Przypadek przetoki tętniczo-żylnej nerki leczonej metodą superselektywnej embolizacji
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/1.

Przetokę tętniczo-żylną nerki opisał po raz pierwszy Varela w 1923 r. (10). Wprowadzenie wybiórczej arteriografii tętnic nerkowych umożli­wiło przeżyciowe, przedoperacyjne rozpoznanie i dokładne określenie u-miejscowienia i rozległości zmian. Tradycyjnym sposobem leczenia prze­tok była operacja. W ostatnich latach opisano pojedyncze przypadki za­stąpienia zabiegu chirurgicznego przez zamykanie tętnicy zaopatrującej przetokę metodą embolizacji (1, 7, 8). W polskim piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesień na ten temat.

OPIS PRZYPADKU

Chora W. G., lat 40 (nr hist. chor. 8530-117) dotychczas nie chorowała. Przy­jęta do Kliniki z powodu intensywnego krwiomoczu, który pojawił się nagle bez dolegliwości bólowych. Po dwóch dniach dołączyły się bóle o charakterze napadu bólowego nerki. Badaniem fizykalnym stwierdzono dodatni objaw Goldflarna po prawej stronie. Cystoskopia wykazała świeże Skrzepy krwi w pęcherzu oraz ma­sywne krwawienie z ujścia prawego moczowodu. Badanie urograficzne wykazało słabo, fragmentarycznie i nieregularnie zacieniowany układ kielichowo-miedniczko­wy prawej nerki (ryc. 1). Podejrzewając proces nowotworowy w prawej nerce wykonano angiografią nerkową. Arteriografia wybiórcza prawej tętnicy nerkowej wykazała obecność przetoki tętniczo-żylnej zaopatrywanej przez jedną z tętnic segmentalnych odchodzącą od gałęzi brzusznej (ryc. 2).

Przedwcześnie, bo już w fazie drobnych tętnic pojawił sdę cień szerokiej żyły, która odprowadza krew z przetoki do żyły głównej dolnej. Trudny dostęp chirur­giczny przy wewnątrznerkowo położonej przetoce skłonił nas do wykorzystania moż­liwości leczniczych radiologii zabiegowej. Pod kontrolą monitora telewizji rentge­nowskiej wprowadzono specjalnie wymodelowany cewnik do gałęzi grzbietowej w pobliże przetoki li wprowadzono przez jego światło 6 koreczków spongostanu o wymiarach 1X1X5 mm. Kontrolna angiografia potwierdziła całkowite zamknięcie przetoki (ryc. 3). Krwiomocz i bóle ustały. Chora po 118 miesiącach od zabiegu czuje się dobrze i nie wyraża zgody na badanie kontrolne.

OMÓWIENIE

Przetoki tętniczo-żylne można podzielić na wrodzone i nabyte. Prze­toki wrodzone występują rzadko i przez wiele lat mogą nie dawać ob­jawów klinicznych. Przetoki nabyte powstają w następstwie uszkodzeń jatrogennych, w przebiegu procesów nowotworowych i zmian pourazo­wych. Po biopsji miąższu nerkowego powikłania w postaci przetoki wy­stępują u 10,0?16,0% chorych (4, 9). Rzadziej spotyka się je po częś­ciowej resekcji miąższu nerkowego i podwiązaniu szypuły nerkowej (5, 8). Przetoki tętniczo-żylne przebiegają z nie patognornicznymi objawami klinicznymi takimi, jak nadciśnienie tętnicze krwi, poszerzenie sylwetki serca z cechami niewydolności krążenia, szmery naczyniowe i krwiomocz (2, 3, 4, 6). Urografia nie wykazuje odchyleń od normy. Niekiedy stwier-dza się niewielkie zniekształcenia układu kielichowo-miedniczkowego, a w razie krwawienia ubytki cieniowe wywołane skrzepami krwi. Roz­strzygającym badaniem diagnostycznym jest arteriografia wybiórcza tęt­nicy nerkowej, która ujawnia żylakowate światło przetoki i przedwczes- ne wypełnianie się żył odprowadzających. Pozwala ona określić charak­ter, wielkość i umiejscowienie przetoki, a często również ustalić przy­czynę zmian.

Dotychczasowe leczenie przetok tętniczo-żylnych sprowadzało się za­zwyczaj do częściowego wycięcia miąższu nerkowego (6), podwiązania tętnicy zaopatrującej przetokę (9), a najczęściej wycięcia nerki (1, 4, 6, 8). Ostatnio pojawiły się doniesienia na temat zamknięcia przetoki za pomocą embolizacji (1, 7, 8). Dobry wynik leczenia tą metodą, uzyskany u naszej chorej, może stanowić zachętę do szerszego jej stosowania.

1. Bookstein J. J., Goldstein H. M.: Successful management of postbiopsy ar-tario-venaus fistula with selective arterial embilizatioru Radiology, 1973, 109, 535.
2. Hutch J. A., Chisholm E. R.: Intrarenal arteriovenous fistula. J. Urol., 1962, 88, 150.
3. Kostiner A. I., Burnet L. L.: Intrarenal arteriovenous fistula: documented increase in size during an eight-year interval salwage in aoother. Radiołogy, 1973, 109, 531
4. Maldonado J. E., Sheps S. G., Bernatz P. E., DeWeerd J. H., Har-rison E. G. Jr.: Renal ar,teriovenous fistula. Am. J. Med., 1964, 37, 499.?
5. Maltoy T. R., Leberman P. R., Murphy J. J.: Renal lairteriwenous fistula. J. Urol., 1967, 98, 40.
6. Palmer J. M., Connolly E. J.: Intrarenal airteriovenous fistula: surgical excisian under selective renal hypcrtheimia with teidney survival. J. Urol., 1966, 96, 599.
7. Rizk G. K., Atallah N. K., Briji G. I.: Renal arteriovenous fistulatreatment by catheter emibaliaation. Brit. J. Radiol., 1973, 46, 2,22.
8. Takaha W. V.: Surgical .treatment of renal arteriovenous fistulas, report of 5 cases. J. Urol., 1970, 103, 692.
9. Waterhouse K., Wesołowski S. A., Gowan A. J. Jr.: Intrare-nal arteriovenaus fistula: surgical treatment with ,salvage of the kidney. J. Urol., 1964, 92, 256.