MAGPI ? PRZEMIESZCZENIE UJŚCIA I PLASTYKA ŻOŁĘDZI W LECZENIU SPODZIECTW ŻOŁĘDZIOWYCH W ROWKU ZAŻOŁĘDNYM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/2.

Spodziectwo żołędziowe czy w rowku zażołędnym jest najmniej wyrażoną postacią spodziectwa. Wadzie towarzyszy niekiedy zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Wytworzenie żołędziowego odcin­ka cewki jest trudne, niezależnie od pierwotnego położenia ujścia ze­wnętrznego. Duże ryzyko powikłań sprawia, że często odstępuje się od próby leczenia operacyjnego omawianych postaci spodziectwa, ogranicza­jąc postępowanie do poszerzenia ujścia zewnętrznego.

Opracowana przez Ducketta i opisana w 1980 roku metoda przemiesz­czenia ujścia zewnętrznego i plastyki żołędzi ? MAGPI (meatal advan-cement and glanuloplasty) z powodu znikomego niebezpieczeństwa po­wikłań i łatwości zyskała Wkrótce dużą popularność (3, 4, 9).

MATERIAŁ

W Klinice Chirurgii Dziecięcej w Poznaniu w latach 1983?1984 le­czono 31 chłopców w wieku 2?8 lat. 1 chory liczył 19 lat. U 24 chorych ujście zewnętrzne znajdowało się w rowku zażołędnym, u 7 w obrębie żołędzi. U 4 spośród 31 chorych poprzednio wykonano operację metodą Byarsa z powodu spodziectwa prąciowo-mosznowego.

METODA

Metodę opisano wcześniej w polskim piśmiennictwie, lecz ze względu na ważne szczegóły techniczne pozwalamy sobie ją przedstawić (1).

Dla przemieszczenia ujścia zewnętrznego cewki wykonuje się na­cięcie podłużne żołędzi w linii środkowej od szczytu żołędzi przez tylną krawędź ujścia i około 2 mm proksymalnie. Nacięcie to zszywa się po­przecznie pojedynczymi szwami Vicryl 6-0 (ryc. 1).

Dla wytworzenia podparcia cewki od strony brzusznej wykonuje się cięcie okalające w rowku zażołędnym w odległości około 3 mm po­niżej ujścia zewnętrznego. Oba dolne brzegi żołędzi zszywa się w linii środkowej pojedynczymi szwami 6-0 Vicryl. Ubytek skórny brzusznej powierzchni prącia pokrywa się płatem napletka ze strony grzbietowej (ryc. 2).

Dla odprowadzenia moczu wprowadza się cewnik do pęcherza przez cewkę na 24 godziny po operacji. Nie podaje się antybiotyków.

WYNIKI

U 30 chorych gojenie nastąpiło przez rychłozrost. U 1 wystąpiła prze­toka w rowku zażołędnym. Po operacji wszyscy chorzy oddają mocz szerokim, prostym strumieniem. Okres pobytu po zabiegu wynosił śred­nio 5 dni.

OMÓWIENIE

Metoda MAGPI jest według autora wskazana dla spodziectw dystal­nych nawet do 2 cm poniżej rowka zażołędnego. Nie jest polecana dla postaci z zagięciem brzusznym prącia (3, 4). Gibbons i Gozales wy­kluczają metodę również wówczas gdy stwierdza się nieprawidłowości ujścia zewnętrznego ? zbyt dużą jego szerokość, zwłóknienie i hipo-plazję (5, 7). Szerokie ujście było przyczyną niepowodzenia u jednego naszego chorego, u którego próba ?przesunięcia" ujścia ku górze zakoń­czyła się powstaniem przetoki. Hipoplazja ujścia była powodem odstą­pienia przez nas od metody Ducketta u innych 2 chorych. Wydaje się, że wspomniane wady ujścia nie należą do rzadkości, co tłumaczyłoby małą wprawdzie ale znamienną liczbę powikłań w dużych seriach opero­wanych chorych przez innych autorów. Najczęstszym powikłaniem jest przetoka cewkowa występująca od 0 do 7,0% (3, 6, 10, 11, 12).

Zwężenie ujścia zewnętrznego jest drugim możliwym powikłaniem i opisywane jest rzadko (8). Może zostać spowodowane albo zbyt oszczęd­ną meatotomią, albo zbyt ciasnym zbliżeniem obu części żołędzi.

Proste zszycie poprzeczne nacięcia środkowego żołędzi powoduje wy­tworzone bocznie ?oczu kobry", które wymagają przycięcia dla uzyska­nia najlepszego kształtu żołędzi (3, 4). W naszym materiale taka koniecz­ność miała miejsce u większości operowanych (ryc. 1).

Ubytek skórny po stronie brzusznej udało się u kilkorga chorych zamknąć zbliżając skórę w linii środkowej. U większości postanowiliśmy użyć płata napletka ze strony grzbietowej. O słuszności takiego postępo­wania przekonała nas obserwacja zwolnienia napięcia prącia od strony brzusznej po wykonaniu nacięć skórnych. Szeroki płat napletka zdaje się lepiej pokrywać odsłoniętą cewkę niż przy pomocy innego sposobu, a zawsze prawidłowe gojenie rany potwierdziło właściwość takiego postę­powania. Jednocześnie w niczym nie zmienia ono zasady operacji Duc­ketta.

Zawsze stosowano szwy wchłanialne Vicryl, nie wymagające następnie usunięcia, co ma zasadnicze znaczenie w leczeniu małych zwłaszcza dzieci.

Utrzymanie cewnika po operacji nie jest konieczne u dorosłych, co stanowi jedną z zalet metody (3, 4). Okazało się to jednak pomocne w przypadku operowanych przez nas dzieci, znacznie ułatwiając ich pie­lęgnacje i zmniejszając możliwość bolesnych mikcji.

U 4 chorych zastosowano sposób Ducketta jako drugi etap operacji spodziectwa po operacji sposobem Byarsa (2). U wszystkich uzyskano dobry wynik kosmetyczny i czynnościowy. Jak dotąd, nie opisano spo­sobu Ducketta jako metody etapowego leczenia spodziectw głębokich.

U wszystkich naszych chorych strumień moczu był zawsze szeroki i prosty. To spostrzeżenie kliniczne potwierdzają badania uretrofluome-tryczne MacMillana i wsp. wykonane po 6 tygodniach po operacji me­todą MAGPI (8).

WNIOSKI

6Metoda MAGPI Ducketta jest godna polecenia w leczeniu spo­ dziectw żołędziowych i w rowku zażołędnym. 7Przeciwwskazaniem jest zagięcie brzuszne prącia i wady ujścia zewnętrznego. 8Krótki pobyt pooperacyjny jest zaletą metody. 9Może ona stanowić końcowy etap leczenia spodziectw głębokich.

1. 1. Borówka A.: Plastyka ujścia zewnętrznego cewki i żołędzi (MAGPI) u cho­rych ze spodziectwem żołędziowym i prąciowym dystalnym. Urol. Pol., 1985, 38, 4, 288. ? 2, Byars L. F.: Functional restoration of hypospadias deformities with a re­port of 60 completed cases. Surg. Gynec. Obstet., 1951, 92, 149. ? 3. Duckett J. W.: Hypospadias. Clinics in Plastic Surgery 1980, 7, 2, 149. ? 4. Duckett J. W.: A pro­cedure for subcoroneal hypospadias. Urol. Clin. N. Am. 1981, 8, 513. ? 5. Gibbons M. D., Gonzales E. T.: The subcoroneal meatus. J. Urol. 1983, 190, 739. ? 6. Hensle T. W., Badillo F., Burgibe A. K.: Experience with the MAGPI hypospadis repair.. J. pediat. Surg., 1983, 18, 692. ? 7. Livine P. M., Gibbons M. D., Gonzales E. T.: Meatal advancement and glanuloplasty: an operation for distal hypospadias. J, Urol., 1984, 131, 95. ? 8. MacMillan R D. H., Churchill B. M., Gilmour R. F.: Assessment of urinary stream after repair of anterior hypospadias by meatoplasty and glanulo­plasty. J. Urol., 1985, 134, 100. ? 9. Man D. W., Hamdy H., Bisset W. H.: Expe-rience with meatal advancement and glanuloplasty (MAGPI) hypospadias repair. Brit. J. Urol., 1984, 56, 70. ? 10. Man D. W., Vordermark J. S., Ransley P. G.: Experience with single stage hypospadias reconstruction. J. pediat. Surg., 1986, 21, 338. ? 11. Ottoleghi A.: Hypospadias; considerations de tactiąqe et de techniąue chirurgicales. Chir. Pediatr., 1984, 25, 186. ? 12. Shapiro S.: Complications of hypospadias repair. J. Urol., 1984, 131, 518.