Przypadek rany kłutej nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/1.

Otwarte uszkodzenia nerek zdarzają się w warunkach pokojowych bardzo rzadko i stantwią 7.1% wszystkich ran otwartych tułowia oraz dotyczą niemal wyłącznie jednej nerki (9). W 70,0—93% są to zranie­nia wielonarządowe. Najczęściej są zadane u mężczyzn nożem lub bag­netem. W większości są to rany ślepe, bardzo rzadko styczne lub prze­nikające (1, 3, 7).

Rany kłute nerki, jak każde zranienie otwarte, są pierwotnie zakażone i towarzyszy im często wstrząs pourazowy spowodowany krwotokiem, a także uszkodzenie innych narządów lub otwarcie jam ciała (1, 3, 5, 6, 8).

Krwiomocz występuje u 88,0°/o chorych. Może nie wystąpić przy prze­cięciu szypuły naczyniowej lub moczowodu, w ranach miąższu może być jednorazowy lub krótkotrwały (2, 3). Bolesność okolicy nerki nie jest istotnym objawem zranienia, gdyż występuje przy urazach narzą­dów sąsiednich, a także towarzyszy ranom samych powłok, niepenetru-jącym do narządów wewnętrznych i jam ciała. Rany kłute połączone z otwarciem dróg moczowych powodują wyciekanie moczu z rany. Objaw ten występuje wcześnie po urazie i może szybko przemijać wskutek ob-kurczania się tkanek, przesunięcia mięśni lub zatkania kanału zranie­nia skrzepami krwi (3). Obrażenia tego typu mogą powodować powsta­nie krwiaka i zacieku moczowego, ale tylko wtedy, gdy nie została otwarta jama opłucna lub otrzewna, do których przedostaje się krew i mocz. Stwierdzenie wymienionych objawów daje rozpoznanie, nie określa jednak rozległości i umiejscowienia uszkodzenia.

Podstawowym badaniem jest urografia (3, 4, 7). Stwierdzenie niere­gularnych plam poza obrysem nerki wskazuje na otwarcie kielichów lub miedniczki, a ubytki ich cienia świadczą o wypełnieniu skrzepami krwi. Brak wydzielania po stronie zranienia może nasuwać przypusz­czenie rany szypuły naczyniowej albo ustania czynności nerki. Prawi­dłowy urogram po stronie zranienia nie świadczy o braku uszkodzenia nerki (3, 4). Rozstrzygającym badaniem diagnostycznym może być arte-riografia nerkowa, dająca najpełniejszy obraz czynności obu nerek i ist­niejącego uszkodzenia (4, 7).

Jeżeli stan chorego uniemożliwia wykonanie urografii i arteriografii, to pozostaje Chromocystoskopia (3). Dodatkowo stwierdzenie indygokar-mimu w wydzielinie z rany pozwala rozpoznać otwarcie dróg moczowych

Należy wspomnieć o scyntygrafii nerkowej, badaniu nieobciążającym chorego, technicznie łatwym do wykonania i nie mającym praktycznie przeciwwskazań (4). Możliwość wielokrotnego jej powtarzania daje moż­ność dynamicznej oceny procesów zachodzących w zranionej nerce. Szczególne znaczenie ma scyntygrafia u dzieci, u których istnieją ogra­niczone możliwości wykonania arteriografii.

Każda otwarta rana jest wskazaniem do operacji (3, 5). Szybkiej in­terwencji wymagają chorzy z objawami narastającego krwotoku i z ura­zami wielonarządowymi (3, 5, 6).

Opis przypadku: chorego M. Z., lat 23, przyjęto 08.04.1979 r. do oddziału chi­rurgicznego szpitala terenowego z powodu rany kłutej, zadanej nożem w lewą okolicę lędźwiową. Chory przytomny, blady, zaznaczona duszność, krwiomocz. RR 100/70 mm Hg, tętno 98/min. W lewej okolicy lędźwiowej rana długości około 2 cm, drążąca głęboko do jamy opłuonej. Niezwłocznie wykonano rewizję rany i założono drenaż ssący do jamy opłucnej. Krwiomocz utrzymywał się nadal. Na­stępnego dnia wykonano urografię, która wykazała obustronnie jednoczasowe wy­dzielanie, słabsze po stronie lewej. Nie stwierdzono środka cieniującego poza drogami moczowymi. W 4 dniu po zabiegu usunięto dren z jamy opłucnej, a wy­konane badanie rentgenograficznie nie wykazało obecności odmy. 8 dnia po ope-racji krwiomocz nasilił się, wystąpiła tamponada pęcherza moczowego. Próba cewnikowania nie powiodła się i wobec narastającego krwawienia otwarto pęcherz, usunięto skrzepy, wytworzono cystostomię pozostawiając stałe płukanie. Krwa­wienie, ustąpiło, stan chorego poprawił się, tętno i ciśnienie krwi powróciło do normy. W 12 dniu po pierwszym zabiegu wykonano ponownie urografię, która wykazała brak czynności lewej nerki. W 29 dobie po zabiegu zamknięto przetokę nadłonową.

W 36 dobie po operacji wypisano chorego do domu w stanie dobrym, bez do­legliwości. Tego samego dnia chory powrócił z powodu wysokiej temperatury i bolesności lewej okolicy lędźwiowej. Lewa nerka bolesna. Zgodnie z antybio-gramem chory otrzymał gentamycynę, co przyniosło poprawę stanu ogólnego, tkliwość nerki ustąpiła. W 43 dniu pobytu wykonano kolejną urografię, która wy­kazała brak czynności lewej nerki. W 50 dniu chory opuścił szpital w dobrym Stanie ogólnym. W 54 dniu chory zgłosił się ponownie z powodu krwiomoczu i silnych bólów w lewej okolicy lędźwiowej. Po kilku dniach stan chorego po­prawił . się, krwiomocz pojawiał się okresowo. W 63 dniu przyjęto chorego do Kliniki Urologicznej AM w Krakowie (nr hist. chor. 347/79). Badania przedmio­towe nie wykazało odchyleń od normy, wartości krwi zaniżone, poziom mocz­nika, kreatyniny i elektrolitów w granicach normy. Następnego dnia wykonano arteriografię nerkową sposobem Seldingera. Stwierdzono prawidłowy obraz arte-riograficzny nerki prawej. W górnej części lewej nerki przerwanie minimum jed­nej tętnicy międzypłatowej i . ograniczony krwiak o nieregularnym zewnętrznym obrysie, wielkości śliwki ułożony bardziej obwodowo około 1—1,5 cm od torebki, który może się łączyć z układem kielichowo miedniczkowym. Nerka lewa w po­równaniu z prawą wydaje się być powiększona, jednak jej zewnętrzny obrys nawet w fazie nefrograficznej nie jest ostro odgraniczony, co sugeruje zmiany pourazowe na jej powierzchni lub w obrębie otaczających tkanek (ryc. 1, 2). W 66 dobie po urazie wystąpił krwiomocz z tamponadą pęcherza moczowego. Zdecydowano natychmiastową operację. Odsłonięta nerka była powiększona z roz­ległymi ogniskami martwicy na powierzchni. Górny biegun był zrośnięty z prze­poną. Nerkę usunięto. Na przekroju widoczne były liczne skrzepy wypełniające miedniczkę i kielichy. W górnym biegunie stwierdzono otwór komunikujący z kie­lichem górnym, otoczony rozpadającą się martwiczą tkanką, a w obrębie pozo­stałego miąższu liczne ogniska zawałów bladych. Badanie histopatologiczne wy­kazało ogniskowo rozległe wylewy krwawe, stare drobne blizny oraz przewlekły, nieswoisty, miejscami ropny naciek zapalny (Zakł. Anat. Pat. AM w Krakowie, nr 693164-65/79. Kierownik Zakładu prof. dr med. Anna Urban). Przebieg po­operacyjny bez powikłań. Chorego wypisano do domu w 12 dobie w stanie ogól­nym dobrym z raną wygojoną.

Omówienie

Opisane spostrzeżenie jest bardzo rzadkie. Chorzy z podobnymi ura­zami trafiają najczęściej do oddziałów chirurgicznych pozbawionych możliwości konsultacji urologicznej. Jeżeli wykonana urografia nie wy­kazuje odchyleń od stanu prawidłowego upewnia to lekarza o słuszności postawy wyczekującej. Wykonanie arteriografii nerkowej pozwala na określenie stanu anatomicznego nerki i podjęcie stosowanej decyzji lecz­niczej. Obserwowane w przebiegu choroby stany gorączkowe i tkliwość nerki, rozpoznawane jako zakażenie moczowe, spowodowane były za­każeniem wprowadzonym już w chwili urazu. Brak czynności nerki w następnych badaniach urograficznych był następstwem wypełnienia miedniczki i kielichów skrzepami krwi i uszkodzeniem miąższu.

Wnioski

1. Prawidłowy obraz urograficzny lub jego brak po stronie zranienia nie wyklucza uszkodzenia nerki.

2. Arteriografia nerkowa rozstrzyga o rozpoznaniu i postępowaniu; jest niezbędna przy negatywnym wyniku urografii.

3.Rana nerki, połączona lub niepołączona z uszkodzeniem innych narządów albo jam ciała, jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

4.Wczesna interwencja chirurgiczna na zranionej nerce może zapobiegać niektórym powikłaniom późnym.

1. Czereda, Knast W., Wądlikoioski A.: Urazy nerek, Wiad. Lek., 1966, 19, 1049.
2. Gainre M.: Traumatisme du rein, .1. Radiol. Electrol., .1976,. 57, 650.
3. Leńko J.: Urologia przypadków nagłych, PZWL, 1968, 142—146.
4. Mazurek J.: Radiologia urologiczna, PZWL, 1977, 48, 116—118.
5. Michałowski E.: Urologia operacyjna, PZWL, 1975, 65—68.
6. Orkin L. A.: The diagnosis of urological trauma in the presence of other injures, S. Clin. Nort America, 1953, 33, 1473, 94.
7. Pruszyński B., Rajszys R.: Ocena możliwości rozpoznawczych urografii i arteriografii w przypadkach urazów literek, Pol. Przeg. RradioL, 1969, 32, 327.
8. Salyatieru O. J., Redgan W. O.: Vietnam experiences with 270 uro­logical war injures, J. Urol., 1969, 101, 615.
9. Scott R., Carlton Ir.: Penetrating injures of the kidney an analysis of 181 patients, J. Urol., 1969, 101: 247.