W operacji wycięcia bieguna nerki ważnym elementem techniki operacyjnej jest uzyskanie hemostazy. Dokładne podkłucie przeciętych dużych naczyń zabezpiecza przed masywnym krwawieniem. Natomiast w zaopatrzeniu miąższu stosowano różne metody: uszypułowany płat sieci, tkankę mięśniową, tłuszczową, Spongostan, błony fibrynowe (8, 9, 16, 17). Metody te oceniono krytycznie, uważając że zwiększają możliwość zakażenia i przetoki moczowej (7, 8, 12, 17, 19). Dlatego też postanowiono w zaopatrzeniu nerki po wycięciu poprzecznym bieguna zastosować nowy materiał chirurgiczny, który działając hemostatycznie w krwawieniu śródmiąższowym jednocześnie nie będzie upośledzał gojenia rany. Takim materiałem jest proponowana przez nas siatka hemo-statyczna ,,Oxidised cellulose" Ethicon.
Metoda i materiał doświadczalny
Badania wykonano na królikach. Lewą nerkę wyłaniano, na szypułę naczyniową zakładano miękki zacisk. Nożem chirurgicznym wycinano biegun dolny nerki. W grupie doświadczalnej 15 królików biegun dolny odcinano poprzecznie do osi długiej nerki. W drugiej, kontrolnej grupie 15 królików biegun dolny wycinano klinowo, prowadząc płaszczyzny cięcia z powierzchni przedniej i tylnej jak ramiona litery V. W obu grupach otwartą miedniczkę zeszywano pojedynczymi szwami a przecięte naczynia podkłuwano.
W resekcji poprzecznej zraniony miąższ zaopatrywano siatką hemostatyczną „Oxidised cellulose" firmy Ethicon (dalej SHOC). SHOC jest materiałem chirurgicznym dostępnym w handlu w postaci podwójnie złożonej, jałowej siatki o wymiarach 10X20 cm i 5X7 cm (symbol fabryczny W1912 i W1913) w opakowaniach pozwalających na sterylne wyjęcie. Poza polem operacyjnym podwójną warstwę SHOC przycinano do kształtu powierzchni zranienia i nakładano na płaszczyznę po odciętym poprzecznie biegunie. Szwem ciągłym okrężnym z nici katgutowej przyszywano SHOC do nerki. Szew ten prowadzono przez brzeg powstały między powierzchnią nerki a płaszczyzną po odciętym biegunie, wkłuwając igłę od strony torebki włóknistej a wykłuwając przez zraniony miąższ i nałożoną SHOC (ryc. 1). Po zdjęciu zacisku szypuły naczyniowej siatka nasiąkała krwią, tworząc skrzep. Krwawienie śród-miąższowe. ustępowało (ryc. 2). W 4 przypadkach płynna krew przedostawała się na zewnątrz przez SHOC. Kilkakrotne, delikatne osuszenie gazą powierzchni siatki powodowało zatrzymanie krwawienia.
W resekcji klinowej zakładano dwa szwy „materacowe", sięgające do granicy między zranionym miąższem a miedniczką. Po związaniu szwów bez stosowania podkładek uzyskiwano szczelne przyleganie obu „warg" powstałych po klinowym wycięciu miąższu. Wszystkie zwierzęta przeżyły operację i planowane okresy obserwacji. Nerki pobierano do badania po 3 szt. z każdej grupy w okresach 7 i 14 dni, 1, 3 i 6 miesięcy. Przez kaniulę założoną do tętnicy nerkowej płukano układ naczyniowy nerki 0,9% roztworem NaCl. Następnie łożysko naczyniowe nastrzyki-wano roztworem Micropaąue, przy stopniowo zwiększanym kontrolowanym ciśnieniu. Po utrwaleniu preparatów nerek wykonywano angiogramy metodą kontaktową oraz mikroangiogramy ze skrawków grubości 1 mm, pobranych w płaszczyźnie strzałkowej. Do badania mikroskopowego pobierano z bloczków parafinowych skrawki grubości 30 mikronów, które barwiono hematoksyliną i eozyną.
Wyniki badań
1. Badanie sekcyjne
Resekcja poprzeczna. U żadnego królika nie obserwowano przetoki moczowej ani zacieku moczowego. W 7 dniu po zabiegu u jednego królika znaleziono krwiak okołonerkowy wielkości odciętego bieguna. Na przekroju nerek w 7 i 14 dniu widoczne niewielkie ogniska martwicy na brzegach warstwy korowej objętej szwem ciągłym oraz odczyn zapalny wokół rany. Na powierzchni resekcji drobne wylewy krwawe. Tkanina hemostatyczna niewidoczna. Po 1, 3 i 6 miesiącach powierzchnia resekcji pokryta pofałdowaną blizną.
Resekcja klinowa. Na przekrojach nerek w 7 i 14 dniu po zabiegu ogniska martwicy miąższu objętego szwami były bardziej rozległe niż palny wokół rany. W późniejszym czasie (1, 3 i 6 miesięcy) w miejscu operowanym szeroka, pofałdowana blizna o nierównych brzegach.
2. Badanie mikroskopowe
Resekcja poprzeczna. W 7 dniu po zabiegu miąższ nerki w pobliżu linii cięcia o nierównej powierzchni pokrytej wynaczynioną krwią, wysiękiem włóknikowo-leukocytarnym oraz drobnymi fragmentami SHOC. Nieregularne obszary martwicy, głównie kory, otoczone naciekiem z leukocytów obojętnochłonnych oraz makrofagów jednojądrowych. Kanaliki kręte z nieznacznymi zmianami zwyrodnieniowymi komórek nabłonka. Po 14 dniach wokół martwicy rozwija się ziarnina typu resorpcyjnego. Powierzchnia rany pokryta młodą tkanką łączną. Wokół nici szwów odczyn resorpcyjny. W pobliżu powierzchni rany w wąskiej strefie nieznaczny rozrost tkanki łącznej śródmiąższowej, prowadzący do zaniku elementów morfotycznych w tym obszarze. Po miesiącu martwice tkanki uprzątnięte, w ich miejscu znajduje się ziarninowa tkanka łączna. Po 3 i 6 miesiącach w miejscu rany wąski, nieregularnej grubości pas bliznowatej tkanki łącznej. W miąższu przylegającym do blizny, głównie w korze, nikłe zmiany zanikowe.
Resekcja klinowa. W 7 dni po zabiegu rozległe strefy martwicy kory wokół nici szwów. Między brzegami rany i w miąższu wylewy krwawe. Po 14 dniach martwica otoczona obfitą ziarniną resorpęyjną. Niecałkowicie uprzątnięte tkanki martwicze widoczne są jeszcze po miesiącu. Po 3 i 6 miesiącach w obrębie rany bliznowata tkanka łączna w kształcie klina, podstawą zwróconego do powierzchni nerki. Blizna ta ma nieregularny zarys i jest szeroka w obrębie kory. W przylegającym do blizny miąższu, głównie w obrębie kory, rozległe zmiany zanikowe — włóknienie tkanki śródmiąższowej z zanikiem elementów morfotycznych. W obrębie piramid znaczne rozszerzenie kanalików wyprowadzających z zanikiem nabłonka.
3. Badanie angiograficzne
Zmiany w angiogramach nerek do 3 miesięcy po operacji. Uboższy rysunek naczyniowy w okolicy operowanej jest wynikiem amputowania tętnic segmentowych i międzypłatowych oraz ich gałęzi. Miejsca amputowania tych naczyń po resekcji poprzecznej znajdują się tuż pod powierzchnią odcięcia bieguna. Uboższy rysunek występuje sporadycznie (ryc. 3). Natomiast po resekcji klinowej miejsca amputowania tętnic wewnątrznerkowych znajdują się głęboko w rdzeniu, czemu wyraźnie towarzyszy uboższy rysunek naczyniowy. W dwóch nerkach po 14 dniach brak odgałęzień tętnic segmentowych i międzypłatowych daje obraz pól beznaczyniowych (ryc. 7).
Martwica brzeżna powstaje w miąższu unaczynianym przez obwodowe części amputowanych tętnic. W angiogramach martwicy brzeżnej odpowiada nierówny i nieostry obrys ze stożkowatymi ubytkami brzeżny-mi rysunku naczyniowego. W resekcji poprzecznej ubytki brzeżne rysunku naczyniowego są płytkie, występują w rdzeniu i korze przy płaszczyźnie odcięcia, są widoczne tylko w angiogramach do 1 miesiąca po operacji (ryc. 5). Natomiast w resekcji klinowej odpowiadające martwicy ubytki naczyniowe sięgają głęboko w warstwę rdzeniową i widoczne są jeszcze w 5 angiogramach po 3 miesiącach od operacji (ryc. 4).
Zmiany w angiogramach nerek po 3 i 6 miesiącach od operacji. W późniejszych okresach obserwacji następuje zwężenie warstwy korowej z zagęszczeniem rysunku naczyniowego — co odpowiada zanikowi miąższu. W resekcji poprzecznej zwężenie warstwy korowej przylegającej do płaszczyzny jest niewielkie (ryc. 7). Natomiast w resekcji klinowej zwężeniu lub wręcz całkowitemu zanikowi kory towarzyszy obraz zagęszczenia rysunku naczyniowego z pozaciąganym i krętym przebiegiem naczyń rdzenia (ryc, 8).
4. Badanie mikroangiograficzne
Resekcja poprzeczna. Strefa beznaczyniowa jest wyrazem ubytku warstwy korowej nerek po odciętym biegunie (ryc. 9). W wyniku ob-kurczania się blizny na powierzchni resekcji strefa ta zmniejsza się i jest dwukrotnie węższa w nerkach po 6 miesiącach. Następuje zbliżenie warstwy korowej przeciwległych stron i zaokrąglenie obrysu nerki. Zwężenie warstwy korowej przylegającej do powierzchni resekcji jest niewielkie (rvc. 10).
Resekcja klinowa. Typowym dla obrazu mikroangiograficznego nerek po resekcji klinowej jest postępujący w miarę upływu czasu od operacji zanik kłębków warstwy korowej w pobliżu linii cięcia. Po 3 i 6 miesiącach obserwuje się zupełny brak kłębków w znacznych odcinkach kory dolnej połowy nerki. Wraz z zanikiem kłębków następuje zwężenie warstwy korowej (ryc. 10). Tętnice promieniste i łukowate w okolicy operowanej początkowo mają przebieg „nieuporządkowany" — skutek ucisku przez szwy (ryc. 9). Po 3 i 6 miesiącach tętnice promieniste są wydłużone i mają przebieg skośny do powierzchni nerki lub są poszerzone i kręte (ryc. 10).
Omówienie
Klasyczna resekcja bieguna nerki polega na wycięciu miąższu w kształcie klina zwróconego w kierunku kielicha. Powstałe „wargi" miąższu dają się łatwo zeszyć, zapewniając dobrą hemostazę. W metodzie tej część pozostawionego miąższu posiada upośledzone ukrwienie wywołane przecięciem podstawy wielu tętnic międzypłatowych oraz uciskiem głęboko założonych szwów (4, 9).
Drugim zasadniczym sposobem resekcji częściowej jest poprzeczne wycięcie bieguna. Opisano wiele metod zaopatrywania płaszczyznowej rany miąższu nerki po odcięciu bieguna. Williams (5) zaciskając podwiązkę założoną na cały biegun przecina miąższ z równoczesnym zamknięciem światła naczyń i kielicha. Stolarczyk (20) zakłada prostą igłą szereg szwów przez cały biegun nerki, wiążąc je na torebce włóknistej. Następnie odcina biegun poniżej linii szwów. Powoduje to niedokrwienie miąższu objętego szwami.
Niewątpliwą zaletą poprzecznej resekcji bieguna jest fakt wycięcia miąższu w granicach segmentu naczyniowego dolnego. Tym samym krwawienie z przeciętego miąższu będzie niewielkie (po podwiązaniu gałęzi przedmiedniczkowej lub też końcowego odcinka gałęzi zamiedniczkowej tętnicy nerkowej) a pozostała część nerki tworzy czynnościową całość z dostatecznym dopływem krwi(4, 9, 11, 13).
Pokrywanie płaszczyzny po odciętym poprzecznie biegunie przeszczepem powięzi lub zeszytą torebką włóknistą (8, 14) stwarza niedogodne warunki gojenia przez wytworzenie szczelnie zamkniętej przestrzeni. Stosowany przez Kazonia i Rachwał-Sochacką (6, 15) cyjanoakrylowy klej chirurgiczny jest niewątpliwie sposobem oszczędzającym miąższ, gdyż eliminuje niedokrwienie wywołane uciskiem przez szwy. Wadą metody jest odczyn na ciało obce, długotrwałe wydalanie kleju z ustroju i masywne zrosty powierzchni nerki z otaczającymi tkankami (3, 18).
W badaniach naszych wybraliśmy SHOC ze względu na dobre właściwości w opanowywaniu krwawienia śródmiąższowego. Pozwala ona na szybkie wytworzenie skrzepu (2—3 min.) na powierzchni po odciętym biegunie, dzięki czemu, jeszcze w trakcie zabiegu, można przekonać się o skuteczności hemostazy. Oczywiście warunkiem uzyskania hemostazy jest uprzednie dokładne podkłucie dużych naczyń. SHOC można pewnie zamocować do powierzchni resekcji cienkim szwem katgutowym, który zabezpiecza przed przemieszczeniem tego materiału w okolicę miedniczki i moczowodu, co z kolei mogłoby stać się powodem wytworzenia niekorzystnych zrostów w tej okolicy.
Było też dla nas istotne, że SHOC jest stosowana już ponad 30 lat w chirurgii, można ją więc uznać za dostatecznie sprawdzoną pod względem ewentualnej toksyczności, rakotwórczości itp. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleźliśmy danych, które by takie właściwości sugerowały (1, 2).
Własne badania mikroskopowe wykazały, że SHOC nie upośledza gojenia. Po 7 dniach widać ją było we fragmentach i nie była przeszkodą we wchłanianiu z tkanek wynaczynionej krwi, wysięku oraz martwiczych tkanek. Po wygojeniu wąski pas bliznowatej tkanki łącznej w miejscu rany oraz nikłe zmiany zanikowe w sąsiadującym miąższu świadczą o prawidłowym gojeniu (brak długotrwałego odczynu zapalnego) oraz o dobrym ukrwieniu. Płytki szew okrężny mocujący SHOC wywołuje niewielkie obszary niedokrwienia widoczne w angiogramach (płytkie ogniska martwicy brzeżnej, nieznaczny zanik miąższu) i mikro-angiogramach (zanik kłębków i zwężenie warstwy korowej bezpośrednio przylegającej do płaszczyzny resekcji).
Grupa kontrolna w doświadczeniu obrazuje klasyczny sposób wycięcia klinowego bieguna i daje możliwość porównania z resekcją poprzeczną. Znaczny zanik kłębków i destrukcja tętnic promienistych w mikro-angiogramach odpowiada w badaniu mikroskopowym włóknieniu kłębków i tkanki śródmiąższowej wywołanych upośledzonym ukrwieniem (amputacja tętnic międzypłatowych i rozległa martwica brzeżna widoczna w angiogramach).
Wnioski
1. Siatka hemostatyczna „Oxidised cellulose" Ethicon jest przydatnym materiałem chirurgicznym w doświadczalnym zaopatrzeniu zranionego miąższu nerki po wycięciu poprzecznym bieguna dolnego.
2. Umocowanie szwem ciągłym siatki hemostatycznej „Oxidised cellulose" na powierzchni po odciętym poprzecznie biegunie dolnym nie wywołuje zaburzeń ukrwienia pozostałej części nerki oraz nie upośledza gojenia.
3. Poprzeczne wycięcie bieguna dolnego z zaopatrzeniem siatką, hemostatyczną „Oxidised cellulose" jest bardziej oszczędzające miąższ nerki niż wycięcie klinowe z zaopatrzeniem szwami chirurgicznymi.