Urazowe uszkodzenia jedynej nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/4.

Wzrost urazowości wypadkowej, związany przede wszystkim z rozwo­jem motoryzacji, spowodował że odsetek urazowych uszkodzeń nerek (u.u.n.) wzrósł z 3% uszkodzeń narządów jamy brzusznej w latach 50 do 7% w latach 70. Wpływa na to około 40%) udział wielonarządowych uszkodzeń ciała w ogólnej liczbie u.u.n. (3, 5).

Urazom wielonarządowym towarzyszy wysoka liczba zgonów oraz je­szcze wyższa liczba lżejszych obrażeń ciała. Od wielu już łat urazowości jest nie tylko ważnym problemem medycznym ale także ważnym zagad­nieniem społeczno-ekonomicznym.

Długoletnie obserwacje kliniczne dowodzą, że nerka z wadą wrodzoną, dotknięta chorobą nowotworową lub infekcyjną, ulega łatwiej urazowemu uszkodzeniu. Większe rozmiary a zarazem mniejsza wartość miąższu, sprawiają że lekki nawet uraz nie powodujący w prawidłowej nerce zmian urazowych, może spowodować uszkodzenie o wyraźnych następ­stwach klinicznych (6, 7).

Wśród wielu przyczyn niewydolności nerkowej uraz jedynej nerki lub nerek zmienionych chorobowo jest powodem jej powstania u około 3%> chorych.

Wyniki

W naszej Klinice w okresie od marca 1965 roku do października 1978 roku leczono 82 chorych z u.u.n. W grupie tej spostrzegano 3 chorych z urazem jedynej nerki, co stanowi 3,6% leczonych. Dla ilustracji prze­biegu klinicznego podano skrócone odpisy historii tych chorych.

1. Chory M. L. lat 52 (nr hist. chor. 1956/68), przyjęty do kliniki z powodu ura­zowego uszkodzenia lewej a zarazem jedynej nerki. Przed 12 laty usunięto cho­remu prawą nerkę z powodu olbrzymiego wodonercza wrodzonego. W lewej ner­ce stwierdzono wtedy również wodonercze, rozmiary jego były jednak dużo mniejsze. W drugim dniu po urazie (uderzenie pięścią w okolicę lędźwiową), wy­konano urografię. Na urogramie widoczne olbrzymie lewostronne wodonercze, bez śladu wylewania się kontrastu poza nerkę. Kielichy miały średnicę 5X6 cm. Mięsień biodrowo-lędźwiowy był po lewej stronie zatarty.

Ze względu na powiększający się guz w lewej okolicy lędźwiowej, bezmocz i szybko narastającą mocznicę, chorego operowano w 3 dobie po urazie. W czasie operacji stwierdzono olbrzymie wodonercze po lewej stronie, wypełnione 2450 ml krwistego moczu ze skrzepami (hematonephros). Wycięto dużego stopnia zwęże­nie połączenia miedniczkowo-moczowodowe i wykonano operację plastyczną mie­dniczki sposobem Anderson — Hynese. Zeszyto także rozerwanie miąższu na gra­nicy dolnego i środkowego kielicha oraz wytworzono przetokę miedniczkową. To­rebka nerkowa nie wykazywała cech urazowego uszkodzenia.

W 27 dniu po wypadku chory zmarł wśród objawów niewydolności nerkowej.

2. Chory J. M. lat 54 (nr hist. chor. 1053/77), przyjęty do kliniki w 4 dobie po wypadku motocyklowym. W badaniu fizykalnym stwierdzono dość szybko nara­stający guz w lewym podżebrzu. Przed 10 laty usunięto choremu prawą nerkę z powodu kamiczego roponercza. Po przyjęciu do kliniki stwierdzono znacznego stopnia wykrwawienie, oraz podwyższenie wartości kreatyniny do 4,7 mg% a mocznika do 137 mg°/o.

Wykonana przy przyjęciu arteriografia wykazała rozerwanie na dwie części jedynej — lewej nerki {ryc. 1, 2).

W czasie operacji wykonanej w 8 dobie po wypadku stwierdzono krwiak ((oko­ło 2 litry) oraz całkowite rozerwanie nerki w jej środkowej części. Rozerwanie nerki zeszyto i wytworzono przetokę nerkową wyprowadzając dreny przez górny i dolny kielich nerki.

W przebiegu pooperacyjnym utrzymywała się nadal mocznica. W posiewie moczu stwierdzono E. coli w patologicznym mianie. 2 miesiące po operacji war­tości kreatyniny i mocznika wróciły do górnych granic normy a w 3 miesiącu samoistnie zamknęła się przetoka moczowa.

3. Chory St. F, lat 61 (nr hist. chor. 651/74), przyjęty do kliniki w 2 dniu po wypadku drogowym. W lewym podżebrzu stwierdzono wtedy, tkliwy i nierucho­my guz. Urografia wykazała prawidłowe wydzielanie lewej nerki i brak prawej. Po lewej stronie brak wyraźnych zarysów dolnego kielicha. Badanie arteriogra-jticzne wykonane w 5 dniu po przyjęciu wykazało płytkie rozerwanie dolnego bieguna lewej nerki oraz agenezję prawej. W moczu wyhodowano bakterie — Proteus mirabilis w patognomicznym mianie.

Krwinkomocz o dość dużym nasileniu utrzymywał się przeszło miesiąc od urazu. Następnie mocz ulegał stopniowemu oczyszczeniu, a wyraźnie podwyższone wartości kreatyniny (6,2 mg°/o) oraz mocznika (119 mg%), zaczęły się obniżać.

Po 2 miesiącach zachowawczego leczenia, chorego wypisano do domu z kreaty­niną rzędu 1,76 mg°/o oraz okresowym powysiłkowym krwinkomoczem.

Omówienie

Wrodzony lub pooperacyjny brak jednej nerki oraz związany z tym następowy przerost wyrównawczy jedynej nerki, sprzyjają jej urazowe­mu uszkodzeniu (2).

Jednocześnie zwiększająca się liczba chorych, u których z różnych po­wodów usunięto nerkę doprowadza do częstszych uszkodzeń jedynej ner­ki. Według wielu autorów uraz jedynej nerki obserwuje się przeciętnie w jednym przypadku na 25 u.u.n. (4, 6).

W zależności od stopnia uszkodzenia oraz aktualnego stanu czynnościo­wego jedynej nerki, obserwuje się zwykle różny stopień niewydolności nerkowej. U każdego z omawianych chorych wydolność nerki przed ura­zem była prawidłowa. W wielu przypadkach uszkodzenia jedynej nerki proces powrotu do pełnej wydolności nerki jest wolniejszy, a w niektó­rych w ogóle niemożliwy. Wynika stąd konieczność maksymalnego oszczę­dzania miąższu w trakcie postępowania operacyjnego. To z kolei rzutuje na dłuższy czas gojenia i prowadza do większej liczby powikłań (3).

U 2 operowanych przez nas chorych z rozerwaniem jedynej nerki, do­brą kontrolę bieżącej czynności wydzielniczej nerki dawały przetoki tak miedniczkowa jak i nerkowa. Związana z tym możliwość zakażenia nerki jest obecnie mniej groźna niż przed laty, przez zastosowanie skutecznej osłony antybiotykowej. Z drugiej strony obecność przetoki zmniejsza ci­śnienie śródnerkowe moczu przez co znacznie ułatwia proces gojenia ra­ny.

Badanie urograficzne jedynie w dużych uszkodzeniach potwierdza roz­poznanie, w mniejszych jest często niemiarodajne (chory 1 i 3). Z tego powodu naczyniowe badania mają istotne znaczenie tak w rozpoznaniu uszkodzenia jak i ustaleniu planu ich leczenia.

Liczba chorych z uszkodzeniem jedynej nerki i jednoczesną niewydol-nością pourazową miąższu sięga 70—80% leczonych (1, 6).

W przypadkach z jednoczesnym uszkodzeniem wielonarządowym ciała, brak rezerw czynnego miąższu nerkowego czyni ten rodzaj niewydolno­ści najczęściej nieodwracalnym.

Wnioski

1. Rozerwanie jedynej nerki, które obserwuje się w 3,5°/o przypadków urazów nerek, prowadzi najczęściej do pourazowej niewydolności nerko­wej w dużym odsetku nieodwracalnej.

2. Każdy zabieg operacyjny na uszkodzonej jedynej nerce musi uwzględnić konieczność maksymalnej oszczędności miąższu nerki, nawet kosztem czasu gojenia i ewentualnych późnych powikłań.

3. Wytworzenie przetoki miedniczkowej lub nerkowej pozwala na bieżącą kontrolę czynności wydzielniczej nerki i ułatwia gojenie ran urazowych nerki.

1. Bruziere ,1., Vincens J.: Contusion du rein chez 1'enfant (etude de 33 obser-vations). Ann. Urol., 1971. 5, 79.
2. Cope J. C: Rupture of congenital Solitary kidney. J. Urol., 1964, 92, 377.
3. Kilss R.: Table ronde. Sur la chirurgie du rein unique. Ann. Urol., 1975, 9, 101.
4. Lich R. Jr.: Injury of Solitary kindney. J. Urol., 1959, 81, 382.
5. Metker J. und Mikus E.: Das stumpfe Bauchtraumri und die Differentialdiagnostik im Hinblick auf Begleitverletzungen das Urogranit-filtraktes. Zschr. Urol., 1976, 69, 723.
6. Soret J. Y., Cholopin H., Rnuleau J.Y.: Traumatismus sur rein uniąue. Ann. Urol., 1973, 7, 187.
7. Tencer T. and Rass S.: Traumatic veno-caliceal fistula in a Solitary kidney. J. Urol., 1975, 113, 856.