowotworów stercza, która szybko, w sposób prosty i nieomal bezbolesny pozwala na ustalenie rozpoznanie (1, 2, 3, 4, 9, 10, 12). Wykonując ją pobiera się materiał z tylnego płata, a więc z tej części gruczołu, w której przeważnie rozwijają się raki. Stąd też wprawni cytolodzy uzyskują u ponad 90% chorych z rakiem stercza pozytywne rozpoznania, a w przypadkach zaawansowanych raków po­twierdzenie morfologiczne można uzyskać nieomal we wszystkich przy­padkach. Konieczne jest jednak uzyskanie w czasie punkcji materiału komórkowego dostatecznie obfitego do ustalenia rozpoznania. W tym celu należy niekiedy powtarzać punkcję nawet kilkakrotnie. Cytolodzy o dużym doświadczeniu uzyskują ze stercza materiał odpowiedni do oceny u 98°/o nakłuwanych pacjentów (6).

W naszym materiale zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek cho­rych, u których w wyniku b.a.c. nie uzyskano w rozmazach ilości ko­mórek wystarczającej do oceny. Należy to wiązać z pewnymi trudnoś­ciami technicznymi, które mieliśmy w początkowym okresie wprowa­dzenia tej metody. Można to tłumaczyć również faktem, że b.a.c. wy­konywali u nas urolodzy, którzy nie mieli jeszcze doświadczenia w ma­kroskopowej ocenie wykonywanych rozmazów. Ocena ta pozwala często na stwierdzenie jeszcze przed utrwaleniem i zabarwieniem rozmazów, czy uzyskany materiał jest odpowiedni do badania cytologicznego, w prze­ciwnym razie wskazane jest ponowne nakłucie.

Zastosowanie bardzo cienkich igieł prawie całkowicie wyeliminowało występowanie takich powikłań jak: krwotoki, krwiaki i przetoki, które zdarzały się dawniej w następstwie pobierania materiału ze stercza gru­bymi igłami.

W naszym materiale nie mieliśmy praktycznie biorąc powikłań. Nie­kiedy po wykonanej przezodbytniczej b.a.c. stwierdza się podwyższenie ciepłoty ciała, prawdopodobnie w następstwie okołoodbytniczego odczynu zapalnego. Rzadko występuje posocznica (6). W związku ze zdarza­jącymi się powikłaniami uważa się, że b.a.c, nie należy wykonywać ma­sowo, a powinna być stosowana jedynie u tych pacjentów, u których istnieje podejrzenie rozrostu złośliwego w obrębie stercza (6).

Na podstawie rozmazów, w których jest dostateczna ilość materiału komórkowego, można stosunkowo łatwo oddróżnić złośliwy charakter roz­rostów od rozrostów łagodnych. Ponadto w przypadkach rozrostów zło­śliwych istnieje możliwość określenia stopnia dojrzałości raka, co po­zwala na wysnuwanie wniosków rokowniczych oraz na wybór właści­wej metody leczenia (2, 5). W rakach niedojrzałych wskazane jest le­czenie energią promienistą lub cytostatykami, natomiast w pozostałych należy ograniczyć się do leczenia hormonalnego. U chorych leczonych hormonalnie istnieje możliwość kilkakrotnego powtórzenia punkcji oraz oceny zmian morfologicznych zachodzących w komórkach rakowych pod wpływem leczenia. Na tej podstawie można wyciągnąć wnioski odnośnie skuteczności leczenia, a stąd i celowości dalszego jego stosowania (6). Ten sposób postępowania diagnostycznego i terapeutycznego jest już w niektórych krajach szeroko stosowany (3, 6). Obecnie, gdy dzięki b.a.c, w sposób stosunkowo prosty można uzyskać morfologiczne potwier­dzenie raka stercza, wydaje się nieuzasadnione podejmowanie wielolet­niego leczenia hormonalnego jedynie na podstawie badania klinicznego. Tym bardziej, że leczenie to nie jest obojętne dla chorego. Należy więc u chorych z podejrzeniem raka stercza dążyć w Polsce do szerszego sto­sowania b.a.c. Pamiętać jednak trzeba, że uzyskanie zadowalających wyników b.a.c, zależy od doświadczenia zarówno wykonującego punkcję, jak i oceniającego rozmazy, a także od posiadania odpowiedniego zesta­wu do wykonywania punkcji (zestaw ten jest stosunkowo prosty i nie­drogi, niestety nie jest dotychczas produkowany w Polsce).

Wnioski

1. Przezodbytnicza b.a.c, stercza umożliwia uzyskanie materiału odpowiedniego do oceny morfologicznej.

2. Zastosowanie bardzo cienkich igieł praktycznie wyeliminowało występowanie powikłań, będących następstwem pobierania materiału.

3. Cytologia aspiracyjna stercza pozwala na ustalenie pewnego w większości przypadków rozpoznania łagodnego lub złośliwego charakteru zmiany, jak też umożliwia ocenę morfologicznego stopnia złośliwości raków.

4. Cytologia aspiracyjna powinna znaleźć szersze zastosowanie w diagnostyce nowotworów stercza.

1. Anderson L., Jónsson G., Bruk V.: Puiicture biopsy of the prostate in the diagnosis of prostatic cancer. Scand. J. Urol. Nephrol., 1967, 1, 227.
2. Bishop D., Oliver J. A.: A study of transrectal aspiration biopaies of the prostate with particular regard to prognostic evaluation. J. Urol., 1977, 117: 313.
3. Droese M.: Aspirationzytologie des mannlichen Urogenitaltraktes. Mitt. Ges. Bekampf. Krebs-krankh. Nordhein-Westfalen, 1975, 6: 716.
4. Esposti P. L.: Cytologie diagnosis of prostatic tumors with the aid of transrectal aspiration biopsy. Acta Cytol., 1966, 10: 182.
5. Esposti P. L.: Cytologie malignancy grading of prostatic carcinoma by transrectal aspiration biopsy. Scand. J. Urol. Nephrol., 1971, 5: 199.
6. Esposti P. L.: Aspiration biopsy cytology in the diagnosis and management of prostatic carcinoma. Stal arjd Accidenstryck AB, Stockholm 1974.
7. Ferguson R. S.: Prostatic neoplasms. Their diagnosis by needle puncture and aspiration. Am. J. Surg., 1930, 9/507.
8. Franzen S., Giertz G., Zajicek J.: Cytological diagnosis of prostatic tumours by transrectal aspiration biopsy: A preliminary report. B. J. Urol., 1960, 32: 193.
9. Kirstaedted H. J., Kelami A., Góbel J., Elszel B.: Die Franzen — Feinnadelaspirationsbiopsie und Zytodiagnostik der Prostata in Klinik und Ambulanter Praxis. Mitt. Ges. Bekampf. Krebskrankh. Nordrhein-Westfalen, 1973, 6: 768.
10. Kline T. S., Kelsey D. M., Kohler F. P.: Prostatic ccarcinoma and needle aspiration biopsy. Am. J. Clin. Path., 1977, 67: 131.
11. Wojewski A.: Rak gruczołu krokowego. Szczecińskie Tow. Naukowe, Szczecin 1968.
12. Zinke H., Cambell J. T., Utz. D. C, Farrow G. M., Naderson M. J.: Confidence in the negative transrectal needle biopsy. Surg. Gin. Obst., 1973, 136: 78.

Pracownia Cytologii Klinicznej PAM
ul. Unii Lubelskiej 1
71-344 Szczecin