Ocena operacyjnego leczenia ureterocele przemieszczonego wycięciem moczowodu i części podwójnej nerki Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/3.
autorzy
-
Jerzy Friedlender
- Klinika Chirurgii Dziecięcej Instytutu Pediatrii AM w Gdańsku
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. R. Sztaba
U dzieci często występujące ureterocele przemieszczone charakteryzuje się szerokim i krętym moczowodem z zaawansowanymi zmianami typu wodonercza, a często z ogniskami dysplastycznymi w obrębie górnej części podwójnej nerki (1, 2, 12). Torbiel śródpęcherzowa jest zwykle dużych rozmiarów. Tak wysoce złożona anatomia tej wady zmuszała chirurgów do poszukiwania różnych, często bardzo skomplikowanych metod operacyjnych. Wartość postępowania leczniczego zależy od tego czy po operacji osiągnięto: 1) dobry spływ moczu z górnych odcinków UKM do pęcherza, 2) nie wystąpienie odpływu pęcherzowo-moczowodo-wego w moczowodzie sąsiednim lub przeciwległym, 3) wyleczenie zmian zapalnych w pozostałym układzie moczowym przez odjęcie znacznie zmienionych jego odcinków i przez uzupełniającą chemioterapię. Zabiegi wykonywane wyłącznie na torbieli, jak nacięcie lub wycięcie jej części w leczeniu ureterocele przemieszczonego zostały zarzucone, gdyż nie dawały zadowalających wyników. Usunięcie torbieli wraz z poszerzonym moczowodem, szczególnie u małych dzieci, stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia ujścia moczowodu sąsiedniego i przeciwległego.
Jednoczasowe usunięcie górnej części zdwojonej nerki wraz z moczowodem i torbielą, oraz przeciwodpływowe wszczepienie moczowodu sąsiedniego do pęcherza u małych dzieci jest zabiegiem obciążającym i technicznie trudnym. Oszczędne postępowanie chirurgiczne zaproponowane zostało w 1963 r. przez Stephensa (9). Polega ono na usunięciu zmienionej części nerki wraz z poszerzonym moczowodem prowadzącym do torbieli. Torbiel i krótki odcinek przypęcherzowy moczowodu pozostaje. Torbiel ulega zapadnięciu. Sposób ten nie znalazł wielu zwolenników, lecz został podjęty na nowo przez Valayera (13) w 1972 r. Vala-yer operował 10 dzieci, uzyskując w 7 przypadkach dobre wyniki. Osobisty kontakt i optymistyczne stanowisko Valayera zachęciły nas do podjęcia tej operacji u 13 naszych chorych. Odległe wyniki po 1/2—4 letniej obserwacji podaję w niniejszej pracy.
Przypadki własne: w tutejszej Klinice w ciągu 22 lat leczono różnymi metodami 36 dzieci z torbielą ujścia pęcherzowego moczowodu. W ostatnich 4 latach operowano 13 dzieci stosując zabieg zaproponowany przez Stephensa i Valayera. Najmłodsze dziecko liczyło (i tyg. życia, najstarsze 6 lat, 7 miało mniej niż 2 lata życia. We wszystkich przypadkach stwierdzało się dużą torbiel z szerokim moczowodem w podwójnym UKM. U 6 dzieci zdwojony UKM występował obustronnie, u 4 dziewczynek obserwowano wypadanie torbieli przez ujście zewnętrzne cewki na zewnątrz. Wyniki leczenia przedstawione są w tabeli I.
Omówienie wyników
Spośród 13 operowanych dzieci do kontroli zgłosiło się 11. Oceniano stan ogólny, kolejne badania ogólne moczu, wykonywano urografię, cy-stouretrografię, oraz wziernikowanie pęcherza. 7 kontrolowanych dzieci było w stanie ogólnym dobrym, jednak przez cały okres obserwacji utrzymywały się zmiany zapalne w moczu o zmiennym nasileniu (2—40 leukocytów w polu widzenia, białkomocz), w przypadku 8 były okresowe zwyżki ciepłoty. U 1 dziecka badania radiologiczne wykazały utrzymywanie się odpływu pęcherzowo-moczowodowego do dolnej, pozostawionej części nerki, jak przed zabiegiem. W 1 przypadku pojawił się odpływ wsteczny po stronie przeciwnej. Badanie cystouretrograficzne u 9 dzieci wykazało znacznie mniejszy ubytek wypełnienia pęcherza niż przed operacją (ryc. 1, 2). Wziernikowaniem potwierdzono zapadnięcie i zwiotczenie ścian torbieli. W 4 przypadkach ściana torbieli zwisała luźno do szyi pęcherza w postaci fałdów. 4 dzieci wymagało ponownych zabiegów operacyjnych na skutek różnych powikłań. Przebieg choroby przedstawiam w dużym skrócie.
Przypadek 2. U dziewczynki w 1,5 roku po usunięciu moczowodu i górnej części nerki w szpitalu terenowym usunięto dolną część nerki z powodu zaawansowanego roponercza. Po zabiegu dziecko jest bez dolegliwości. W przypadku 4, u 1-rocz-nej dziewczynki pozostałą część nerki, moczowód oraz torbiel usunięto w terminie późniejszym z powodu dużego zniszczenia miąższu przez odpływ wsteczny. Wynik odległy dobry. W przypadku 2 i 4 odpływy pęcherzowo-moczowodowe do dolnej części nerki obserwowano już przed pierwszym zabiegiem.
Przypadek 6. U 2,5 letniego chłopca w 3 tyg. po usunięciu moczowodu i górnej części nerki doszło do ostrego zatrzymania moczu spowodowanego zamknięciem szyi pęcherza dużą zwiotczałą torbielą. Usunięto torbiel wraz z kikutem wyciętego moczowodu, sąsiedni moczowód wszczepiono metodą Politano-Leadbetter. Wynik odległy dobry.
Przypadek 7. U dziewczynki 3 3/12 kontrolowanej w 3 lata po operacji stwierdzono leukocyturię, erytrocyturię oraz obecność kamienia w pozostawionym kikucie moczowodu. Kamień usunięto. Niewielkie zmiany zapalne w moczu utrzymują się nadal.
Dyskusja
Wg Stephensena (9) pozostawiona, zwiotczała i zapadnięta torbiel nie podtrzymuje dalszego zakażenia i nie stanowi przeszkody w odpływie moczu. Kjellberg i wsp. (5) operowali w ten sposób 4 dzieci, jednak u 3 zmuszeni byli w późniejszym etapie torbiel usunąć z powodu utrzymującego się zakażenia. Mildenberger (6) twierdzi, że pozostawiona torbiel i kikut szerokiego moczowodu będą stałym siedliskiem zakażenia. Cen-drom i Bonhomme (1) uważają zabieg oszczędny za niewystarczający. Inni autorzy zalecają postępowanie bardziej radykalne, tzn. jedno lub dwuetapowe usunięcie części nerki poszerzonego moczowodu i torbieli z wszczepieniem moczowodu sąsiedniego przeciwodpływowo do pęcherza (3, 4). Morger (7) u 6 dzieci jednoetapowo wykonał tę operację uzyskując we wszystkich przypadkach dobry wynik, a Royle i Goodwin (3) operowali 2 dzieci z dobrym wynikiem odległym. W marcu 1978 r. omawiano operację oszczędną w Tow. Urologicznym w Paryżu i oceniano ją przychylnie (Valayer).
Wnioski
Opierając się na wynikach osiągniętych u naszych chorych można powiedzieć, że usunięcie zmienionej, górnej części podwójnej nerki i szerokiego moczowodu jest zabiegiem technicznie łatwym i może mieć zastosowanie u niemowląt, u których wydzielenie torbieli i operacja przeciw-odpływowa moczowodu sąsiedniego jest trudna do wykonania.
Pozostawiona torbiel w pęcherzu może dawać w pewnym odsetku objawy przewlekłego zakażenia dróg moczowych. Ewentualne wykonanie w późniejszym wieku uzupełniającej operacji usunięcia torbieli będzie zabiegiem znacznie łatwiejszym. Ze względu na możliwość powikłań, dzieci operowane zabiegiem oszczędnym powinny być przez długi okres czasu pod kontrolą urologiczną.
piśmiennictwo
- Cendron J., Bonhomme C-: Ureterocele de l'enfant. Etude cliniąue terapeutiqe et pathogeniąue a propos de 42 cas. Annm Chir. Inf., 1963, 4, 257.
- Ericsson N. O.: Ectopic ureterocele in infants and children. Acta Chir. Scand., suppl., 197, 1954.
- Hendren W., Monjort G.: Surgical correction of ureteroceles in childhood. J. Ped. Surg., 1971, 6, 235.
- Johnston J. H., Johnson L. M.: Experiences with ectopic ureteroceles. Brit. J. Urol., 1969, 41, 61.
- Kjellberg S., Ericsson N., Rudhe H.: The lover urinary tract in childhood. Edit. Almąuist and Wiksell. Stockholm 1957.
- Mildenberger H., Flach A., Fendel H.: Die Behandlung der Ureterozele im Kindesalter. Z. Kinderchir., 1967, 4, 204.
- Morger R.: Beitrag zur Ureterozele beim Kind., Z. Kinderchir., 1973, 13, 234.
- Royle M. G., Goodwin W. E.: The Management of ureteroceles. J. Urol., 1971, 106, 42.
- Stephens F. D.: Congenital Malformations of the Rectum, Anus and Genito-Urinary Tracts. F. S. Livingstone, Edinbourgh-London, 1963.
- Sztaba R., Karcz J.: Problemy chirurgicznego leczenia ureterocele u dzieci. Pol. Przeg. Chir., 1973, lOa, 1177.
- Sztaba R., Karcz J.: Ureterocele u dzieci. Pol. Przeg. Chir., 1973, 10a, 1173.
- Williams D., Woodard J.: Problems in the mangement of ectopic ureteroceles. J. Urol., 1964, 92, 635.
- Valayer J., Melin Y.: Traitement simplifie de l'ureterocele chez l'enfant. Ann. Chir. Inf., 1972, 13, 347.
- Valayer J.: Kontakt osobisty 1978.
adres autorów
Klinika Chirurgii Dziecięcej AMG
ul. Swierczewskie-go 1-6
Gdańsk
|