Ropień okołonerkowy jako powikłanie po operacji na drogach żółciowych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/4.

autorzy

Jan Sadowski, Jerzy Golański, Olgierd Rowiński: Klinika Chirurgii Ogólnej i Plastycznej oraz Klinika Urologicznej Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr med. Z. Łapiński
Kierownik: prof. dr med. S. Wesołowski
II Zakład Rentgenodiagnostyki Instytutu Radiologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. R. Rajszyc

Ropień okołonerkowy jest schorzeniem rzadkim (1, 4). Najczęściej występuje jako powikłanie roponercza i kamicy (1, 4). Spostrzegany jest również w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (5), oraz w nowotworach jelita grubego (2, 3, 4).

Opis przypadku

Chory lat 51, nr hist. chor. 9897/76 przeniesiony do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Plastycznej Instytutu Chirurgii w stanie septycznym z rozpoznaniem ropni wątroby jako powikłania po przebytej operacji na drogach żółciowych.

Przed miesiącem był poddany usunięciu pęcherzyka żółciowego i rewizji dróg żółciowych w czasie której zwrócono uwagę na pewne trudności z wprowadzeniem sondy do dwunastnicy. Złogów w drogach żółciowych nie było. Przewód żółciowy wspólny drenowano drenem Kehra. Przebieg pooperacyjny powikłany wystąpieniem bólów w prawym podżebrzu promieniujących ku tyłowi z okresowym parciem na mocz. Chory gorączkował do 39°C o typie trawiącym, leukocytoza 20.000, mocz b.z., otrzymywał keflinę i gentamycynę bez efektu. Wykonana w 3 tyg. po operacji scyntygrafia wątroby wykazała ogniska zmniejszonego gromadzenia znacznika w jej prawym płacie.

W dniu przyjęcia chorego do Kliniki (w 4 tyg. po przebytej operacji) stwierdzono, iż chory był w stanie ogólnym zadowalającym (tętno 96/min., RR 120/70, temp. 38,7°C), wątroba niepowiększona, niebolesna, natomiast tkliwa okolica nerki prawej przy badaniu dwuręcznym i dodatni objaw Goldflamma po stronie prawej. Rtg kl. piersiowej i ok. podprzeponowej — norma.

Ponieważ obraz kliniczny był niecharakterystyczny dla ropnia wątroby, wykonano arteriografię t. trzewnej i nerkowej prawej. Celiakografia przedstawia prawidłowy przebieg naczyń w wątrobie. Arteriografia t. nerkowej wykazała poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego pr. bez uwidocznienia moczowodu (ryc. 1). Urografia: zatarte zarysy m. biodrowo-lędźwiowego prawego i podobnie poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego pr. bez uwidocznienia moczowodu (ryc. 2). Za pomocą cystoskopu wprowadzono cewnik do prawej miedniczki, wyprowadzając ok. 200 ml zalegającego moczu. Mocz z nerki prawej: c. wł. 1006, E. 28-30 w p.w. L. poj. w p.w. Z moczu wyhodowano pałeczkę okrężnicy wrażliwą na negram, który chory otrzymywał. Uzyskano pewną poprawę: zmniejszenie bólów i spadek ciepłoty ciała. Po kilku dniach cewnik usunięto i przeniesiono chorego do Kliniki Urologicznej, gdzie dodatkowo wykonano ureteropielografię prawostronną. Uwidocznił się jedynie dolny prawidłowo szeroki odcinek moczowodu.

U chorego wykonano dnia 17.I.77 r. rewizję okolicy okonerkowej prawej przez lumbotomię, stwierdzono ropień w okolicy dolnego bieguna nerki obejmujący górny odcinek moczowodu. Otwarto miedniczkę i wykonano nefrostomię, okolicę ropnia zdrenowano. Z wydzieliny ropnej wyhodowano pałeczkę okrężnicy wrażliwą na garamycynę i piopen, które chory otrzymywał. Chory przestał gorączkować. W 14 dobie po operacji wykonano pielografię zstępującą (ryc. 3), która uwidoczniła prawidłowo szeroki moczowód na całej długości. Cewnik nefrostomijny usunięto, a rana pooperacyjna zagoiła się. Posiew z moczu był jałowy. Chorego wypisano do domu dnia 14.II.77 r. w stanie ogólnym dobrym bez dolegliwości. Nerka prawa i jej okolica niebolesne. Mocz bez zmian. Na urografię kontrolną nie zgłosił się.

Omówienie

W rozważaniach można przyjąć, iż ropień okołonerkowy rozwinął się w następstwie uszkodzenia dróg żółciowych w toku ich kontroli w czasie zabiegu operacyjnego.

W przebiegu powikłań pooperacyjnych obraz chorobowy nie był charakterystyczny dla ropnia wątroby (brak klinicznych cech powiększenia i bolesności wątroby oraz pośrednich cech ropnia na zdjęciu przeglądowym kl. piersiowej i brzucha).

Jakkolwiek nie stwierdzono u chorego zmian w moczu, to zgłaszał on dyskretne objawy dyzurii w postaci parcia na mocz, a okolica nerkowa prawa była bolesna przy badaniu dwuręcznym.

Należy zwrócić uwagę, że w tej sytuacji wykonanie urografii mogło stać się podstawowym badaniem do ustalenia prawidłowego, wczesnego rozpoznania. Potwierdził to wynik urografii wykonany w czasie pobytu chorego w Klinice. Wartość diagnostyczna badania scyntygraficznego w ocenie obecności ognisk ropnych wątroby jest bardzo ograniczona. Tym niemniej, ponieważ badanie to sugerowało obecność zmian w wątrobie, zdecydowano wykonać celiakografię połączoną z arteriografią nerkową prawostronną. Badanie to pomogło wyłączyć ognisko ropne w wątrobie oraz skierować rozpoznanie we właściwym kierunku patologii okołonerkowej.

Wydaje się celowym na zakończenie przytoczenie słów Adachi i wsp. (1), iż pamiętanie o tym powikłaniu jest najważniejszym krokiem do jego wykrycia.

piśmiennictwo

Adachi R. T., Carter R.: Perinephric abscess: Current concepts in diagnosis and managment. Amer. Surg., 1969, 35, 72.
Allemeier W. A., Alexander J. W.: Retroperitoneal abscess. Arch. Surg. 1961, 83, 512.
Feldman M. A., Cotton R. E., Gray W. M.: Carcinoma of the colon presenting as left perinephric abscess. Brit. J. Surg., 1968, 55, 21.
Ploch R.: Ropnie zaotrzewnowe. Pol. Przegl. Chir., 1973, 45, 6a, 863.
Ropnie okołonerkowe, wychodzące z wyrostka robaczkowego. Pol. Przegl. Chir., 1977, 49, 2a, 287.
Twardosz W., Król J.: Rzadkie przyczyny ropnia okołonerkowego. Pol. Przegl. Chir., 1973, 45, 2a, 269.

adres autorów