Ocena wyników leczenia spodziectwa sposobem
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

O powodzeniu leczenia operacyjnego spodziectwa decyduje pełne usunięcie przyginającej prącie struny, odtworzenie brakującego odcinka cewki moczowej umożliwiające mikcję w pozycji stojącej oraz uzyska­nie symetrycznego kształtu prącia, pozwalające na późniejsze prawidło­we życie płciowe. Pomimo, że opisano bardzo wiele metod leczenia spo-dziectwa, żadna z nich nie daje jednolicie dobrych wyników.

W 1949 roku Denis Browne (3) opisał dwuetapową operację spo­dziectwa, w której z pogrążonego płata skóry prącia powstawała bra­kująca część cewki moczowej. W 4 lata później Crawford przedstawił modyfikację techniki zaproponowanej przez Denis Brown'a (4, 5). W po­niżej przedstawionym doniesieniu opisujemy własne doświadczenia w le­czeniu spodziectwa metodą Crawforda.

MATERIAŁ I METODY

W I Klinice Chirurgii Dzieci Instytutu Pediatrii AM w Warszawie w latach 1973?1978 leczono 112 chłopców z powodu spodziectwa. Naj­młodsze dziecko miało 6 miesięcy. Część z omawianych dzieci była ho­spitalizowana po raz pierwszy, inne natomiast zgłaszały się do Kliniki po uprzednio przeprowadzonych operacjach (wydłużenie prącia) lub z powodu powikłań pooperacyjnych (przetoki cewki moczowej). Naj­częściej obserwowaną postacią wady było spodziectwo prąciowe, a naj­rzadziej kroczowe (tab. I). Wszystkie dzieci operowano dwuetapowo me­todą zaproponowaną przez Crawforda.

Technika pierwszego etapu operacji: poprzeczne cięcie skórne na brzusznej powierzchni prącia pomiędzy ujściem cewki a żołędzią. Po. odpreparowaniu skóry na boki wycinano przyginającą prącie strunę. Ranę zeszywano podłużnie. Na powierzchni grzbietowej, w linii środ­kowej nacinano podłużnie napletek do rowka zażołędnego i zeszywano go poprzecznie katgutem chromowanym 00000. Na brzusznej powierzchni żołędzi po obu stronach ścinano naskórek w kształcie trójkątnych płatów, a linie cięcia przedłużano na płaty napletka. Następnie napletek przyszywano do okrwawionych trójkątnych powierzchni żołędzi katgu­tem chromowanym 00000 (ryc. 1). W pęcherzu pozostawiano cewnik.

Na prącie zakładano opatrunek uciskowy nasączany maścią furazonową. Po 7 dniach zdejmowano opatrunek, usuwano szwy oraz cewnik z pę­cherza.

Drugi etap zabiegu wykonywano w około jeden rok po etapie pierw­szym: zakładano przetokę kroczową cewki moczowej, w której po­zostawiano cewnik Foleya. Na brzusznej powierzchni prącia wykony­wano nacięcie w kształcie litery U, biegnące od szczytów przyszytych do żołędzi płatów napletka, a łączące się poza ujściem cewki moczowej. Pozastawiany płat skórny miał około 1 cm szerokości. Bocznie od po­zostawionego płata odpreparowywano szeroko skórę prącia. Ponad podłużnym płatem zeszywano odpreparowaną skórę trzema piętrami śród-skóiinyeh szwów ciągłych nylonowych 00000, a końce ich wykłuwano z dala od brzegów rany i zabezpieczano śrutem. Na grzbiecie prącia wykonywano obarczające nacięcie skóry (ryc. 2). Na prącie zakładano uciskowy opatrunek z maścią furazonową. Cewnik w pęcherzu utrzy-mywiano przez 12 dni i po tym czasie zdejmowano opatrunek, usuwano szwy i usuwano cewnik z pęcherza.

U 34 dzieci jako wstępny zabieg wykonano poszerzenie ujścia ze­wnętrznego cewki moczowej.

Wydłużenie prącia wykonano u 57 dzieci, a operację wytwórczą cewki u 50 dzieci.

Dobry wynik wydłużania prącia uzyskano u 51 dzieci, (tab. II).

U 6 dzieci utrzymywało się przygięcie zmuszające do ponownej operacji. U jednego z tych chłopców prawidłowe wyprostowanie prącia uzyskano dopiero po 3 operacji.

Dobry wynik operacji wytwórczej cewki uzyskano u 43 chłopców (tab. III). U 5 chłopców wystąpiły powikłania pooperacyjne (przetoka cewki, zwężenie nowoutworzonej cewki, przykurcz prącia). U 2 chłop­ców w wyniku urazu pooperacyjnego doszło do rozejścia się rany ope­racyjnej.

Wszystkie dzieci, u których wystąpiły te powikłania były opero­wane ponownie, z tego 2 chłopców trzykrotnie.

WYNIKI

W chwili obecnej wielu autorów donosi o dobrych wynikach uzy­skanych po jedno etapowej operacji spodziectwa (1, 7, 8, 9). jednak na­dal wiele ośrodków wykonuje korekcję tej wady w 2 etapach (2, 6, 9, 10, 11). Operacje jednoetapowe zmniejszają stres, jaki. dziecko przecho­dzi podczas kilkakrotnego pobytu w szpitalu, jednak w przypadkach powikłań (zwężenie cewki, niepełne wydłużenie prącia) stwarzają sytua­cję trudniejszą niż przy operacji dwuetapowej.

Najczęstsze powikłania po operacji spodziectwa to utrzymujący się przykurcz prącia, przetoki cewki moczowej, zwężenie nowoutworzonej cewki. Powikłania te występują u 45% operowanych dzieci (10). W przed­stawionym materiale niepowodzenia związane z pierwszym etapem ope­racji wystąpiły u 10,5% dzieci, a po operacji wytwórczej cewki u 14% dzieci.

Technika zaproponowana przez Crawforda dawała w przedstawio­nym materiale dobre wyniki, porównywalne z wynikami osiąganymi w innych ośrodkach (6, 9, 11). U wszystkich chłopców, u których uzy­skano dobry wynik zabiegu prącie było w pełni wyprostowane i nie stwierdzano przykurczu w czasie wzwodu. Ujście cewki znajdowało się na żołędzi i efekt kosmetyczny zabiegu był dobry. Tylko u 1 chłopca stwierdzono późne zwężenie cewki, które zmusiło do ponownej ope­racji. U wszystkich pozostałych mikcja była swobodna, szerokim stru­mieniem.

Powstawanie przetok, które są najczęstszymi powikłaniami po ope­racji spodziectwa, po operacji techniką Crawforda jest stosunkowo rzad­kie. Trzypiętrowy szew śródskórnie zapewnia dobry zrost rany, a nie-używanie koralików stosowanych w oryginalnej technice Denis Browna zapobiega powstawaniu odleżyn i przetok. Wydaje się, że opatrunek uciskowy prącia jest bardzo korzystny zapobiegając powstawaniu obrzę­ku i krwiaka w ranie.

Największe trudności operacyjne stwarza spodziectwo bez spodzie­ctwa. W tych przypadkach całkowite usunięcie przykurczających prą­cie tkanek nie zawsze jest możliwe i wielokrotnie zły wynik zabiegu jest związany z wrodzoną krótkością cewki moczowej.

WNIOSKI

1.Dwuetapowa operacja spodziectwa metodą Crawforda jest za­ biegiem prostym, bezpiecznym, powikłania są rzadkie, a wyniki kosme­ tyczne i funkcjonalne dobre.

2.Bardzo przydatnym w ocenianej metodzie operacyjnej jest ucisko­ wy opatrunek aseptyczny zakładany na prącie, który zapobiega powsta­ waniu obrzęku i krwiaka w ranie.

1. Asopa H. S., Elhence I. P., Atri S. P., Bamsal N. K.: One stage correction of
2. penile hypospadiasis using foreskin tubę. Int. Surg., 1971, 55, 436.
3. Bialas R. F.,
4. Horton C. E., Devine C. J.: The adaptaibility of the glans flap in hypospadiasis repair.
5. Piast. Reooinstr. Surg., 1977, 60. 416.
6. Browne D.: An toperation for hypospadiasis.
7. Proc. Roy. Soc. Med., 1949, 42, 466.
8. Crawford B. S.: The management of hy­
9. pospadiasis. Brit. J. Clin. Pract., 1863, 17, 273
10. Crawford B. S.: The reconstruct-
11. ive surgery of the urethra with special reference to hypospadiiasis. Ann. Roy. Coli.
12. Surg., 1967, 41, 321.
13. Gross R.: Szew ciągły podskórny w leczeniu spodziectwa.
14. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 111.
15. Hodgson N. B.: A one-sitage hypospadiasis repair.
16. J. Urol., 1970, 104, 281.
17. Horton C. E., Devine C. J.: Hypospadiasis and epispa-
18. diasis. Clin. Symp., 1972, 24, nr 3.
19. Kelalis P. P., Benson R. C, Culp O.: Com-
20. plicaition of single and multistages operations for hypospadiasis: a oornparative re-
21. v,iewi J. Urol., 1977, 118, 657.
22. Perdzyński W., Szczerbowska E., Joszt W.,
23. Kaliciński Z.: Ocena wyników leczenia spodziectwa sposobem Denis-Browne^. Pol.
24. Przeg. Chir., 1979, 51, 77.
25. Yarbrough W. J., Johnston J. H.: Crawford modiification of Denis Browne
26. hypospadiasis procedurę. J. Urol., 1977, 117, 782.