english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ocenia się, że w Polsce występuje rocznie około 300 nowych zachorowań na złośliwe nowotwory jądra, co stanowi zachorowalność 1,6/100.000 mężczyzn (5). W leczeniu złośliwych nowotworów jądra za­znaczył się w ostatnich 10 latach ogromny postęp. Przyczyniło się do tego:

1.ustalenie postępowania diagnostycznego i wprowadzenie ścisłej klasyfikacji stadium rozprzestrzenienia nowotworu,

2.skojarzone leczenie operacyjne, radioterapia i chemioterapia,

3.wprowadzenie aktywnych cytostatyków,

4.poznanie i umiejętność opanowywania objawów toksycznych, spo­ tykanych przy leczeniu cytostatykami.

Wyrazem zmian, jakie zaszły po wprowadzeniu chemioterapii może być stwierdzenie, że podczas gdy przed erą chemioterapii praktycznie nikt z chorych z zaawansowanym procesem nowotworowym nie mógł li­czyć na wyleczenie, to obecnie ogromna większość chorych na nowotwór jądra we wczesnym stadium, a według danych z piśmiennictwa (3) rów­nież 50,0?70,0% chorych z zaawansowanym stopniem rozwoju choroby może liczyć na pełne wyleczenie. Osiągnięcie to jest wynikiem pracy anatomopatologów, urologów, chirurgów, radioterapeutów i onkologów.

Mimo, że złośliwe nowotwory jądra stanowią mały odsetek chorób nowotworowych, bowiem liczba ich nie przekracza 1,0% wszystkich nowotworów, to jednak zasługują one na szczególną uwagę z przyczyn ekonomiczno-społecznych. Na nowotwory jądra chorują przede wszystkim młodzi mężczyźni między 16, a 34 rokiem życia. Są one najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych u mężczyzn w trzecim dziesięcioleciu życia. Nowotwory jądra są więc chorobą ludzi młodych, najczęściej już przygotowanych do życia i pracy zawodowej, a ich choroba jest zwykle tragedią nie tylko dla nich samych, lecz także dla zwykle żyjących jeszcze rodziców, a często i ich własnych rodzin ? żon i dzieci. W Polsce w 1980 roku były one pod względem częstości trzecią przyczyną zgonów nowotworowych wśród młodych mężczyzn (3). W świecie obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na nowotwory złośliwe jądra.

Wśród czynników sprzyjających powstawaniu nowotworów zarod­kowych jądra prawie wszyscy autorzy wymieniają niezstąpienie jądra (3, 6). Zauważono również, że im ?wyższe" jest wnętrostwo, tym większa możliwość wystąpienia złośliwego zwyrodnienia jądra. Oznacza to, że we wnętrostwie brzusznym taka możliwość jest większa, niż we wnę­trostwie pachwinowym (6). Ocenia się, że w niezstąpionych jądrach brzusznych częstość występowania nowotworów zarodkowych jest 40?50 razy większa niż w jądrach położonych w mosznie. Mniej wyraźny jest związek nowotworów jądra z urazami, zakażeniami, zaburzeniami hor­monalnymi i czynnikami genetycznymi.

U 97,0% chorych nowotwory jądra wywodzą się z nabłonka rozrod­czego, l,0°/o przypada na guzy wychodzące z podścieliska jądra m. in. z komórek Leydiga oraz komórek podporowych kanalików nasiennych tj. komórek Sertolego, wreszcie 2,0% stanowią guzy przerzutowe.

Histologiczną klasyfikację nowotworów zarodkowych jądra opraco­waną przez Mostofiego, przyjęła z niewielkimi zmianami Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w 1977 roku. Podano ją w polskim podręcz­niku ?Onkologia urologiczna" J. Zielińskiego (8) oraz w pracach G. Ma-deja (5, 8).

Z klinicznego punktu widzenia ważny jest podział nowotworów za­rodkowych oparty na badaniu histologicznym, ale uwzględniający wrażli­wość nowotworów na leczenie energią promienistą tj. podział na tzw. czyste nasieniaki (które w naszym materiale stanowią około 26,0%), bar­dzo wrażliwe na radioterapię i ?nienasieniaki", bardziej oporne na lecze­nie energią promienistą. Nienasieniaki mogą mieć budowę raka embrio­nalnego (ca embrionale), potworniaka (teratoma), kosmówczaka (chorio-nepithelioma) oraz guzów mieszanych.

Bardzo istotnym problemem w prognozowaniu i leczeniu nowotwo­rów jądra jest ścisłe określenie stopnia rozprzestrzenienia nowotworu. Opieramy je na badaniu przedmiotowym, zwłaszcza jądra, węzłów chłon­nych pachwinowych, brzusznych i nadobojczykowych oraz na badaniach radiograficznych takich, jak zdjęcie klatki piersiowej i przeglądowe jamy brzusznej, urografia, limfografia odstopowa i ewentualnie tomografia komputerowa oraz Ultrasonografia. Badania te uzupełniamy ostatnio ozna­czaniem poziomu znaczników nowotworowych w surowicy krwi: alfa­-fetoproteiny, beta-choriongonadotropiny ludzkiej i antygenu karcino--embrionalnego. Znaczniki wykrywa się w surowicy krwi za pomocą czułych i swoistych badań radioimmunologicznych. Alfa-fetoproteina (AFP) jest glikoproteiną z grupy alfa-globulin-I, o ciężarze cząsteczko­wym około 70.000 daltonów. U mężczyzn w warunkach prawidłowych poziom alfa-fetoproteiny (AFP) wahać się może w granicach 1?16 nano-gramów/ml (5), zwykle jednak nie przekracza 10 nanogramów w ml surowicy krwi. Histochemicznie AFP stwierdza się w strukturach guzów jądra pochodzących z pęcherzyka żółciowego. Beta-gonadotropina kos-mówkowa (beta-HCG) jest to biologicznie i immunologicznie swoista frak­cja gonadotropiny. Poziom beta-HCG nie powinien przekraczać 1 na-nograma w mililitrze surowicy. Beta-HCG jest znamienna szczególnie dla utkania trofoblastycznego, a więc dla nabłoniaków kosmówkowych. Przyjmuje się, że czyste nasieniaki i czyste potworniaki nie produkują żadnego ze znanych znaczników nowotworowych, a najprawdopodobniej większość nasieniaków AFP, lub beta-HCG dodatnich zawiera domieszkę innego utkania, niedostrzeżoną podczas badania mikroskopowego. U cho­rych na zarodkowe nowotwory jądra udaje się wykryć niekiedy, oprócz HCG i AFP, antygen karcino-embrionalny (CEA). Do jego produkcji dochodzi w przypadku potworniaków zawierających strukturę jelito-podobną lub ogniska gruczolaka. Siedzenie poziomu znaczników nowo­tworowych przed, w trakcie i po leczeniu pomaga w ocenie skuteczności leczenia.

Określenie zaawansowania nowotworu jest niezbędne dla wyboru najbardziej skutecznej metody leczenia, pozwala na porównywanie wy­ników i dostarcza informacji o rokowaniu.

Ocena wymienionych badań umożliwia sklasyfikowanie stopnia za­awansowania nowotworu według klasyfikacji TNM z 1978 roku, opra­cowanej przez Międzynarodową Unię Przeciwrakową (I. C. C. ? 2).

Nowotwory zarodkowe jądra szerzą się na otoczenie przez ciągłość, bądź też drogami limfatycznymi i krwionośnymi. Naturalnymi przeszko­dami w bezpośrednim szerzeniu się na otoczenie przez naciekanie są osłonki jądra. Ogromna większość nowotworów zarodkowych jądra daje przerzuty drogami chłonnymi już we wczesnych okresach choroby. Naczyniami krwionośnymi natomiast szerzą się głównie nabłoniaki kos-mówkowe. Mogą szerzyć się drogami krwionośnymi również nienasie­niaki. Znajomość dróg rozsiewu nowotworów jądra ułatwia podejmo­wanie właściwych decyzji o sposobie leczenia.

Podział histologiczny zarodkowych nowotworów jądra na dwie główne grupy ? czystych nasieniaków i nienasieniaków, jak już wspomniałem, związany jest przede wszystkim z różnicą wrażliwości na leczenie energią promienistą, ale także z różnicą wrażliwości na te rodzaje leczenia, w odróżnieniu od pozostałych postaci nowotworów zarodkowych, które są wyraźnie bardziej oporne na to leczenie; stąd i wyniki, jakie osiąga się w leczeniu nasieniaków sięgają 90,0% wyleczeń we wczesnych po­staciach, a 70,0% nawet w stadiach zaawansowanych. Natomiast u cho­rych na nienasieniaki, według danych z piśmiennictwa (7) nawet we wczesnych postaciach nie osiąga się wyleczeń ponad 80,0% chorych, a w postaciach zaawansowanych ponad 60,0% chorych.

W związku z różnicą wrażliwości na radio- i chemioterapię inaczej leczy się chorych z nienasieniakami. W obydwu grupach leczenie za­czyna się jednak od wysokiej hemikastracji, której celem jest usunięcie pierwotnego ogniska i uzyskanie materiału biopsyjnego. Operacje roz­poczynamy od otwarcia kanału pachwinowego, założenia miękkiego za­cisku na powrózek nasienny i wyłonienia jądra. Po potwierdzeniu roz­poznania nowotworu usuwamy jądra i cały powrózek nasienny. Następ­nie czyste nasieniaki w stadium T1-4 N1_3 Mo kierujemy do leczenia ener­gią promienistą, a chorych w stadium T1-4 N4 M0_1 do chemioterapii z moż­liwością stosowania uzupełniającej radioterapii. W naszej Klinice kieru­jemy chorych po ustaleniu rozpoznania i sklasyfikowaniu czystego nasieniaka do leczenia w Klinice Onkologii, która dysponuje radioterapią i ma możliwości chemioterapii.

Chorych z nienasieniakami leczymy natomiast we wszystkich stadiach zaawansowania choroby w Klinice Urologii. Leczenie to ulegało zmianom w ciągu ubiegłego dziesięciolecia w związku ze zmianą naszego stosunku do radykalnej limfadenektomii zaotrzewnowej oraz do coraz bardziej skutecznej chemioterapii w związku z większą aktywnością stosowanych cytostatyków.

W leczeniu nienasieniaków stopniowemu ograniczeniu ulegała nasza agresywność operacyjna w stosunku do przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych. Wpływ na to miała przede wszystkim narastająca świa­domość o ograniczonej radykalności operacyjnej w zaawansowanych przerzutach węzłowych oraz konkurencyjności coraz skuteczniejszej che­mioterapii. Dodatkowym obciążeniem rozległej limfadenektomii zaotrzew­nowej był duży uraz fizyczny i psychiczny, oraz bardzo częste trwałe okaleczenie chorego, związane ż utratą wytrysku nasienia i bezpłodnością.

Te czynniki miały wpływ na zmianę poglądu, dotyczącą celowości ograniczania rozległości limfadenektomii zaotrzewnowej z radykalnej obustronnej, do zmodyfikowanej, regionalnej, jednostronnej połączonej ze Śródoperacyjną kontrolą histologiczną. Zmodyfikowana limfadenektomia powinna mieć charakter diagnostyczny i leczniczy. Musi się ją wyko­nywać przy równoczesnym badaniu histologicznym usuwanych węzłów chłonnych. Wyniki tych badań winny mieć wpływ na ograniczenie lub poszerzenie zakresu limfadenektomii, która może mieć charakter regio­nalny, jednostronny lub poszerzony, zależnie od śródoperacyjnego badania histologicznego usuwanych węzłów.

Obecnie stosujemy różne postępowanie z nienasieniakami, w różnym stopniu zaawansowania. Stopień zaawansowania nowotworu oceniamy według klasyfikacji TNM. W stadium T1_3 No Mo u chorych bez zmian w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, z prawidłową limfografią, tomo­grafią komputerową oraz z niepodwyższonymi poziomami AFP, beta­-HCG, CEA najczęściej rezygnujemy z dalszego leczenia, zajmując sta­nowisko wyczekujące i prowadząc regularne kontrole co 3 miesiące przez 2 lata, a co 6 miesięcy przynajmniej do lat pięciu. Chorzy, zgłaszający się do kontroli, przedstawiają wynik badania OB, poziomu znaczników nowotworowych i zdjęcia klatki piersiowej, a podczas kontroli lekarskiej wykonuje się badanie przedmiotowe z uwzględnieniem przede wszystkim badania węzłów chłonnych nadobojczykowych, pachwinowych i ewentual­nie włączamy leczenie cytostatykami. Chorych sklasyfikowanych w sta­dium T1_3 N1_2 Mo kwalifikujemy z reguły do limfadenektomii zaotrzew­nowej. Jak już wspomniałem, poprzednio miała ona charakter obustronny, radykalny. Obecnie przed planowaną operacją rozważamy celowość lim­fadenektomii zmodyfikowanej, ograniczonej, wykonywanej przy równo­czesnym badaniu histologicznym usuwanych węzłów chłonnych.

Limfadenektomia zaotrzewnowa u chorych w stadium T1-4 N3_4 Mo wydaje się zabiegiem spóźnionym i za mało radykalnym. Dlatego cho­rych w tym stadium zaawansowania nowotworu kwalifikujemy obecnie do chemioterapii. Identyczne postępowanie stosujemy u chorych, u któ­rych stwierdzono odległe przerzuty.

W ciągu dziesięciolecia stopniowym zmianom ulegał nasz stosunek do chemioterapii. Było to związane z wprowadzeniem coraz skuteczniej­szych cytostatyków i schematów ich stosowania. W naszej Klinice prze­żyliśmy cztery okresy stosowania cytostatyków.

1. Nitrogranulogen ? jako jedyny cytostatyk ? u pojedynczych chorych.

2. Schemat Li: actynomycyna (0,5 mg/dz, doż.), metotreksat (7,5 mg/dz, domięśniowo), chlorambucil (doustnie 14 mg/dz.) ? w pięciodniowych kuracjach powtarzanych co 3 miesiące przez 2 lata (8 kuracji) ? u 24 chorych.

3. Schemat Samuelsa: vinblastyna (0,2 mg/kg przez 2 kolejne dni co 3 tygodnie) + bleomycyna 2 X w tyg. po 15 mg do ilości 400 mg) ? u 41 chorych.

4. Schemat Einhorna: cisplatyna (P), vinblastina (V), bleomycyna (B). Schemat ten zastosowaliśmy u 19 chorych. Z uwagi na duże znaczenie tego schematu w leczeniu nowotworów jądra przedstawiamy go w ta­ beli I. Schemat ten zakłada 21 dniowe kuracje, w czasie których chory otrzymuje cisplatynę 20 mg/m2 w 15 minutowym wlewie dożylnym przez pierwsze 5 dni, vinblastynę przez pierwsze 2 dni w ilości 0,2 mg/kg również dożylnie oraz bleomycynę po 30 mg dożylnie w 2, 9 i 16 dniu kuracji. Przeprowadziliśmy zwykle po cztery 21 dniowe kuracje u cho­ rych z przerzutami nienasieniaków jądra. Po przeprowadzeniu zaplano­ wanych 4?5 kuracji trzema cytostatykami prowadzimy kurację pod- trzymującą vinblastyną przez 2 lata. Stosujemy ją albo w comiesięcznych kuracjach, podając 0,2 mg/kg masy ciała, albo w comiesięcznych, jedno­razowych dawkach 0,3 mg/kg masy ciała. Przed każdym podaniem cyto­statyków kontrolujemy liczbę leukocytów i płytek krwi, a cytostatyki podajemy, jeżeli liczba leukocytów przekracza 3.000/mm3, a płytek krwi 100.000/mm3.

Ten ostatni schemat chemioterapii zaawansowanych postaci nienasie­niaków jądra uważamy obecnie za najbardziej skuteczny spośród stoso­wanych przez nas. Po jego wprowadzeniu uzyskaliśmy pełne wyleczenie u kilku chorych, których początkowo uważaliśmy za nieuleczalnych.

Radioterapię próbowaliśmy stosować u kilku chorych z nienasie­niakami. W naszych warunkach nie dała jednak ona pozytywnych wy­ników.

Szczegółową ocenę wyników leczenia chorych z nowotworami jądra w różnych stadiach rozwoju choroby i leczonych różnymi sposobami przedstawiamy w oddzielnych pracach. W moim opracowaniu pragnę przedstawić krótko ostateczne wyniki leczenia tych chorych.

Od 1975 do 1985 roku tj. w czasie kiedy stosowaliśmy już w Klinice Urologii nowoczesne, skojarzone leczenie za pomocą hemikastracji, limfa­denektomii zaotrzewnowej i chemioterapii leczono 171 chorych z zarod­kowymi nowotworami jądra. Było wśród nich 44 chorych z nasieniakami (ok. 26.0%) i 127 chorych z nienasieniakami (74,0%). Oczywiście u wszyst­kich tych chorych wykonano u nas lub poza Kliniką wysoką pachwinową hemikastrację poszerzoną często o limfadenektomię biodrową w pierw­szym etapie operacyjnym.

Po wykonaniu badań niezbędnych do sklasyfikowania według TNM przekazano 44 chorych z nasieniakami do dalszego leczenia, głównie energię promienistą, do Kliniki Radioterapii AM w Gdańsku.

Spośród 127 chorych z nienasieniakami dalsze leczenie i systema­tyczne badania kontrolne zdołaliśmy przeprowadzić u 117 chorych (tab. II). Z tej liczby żyje do chwili obecnej bez cech przerzutów i jest przez nas kontrolowanych od 6 miesięcy do 10 lat po operacji 72 chorych (61,5%). Z przerzutami żyje dalszych 10 chorych (8,5%) i tych nadal leczymy. Zmarło natomiast 34 chorych (ok. 30,0%) wśród objawów postę­pującego procesu nowotworowego. Jeden chory zmarł na skutek powikłań chemioterapii.

Wyniki leczenia były zależne od stopnia zaawansowania nowotworu, Przedstawiam je w zbiorowym zestawieniu (tab. III). Zdaję sobie sprawę, że budzi zastrzeżenia grupa chorych obserwowana od kilku miesięcy do 1 roku, ponieważ jest to okres zbyt krótki dla oceny wyniku odległego. Grupa ta liczy jednak tylko 17 chorych z nienasieniakami w różnych stadiach zaawansowania nowotworu, których czas obserwacji przekracza 6 miesięcy. Chorzy z ostatnich 3 lat stanowią grupę, w której stosujemy najbardziej skuteczny schemat leczenia cytostatykami (wg Einhorna: PVB ? od 1982 roku).

Jak wynika z tabeli III spośród 35 chorych sklasyfikowanych jako T1-4 No M0 żyje bez cech przerzutów 30 chorych. Wśród tych chorych wykonaliśmy u 26 limfadenektomię zaotrzewnową. U pozostałych 9 zre­zygnowaliśmy z dalszego leczenia, zalecając jedynie regularną, okresową kontrolę prowadzoną przeze mnie w Przyklinicznej Poradni Urologicznej. Tych 9 nie operowanych chorych żyje od 6 do 16 miesięcy (średnio 9,5 miesiąca) bez cech przerzutów. Spośród zaś 26 chorych, u których wykonaliśmy limfadenektomię, mimo histologicznego potwierdzenia braku przerzutów w węzłach chłonnych, wystąpiły u 5 przerzuty płucne, a 3 z nich zmarło po upływie 17, 24 i 27 miesięcy mimo chemioterapii. Dwóch pozostałych żyje natomiast 18 i 20 miesięcy z przerzutami słabo reagującymi na chemioterapię. Na uwagę zasługuje fakt, że przerzuty płucne u chorych po limfadenektomii ujawniły się mimo braku zmian nowotworowych w usuniętych węzłach chłonnych badanych histologicznie i braku cech wznowy w przestrzeni zaotrzewnowej po operacji. U tych chorych musiało dojść do rozsiewu nowotworu drogą atypową np. krwio­nośną albo przerzuty w węzłach chłonnych były tak małe, że przeoczono je przy badaniu histologicznym.

Sklasyfikowano 36 chorych w stadium T1_4 N1_2 Mo. U 35 spośród nich wykonaliśmy limfadenektomię zaotrzewnową, którą ocenialiśmy jako radykalną. U 1 natomiast zrezygnowaliśmy z limfadenektomii za­otrzewnowej, mimo radiologicznego stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych lędźwiowych. Włączyliśmy u niego leczenie cytostatykami (PVB) wg schematu Einhorna. Po upływie 10 miesięcy chory ten żyje bez widocznych cech przerzutów (prawidłowe OB, rtg. płuc, prawidłowe po­ziomy markerów). 9 chorych zmarło wskutek postępu procesu nowotwo­rowego w ciągu 7?41 miesięcy po ustaleniu rozpoznania (średnio 21 mie­sięcy) mimo stosowanej chemioterapii (nitrogranulogen ? 1 chory, sche­mat Li-4, schemat Samuelsa VB ? 4). Byli to chorzy leczeni w Klinice w okresie, kiedy jeszcze nie stosowaliśmy cisplatyny. 27 chorych sklasyfikowano w stadium T1-4 N3_4 Mo. Próbę radykalnej limfadenektomii zaotrzewnowej podjęliśmy u 20 z nich. Niemal u wszyst­kich chorych mieliśmy podczas operacji wątpliwości co do jej radykal­ności, a u niektórych zabieg operacyjny kończyliśmy pobraniem materiału biopsyjnego. U 7 chorych zrezygnowaliśmy z próby limfadenektomii.

U wszystkich chorych w stadium T1-4 N3-4 Mo starliśmy się przepro­wadzić leczenie cytostatykami. Z winy chorych nie przeprowadzono tego leczenia u 2, a u 2 innych podjęliśmy próbę radioterapii. Chorzy, u któ­rych nie przeprowadzono chemioterapii, zmarli w ciągu 3?12 miesięcy.

Leczenie cytostatykami przeprowadzono u 23 spośród 27 chorych. W tej grupie żyje 10 chorych bez cech przerzutów (ok. 43,5%), 4 po leczeniu PVB wg Einhorna i 6 po leczeniu VB wg Samuelsa. Właściwie całość pozytywnych wyników w tej grupie (37,0% wyleczeń) należy od­nieść do skuteczności chemioterapii. 13 chorych zmarło mimo leczenia.

Chorych sklasyfikowanych przy rozpoczynaniu leczenia w stadium T1-4Nx M1 było 19. Z uwagi na cechy uogólnienia procesu nowotworo­wego zakwalifikowano ich od razu do leczenia cytostatykami. 5 z nich (26,3%) żyje bez cech przerzutów ponad 19 miesięcy, a 3 nawet ponad 3 lata. Jest to wynik wyłącznie skuteczności chemioterapii u chorych ?skazanych na śmierć" w okresie przed stosowaniem cytostatyków.

Próbę limfadenektomii zaotrzewnowej radykalnej podjęliśmy u 92 chorych. Była ona niewykonalna albo ocenialiśmy ją jako nieradykalną u chorych, u których zaawansowanie nowotworu po otwarciu ocenialiśmy jako N3_4. Chorych takich było 20. Wszystkich tych chorych leczono cyto­statykami (5 wg schematu Li, 10 wg schematu Samuelsa ? VB i 5 wg schematu Einhorna ? PVB). Nieradykalność operacyjna wiązała się albo z niemożnością usunięcia całego nacieku nowotworowego, albo też w na­szej ocenie, w takim stopniu zaawansowania miejscowego proces nowo­tworowy nie zatrzymał się na poziomie przepony. Spośród tych 20 cho­rych żyje 8 bez przerzutów, a 2 z przerzutami. 9 chorych zmarło wsku­tek postępu procesu nowotworowego i 1 wskutek powikłań chemioterapii.

W Klinice Urologii objęliśmy leczeniem kompleksowym ? operacyj­nym i chemicznym ? stosunkowo wielu chorych. Na podstawie piśmien­nictwa, analizy zarówno przeżytych niepowodzeń jak i sukcesów w le­czeniu nowotworów jądra i dzięki kontaktom z innymi ośrodkami, zaj­mującymi się leczeniem nowotworów jądra za granicą, zwłaszcza z prof. Vahlensieckiem w Bonn, wypracowaliśmy model postępowania obowią­zujący obecnie u nas. Schemat przedstawiamy w tabeli IV.

Jak wynika z tego schematu u wszystkich chorych z nowotworami jądra zaczynamy leczenie od wysokiej hemikastracji pachwinowej. U cho­rych z nasieniakiem w stadium T1-4 No_3 Mo stosujemy radioterapię uzu­pełniającą lub chemioterapię. Natomiast u chorych z nienasieniakiem w stadium T1_3 No Mo prowadzimy jedynie kontrolę, a w stadium T1-4 N1_2 Mo kwalifikujemy z zasady do limfadenektomii zaotrzewnowej. W stadium wyższego zaawansowania włączamy chemioterapię. Zupełnie odrębną grupę stanowią guzy mieszane z wysokim HCG i guzy sklasyfi­kowane histologicznie jako nabłoniak kosmówkowy. Wobec tego, że no­wotwory te rozpowszechniają się drogą krwionośną, bardziej celowe jest stosowanie chemioterapii niż operacyjna limfadenektomia. W trakcie lub po chemioterapii można rozważyć celowość uzupełniającej radioterapii lub uzupełniającego leczenia operacyjnego. W polskim piśmiennictwie podobne stanowisko odnośnie możliwości uzupełniającego leczenia opera­cyjnego zajmuje Kułakowski i współpracownicy (4).

Analiza naszego materiału wskazuje, że wyniki zależą w dużej mie­rze od okresu w jakim chory zgłasza się do leczenia. Doniesienia Insty­tutu Onkologii w Warszawie informują, że od chwili zauważenia przez chorego pierwszych objawów nowotworu jądra, do rozpoczęcia leczenia upływa 2?23 miesięcy (średnio 8,4 miesiąca). Wśród chorych na nie­nasieniakowate nowotwory jądra w krajach anglosaskich okres ten wynosi 3 miesiące. W naszym ośrodku obserwowaliśmy natomiast chorych, a byli nawet lekarze, którzy przez 6 miesięcy nie zgłaszali się do lecze­nia z powodu powiększenia jądra. Dla zmiany tej sytuacji zachodzi ko­nieczność podniesienia wiedzy na temat złośliwych nowotworów jądra w taki sposób, w jaki uczyniono to w odniesieniu chorych na raka sutka i raka szyjki macicy. W tym celu wydaje się koniecznym spopu­laryzowanie wśród mężczyzn częstej- samokontroli przez badanie wiel­kości i konsystencji jąder oraz jak najwcześniejsze zgłaszanie się do urologa po stwierdzeniu powiększenia, zmiany kształtu lub konsystencji jądra.

1. 1. Adamkiewicz K.: Wyniki leczenia chorych na zarodkowe nienasieniakowate nowotwory jądra w stadium T1-3 pN0 Mo na podstawie 21 przypadków. Urol. Pol., 1983, 36, 4. ? 2. Harmer M .A.: TNM classification of malignant tumor. U.I.CC, Geneva, 1978, 22. ? 3. Hartstein R.: Maligne Hodentumoren: Prototyp erfolgreicher interdisziplinarer Therapieplanung in der Onkologie. Eurimed, 1982, 11, 593. ? 4. Kułakowski A., Rożycki-Gerlach W., Madej G.: Usuwanie zaotrzewnowych wę­złów chłonnych w leczeniu chorych na nienasieniaki jądra. Nowotwory, 1984, XXXIV, 4, 335. ? 5. Madej G.: Skojarzone, chemiczne i chirurgiczne radykalne leczenie chorych na nienasieniaki jądra. Część I. Nowotwory, 1984, 34, 3. ? 6. Vahlensieck W., Weissbach L.: Hodentumoren, Wissenschaftliche Information. Fre-senius-Stiftung. Aktualle Nephrologie, 1974, 1. ? 7. Wiliams S. D.: Genitourinary tumors. Cancer Chemotherapy, Amsterdam, 1982, 291. ? 8. Zieliński J.: Onkologia Urologiczna, PZWL, Warszawa, 1981, 253.