Biopsja stercza igłą Vim Silvermana przez krocze
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

Jedynym pewnym kryterium rozpoznawczym w raku stercza (r.s.), pozwalającym ma rozpoczęcie leczenia jest badanie histologiczne. Po­wszechnie stosowanym sposobem pobrania materiału do badania drobno­widowego jest nakłucie stercza drogą przezodbytniczą lub przez krocze. W wyjątkowych przypadkach uciekamy się do elektroresekcji przezcew-kowej lub do pobrania wycinka ze stercza na drodze chirurgicznej.

W Odziale Urologicznym w Toruniu od 1975 r. wykonujemy dla po­twierdzenia r. s. biopsję stercza igłą Vim Silvenmana przez krocze.

METODA

Do biopsji stercza kwalifikujemy chorych, u których gruczoł krokowy w badaniu przez odbytnicę budzi podejrzenie r. s. W znieczuleniu ogól­nym, pod kontrolą palca lewej ręki wprowadzonego do odbytnicy, wkłu-wamy igłę (przez krocze kierując ją do podejrzanego płata lub wyczuwal­nej zmiany. Według znanej techniki posługiwania się igłą tego typu po­bieramy wycinek w kształcie cylindra 1,5 om X 1 mm.

MATERIAŁ I WYNIKI

Wykonaliśmy 67 biopsji stercza u 55 chorych z podejrzeniem r.s., w wieku 47 do 82 lat. U 5 chorych biopsję powtarzano dwu lub trzy­krotnie. W 26 biopsjach (38,80%) uzyskano histologiczne potwierdze­nie r. s. W 39 biopsjach (58,21%) histologicznie nie stwierdzono utkania nowotworowego, rozpoznając utkanie gruczolaka stercza, zapalenie ster­cza i gruźlicę. Dwukrotnie {2,98%) pobrany wycinek nie nadawał się do oceny z powodu zmiażdżenia tkanki.

Dla porównania zgodności badania przez odbytnicę z rozpoznaniem histologicznym w r. s. podzieliliśmy naszych chorych na dwie grupy. Pierwszą stanowi 16 chorych, u których badanie przez odbytnicę nie budziło większych wątpliwości rozpoznawczych. Gruczoł krokowy lub jeden z jego płatów, był bowiem deskowate twardy, nierówny, często o zatartych granicach. Druga grupa to 39 chorych, u których badanie to nasuwało wiele wątpliwości rozpoznawczych. Stwierdzano bowiem niewielkie ogniska stwardnienia w obrębie jednego z płatów, zmianę konsystencja lub nierówną powierzchnię stercza. Wynik biopsji stercza obu grup przedstawiono w tabeli I.

Jak wynika z tabeli, na 19 biopsji wykonanych u 16 chorych z wy­raźnie nowotworowo zmienionym sterczem w 15 przypadkach potwier­dzono histologicznie r. s. Natomiast wśród chorych, u których badaniem przez odbytnicę istniało jedynie podejrzenie r.s., na 48 biopsji wykona­nych u 39 chorych r.s. potwierdzono u 11.

Rak stercza był najczęściej wykrywany po 60 roku życia. Prawie 2/3 chorych z histologicznie potwierdzonym procesem nowotworowym należy do okresu T3?T4. Chorzy ci mieszczą się w przedziale wieku powyżej 60 roku życia. Spośród 9 chorych zaliczonych do okresu T1?T2 tylko 2 ma mniej niż 60 lat.

W tabeli III przedstawiono powikłania, które zaobserwowano u 5 chorych.

Krótkotrwały krwiomocz spowodowany był nakłuciem pęcherza lub cewki. Przyczyną krwiaka było uszkodzenie naczynia. Zwyżka ciepłoty do 38° utrzymujące się przez 2?3 dni nie były połączone z zakażeniem moczu.

OMÓWIENIE

W rozpoznaniu r. s. badaniem wstępnym jest badanie przez odbytnicę. Poprzedza ono inne badania, nie upoważnia jednak do rozpoznania r. s. i (rozpoczęcia leczenia (5, 8, 9, 13, 14). Uzyskiwane tym badaniem wyniki zależą od doświadczenia i subiektywnej oceny badającego. W zaawanso­wanym procesie r. s. istnieje duża zgodność badania przez odbytnicę z wynikiem badania histologicznego. Liczba błędnych ocen wzrasta we wczesnych okresach r. s. (14), kiedy musimy różnicować zmiany zapalne stercza, gruźlicę lub kamicę stercza (8). Badanie przez odbytnicę należy traktować jako badanie orientacyjnie i nie może ono być podstawą do ostatecznego rozpoznania r. s. (13). Stosowane bowiem leczenie (rady­kalna prostatectomia, orchiectomia, hormonoterapia) nie jest pozbawione ujemnych następstw.

Najmniej obciążającym badaniem, pozwalającym na potwierdzenie rozpoznania r. s. jest biopsja aspiracyjna stercza przez odbyt (1). Trud­ności oceny cytologicznej oraz brak odpowiedniego instrumentarium sta­nowią przeszkodę w jego rozpowszechnianiu. Chirurgiczne odsłonięcie i pobranie wycinka pozwala wprawdzie na pobranie dostatecznej ilości materiału, ale stanowi zbyt duże obciążenie dla pacjenta. Przy użyciu igły Vim 9ilvermana należy dążyć do pobrania dostatecznie dużego cylindra tkanki umożliwiającego patologowi ocenę. W małych ogniskach raka istnieje trudność trafienia igłą w podejrzany obszar. Droga przez krocze jest nieco trudniejsza od przezodbytniczej, pozwala jednak na ominięcie powikłań spotykanych w tej ostatniej dość często (11, 12).

W naszym materiale na 67 biopsji wynik dodatni, tzn. potwierdzający rozpoznanie lub podejrzenie r. s. uzyskaliśmy w 26 nakłuciach (38,80°/o). W pozostałych 39 biopsjach nie stwierdzono histologicznie r. s., lub roz­poznano utkanie gruczolaka, zapalenie stercza i jeden raz gruźlicę ster­cza. Materiał 2 biopsji nie nadawał się do oceny. Brak było wyraźnego histologicznego rozpoznania. Określamy to niepowodzeniem biopsji. W większości przypadków nakłuwany stercz badaniem przez odbytnicę budził wątpliwości rozpoznawcze i nie stanowił typowego deskowato twardego stercza. Na 16 chorych, u których badanie przez odbytnicę nie budziło wątpliwości (rozpoznawczych u 15 potwierdzono histologicznie r. s. Wśród 39 chorych z podejrzeniem r. s. na podstawie badania rektal-nego tylko u 11 potwierdzono rozpoznanie. U 6 chorych biopsję powta­rzano dwukrotnie w różnych odstępach czasu. Aby mówić o "pewności trafienia" igłą biopsyjną, należałoby podać wielkość zmiany wyczuwalnej badaniem przez odbytnicę (4). Jednakże ze wzrostem wykonywanych biopsji zmniejsza się liczba złych trafień.

Ujemny wynik biopsji nie wyklucza r.s. Biopsję należy powtórzyć, a w wątpliwych przypadkach pobrać wycinek drogą chirurgicznego odsło­nięcia stercza. U 3 chorych dopiero druga biopsja potwierdziła rozpozna­nie r. s. U 3 chorych z histologicznie rozpoznanym r. s. w okresie T3?T4, u których z powodu zalegania moczu wykonano elektroresekcję przez­cewkową, potwierdzono r. s. w pobranych skrawkach.

U 5 chorych (7,46%) obserwowaliśmy powikłania, które nie miały żad­nych następstw klinicznych i nie wymagały interwencji (1). Powikłania te mogą się zdarzyć (1, 5) w sytuacji, kiedy gruczoł krokowy jest mały i igła przebija go uszkadzając cewkę tab pęcherz. W tych przypadkach pobierane wycinki powinny być krótsze.

Jak wynika z naszego materiału, r.s. wykrywano najczęściej u cho­rych po 60 roku życia i w okresie znacznego zaawansowania choroby. Chorzy ci z racji wieku i dodatkowych obciążeń nie kwalifikowali się już do radykalnego leczenia. Wykonywanie badań przez odbytnicę u męż­czyzn powyżej 45 lat, a w razie podejrzeń ? biopsji stercza, pozwoliłoby na wczesne wykrycie r. s. i radykalne leczenie (8).

Powszechnie używaną do biopsji stercza igłę Tru Out, uznaną za naj-lepszą, zastąpiliśmy igłą Vim Silvermana, za pomocą której można uzyskać dostateczną ilość materiału do badania histologicznego.

1. Bandtlow K.: Ergebnisse und Treffsicherheit der transrektalen saugbiopsie nach Franzen. Zeitseh. Urol., 1972, 5, 383.
2. Buscher H. K. i inn.: The Value of Transreotal Prostatic Bunoture in the Early of Prastata Cancer. Int. Urol. Nephrol., 1971, 3, 397.
3. Drawz G. i inn.: Ergebnisse der Prostatabiopsie mit der Deutschmdnn-Fritsche Nadel. Zeitsch. Urol., 1976, 69, 507.
4. Hass Ch.: Die transrectale Prostata Stanzbiopsie in der Ambulanz. Zeitsich. Urol. 1977, 70, 107.
5. Heli K. i inni.: Die perineale Biopsie der Prostata mit Frankliin-Vim-Silverman Nadel. Actuelle Urol., 1871, 2, 3.
6. Musierowicz A.: Punkcja biopytyczna troa-karem Vaenema-Gisberga w rozpoznawaniu raka stercza. Pam. Zjazdu PTU w Szczecinie. 1968, 67
7. Pietrak A.: Rozpoznanie i leczenie raika gruczołu kroko­wego. Wiad. Lek., 1973, 26, 397.
8. Ploch R.: Podstawowe metody diagnostyczne w ocenie klinicznego zaawansowania rak stercza, Pol. Przeg. Chir., 1971, lOa, 1953.
9. Rothkopf M.: Unsere Erfahnungen mit der transrektalen Prostatabiopsie. Zeitsch. Urol., 1976, 69, 607.
10. Wichmann D.: Komplikation dei der transrektalen Prosta-taibiopsie. Zeitsch. Urol., 1974, 67, 911.
11. Wojewski A.: W sprawie rozpoznania i leczenia raka stercza. Pol. Przeg. Chir., 1975, 2a, 215.
12. Zakrzewski G.: Sensi-bilitat und Spezifitat der rektalen Palpation. Zeitsch. Urol., 1975, 68, 715.