OBSERWACJE KLINICZNE PO EMBOLIZACJI W NOWOTWORACH NEREK I PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/3.

Gwałtowne i dramatyczne krwawienia do dróg moczowych, niemożliwe do chirurgicznego opanowania u chorych z rozległymi nieoperacyjnymi guzami nerek i pęcherza moczowego, spowodowały przed niewielu laty wprowadzenie embolizacji tętnic nerkowych i biodrowych wewnętrznych przy pomocy różnych materiałów obliterujących (2, 3, 4, 8, 11, 12).

Steckenmesser przedstawił w 1976 roku 22 własne obserwacje. Marx i wsp. omówili w 1978 roku 151 przypadków zebranych z piśmiennictwa. W Polsce Karwowski przedstawił wyniki embolizacji tętnic u 101 cho­rych z nowotworami nerek i u 32 chorych z nowotworami pęcherza mo­czowego (4).

Początkowo embolizacje wykonywano tylko w guzach nieoperacyj­nych, później także w rozległych nowotworach, które w różnym okresie czasu od embolizacji operowano (7, 9, 10, 11).

W nowotworach nieoperacyjnych embolizacja umożliwia opanowanie silnego krwawienia, zapobiega późniejszym krwawieniom, zmniejsza bóle i niekiedy powoduje zmniejszenie guza (5, 6, 10). Przy nowotworach ope­racyjnych embolizacja ułatwia usunięcie nerki lub pęcherza moczowego dzięki zupełnemu lub częściowemu niedokrwieniu, oraz wyraźnemu zmniejszeniu ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych drogą naczyń krwionośnych (8, 10). W późniejszym okresie rozpoczęto także emboli­zację w krwawiących nieoperacyjnych guzach pęcherza moczowego (1, 3, 4, 13).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii Akademii Medycznej w Poznaniu od 1976 roku wykonano embolizację tętnic nerkowych u 72 chorych na nowotwory nerek, oraz 10 embolizacji tętnic biodrowych wewnętrznych u chorych z nowotworami pęcherza moczowego (tab. I i II).

Embolizację wykonywano w Pracowni Naczyniowej Instytutu Radio­logii AM Poznań (Kierownik prof. dr hab. med. J. Wójtowicz). Do embolizacji wykorzystywano Spongostan oraz spiralę Gianturco. Każdą em­bolizację poprzedzano arteriografią diagnostyczną, a kończono arteriogra­fią kontrolującą skuteczność zaczopowania tętnicy. Wszystko wykonywa­no przy pomocy tego samego cewnika naczyniowego podczas jednego zabiegu.

W tabeli I przedstawiono embolizację tętnicy nerkowej w guzach złośliwych nerek z uwzględnieniem operacji wykonanych po embolizacji tętnicy nerkowej.

Z tabeli I wynika, że u 57,0% embolizowanych chorych wykonano nefrektomię. U pozostałych chorych miejscowe zaawansowanie choroby oraz odległe przerzuty skłoniły do poprzestania na embolizacji.

W tabeli II przedstawiono embolizacje wykonane u chorych z gu­zami złośliwymi pęcherza moczowego. Zwraca uwagę mała liczba em­bolizacji i tylko jedna operacja ? cystektomia.

Embolizację w guzach pęcherza moczowego wykonano przez nakłucie i wprowadzenia cewnika tętnicą udową do tętnicy biodrowej wewnętrz­nej zwykle po stronie nakłucia. Odpowiednie ukształtowanie cewnika umożliwia u większości chorych cewnikowanie przedniego pnia tętnicy wewnętrznej. Postępowanie takie zapobiega zwykle wystąpieniu dokucz­liwych objawów ubocznych, związanych z niedokrwieniem mięśni poślad­kowych.

Embolizacja w guzach nerek i pęcherza moczowego miała dwa cele: paliatywny, w guzach nieoperacyjnych umożliwiając opanowanie silnego krwawienia, a w dalszym etapie zmniejszenie dolegliwości bólo­ wych i niekiedy zmniejszenie objętości guza, przedoperaeyjny, mający na celu przygotowanie oraz ułatwienie operacji.

Przebieg kliniczny po embolizacjach tętnic nerkowych i biodrowych wewnętrznych przedstawiono w tabeli III.

Podwyższoną temperaturę ciała średnio do 38°C obserwowano po­między 2?5 dniem po embolizacji. U 1 chorego temperatura utrzymy­wała się przez 12 dni. U pozostałych chorych obserwowano stany pod­gorączkowe.

Dolegliwości bólowe, wyraźnie nasilone w dniu zabiegu, tylko u 9 chorych miały charakter ataku bólowego nerki, ustępowały dość szybko po środkach przeciwbólowych. Mniejsze bóle u 4 chorych utrzymywały się do 5 dnia, a u 1 chorego do 8 dnia. Zauważyliśmy, że dolegliwości bólowe są tym większe, im więcej jest zdrowego miąższu w embolizo­wanej nerce, zajętej przez proces nowotworowy.

Nudności i wymioty towarzyszyły zwykle dolegliwościom bólowym i ustępowały wraz z ustąpieniem bólu.

Liczba dni, które upłynęły od embolizacji do operacji kształtowała sdę różnie. W początkowym okresie naszych badań odstęp ten sięgał nie­kiedy 8 dni, ostatnio operujemy najczęściej w 2?3 dobie po embolizacji. U 1 chorej wstrząs uczuleniowy po próbie na penicylinę zmusił do wy­konania operacji dopiero w 30 dobie.

Nerkę usuwamy najczęściej z typowego cięcia lędźwiowego powyżej XII żebra lub z wycięciem XII i XI żebra. Dwa razy stosowaliśmy cięcie brzuszne. W wyciętej nerce stwierdzono w naczyniach torebkowych i du­żych naczyniach nerkowych zmiany zakrzepowe zarówno w żyłach jak i w tętnicach. Nigdy nie obserwowaliśmy dużych obszarów martwicy miąższu nerkowego.

Nie stwierdzaliśmy po embolizacji stanu septycznego, zakrzepowego zapalenia żył, zaburzeń czynności nerek, ani zgonu związanego z tym zabiegiem.

OMÓWIENIE

Rozpoczęte nieśmiało, głównie za namową radiologów embolizacje u chorych z beznadziejnymi guzami nerek i z licznymi przerzutami do-prowadziły nas do rutynowego wykonywania tych zabiegów we wszyst­kich guzach nerek.

W razie stwierdzenia podczas badania naczyniowego guza nerki, bez względu na zakres jego zaawansowania, wykorzystując cewnik w tętnicy nerkowej wykonujemy jej embolizację. Jeżeli jest to guz nieoperacyjny, czy to z uwagi na rozległość miejscową, czy też z uwagi na uogólnienie sprawy poprzestajemy na embolizacji. Najdłuższe przeżycie w tej grupie chorych wyniosło 32 miesiące. Na podstawie tych paliatywnych zabiegów nie możemy się wypowiedzieć o ile embolizacja wpłynęła na przedłużenie przeżycia chorych z rakiem nerki i pęcherza moczowego. Nie ulega jed­nak wątpliwości jej dodatni wpływ na psychikę chorego, dla którego embolizacja jest częściową rekompensatą za odstąpienie od operacji. Obiektywną korzyścią jest pewne działanie hemostatyczne w masywnych krwawieniach, które Skazują chorego na szybką animizację i wykrwawie­nie z nowotworowo zmienionych tkanek.

Opisywane przez innych autorów zmniejszenie się guza po emboli­zacji (5, 6, 10) obserwowaliśmy tylko u 4 chorych.

U 2 chorych wykonano po upływie 3 i 5 miesięcy kontrolną angio­grafię z embolizacją. U pierwszego, 46-letniego chorego guz znacznie po­większył się w porównaniu z poprzednim badaniem obejmując lewą po­łowę brzucha. Angiografia wykonana po 5 miesiącach wykazała krążenie oboczne od naczyń lędźwiowych. Wykonano ponowną embolizację.

U drugiego 67-letniego chorego wykonano kontrolną angiografię, która po 4 miesiącach od pierwszego zabiegu wykazała zmniejszenie się masy guza oraz rekanalizację większości rozgałęzień tętnicy nerkowej. Naczy­nia wewnątrz guza były jednak wąskie i nie było widać istniejących po­przednio szerokich przetok tętniczo-żylnych. Pień tętnicy nerkowej po­nownie zamknięto spongostanem i spiralą Gianturco. U obu chorych wy­stępowały liczne przerzuty do obu płuc.

Embolizacja w razie krwawienia z pęcherza moczowego, spowodowa­nego rozległym procesem nowotworowym, jest zagadnieniem trudniej­szym. Wymagana jest zwykle embolizacja obustronna, gorzej znoszona przez chorych, skarżących się często na bóle pośladków i podbrzusza. Nie zawsze udaje się osiągnąć całkowite ustanie krwawienia, chociaż u kil­ku chorych był to zabieg ratujący życie w gwałtownych krwawieniach. Dokładniejszą ocenę będzie można postawić, gdy osiągniemy większe do­świadczenie i gdy będziemy dysponować większym materiałem klinicz­nym.

WNIOSKI

1.Embolizacja wykonana podczas arteriografii jest badaniem, bez­ piecznym, ułatwiającym następową operację.

2.Embolizacja zapobiega masywnym krwawieniom u chorych z nie­ operacyjnymi nowotworami nerek i pęcherza moczowego.

1. 1. Darewicz J.: Embolizacja tętnic biodrowych wewnętrznych w leczeniu krwa­
2. wiących guzów pęcherza moczowego. Urol. Pol., 1980, 39, 89. ? 2. Goldstein H. M.,
3. Medellin H., Beydorm M. T., Wallace S., Ben-Menachem Y., Bracken R. B., John­
4. son D. E.: Transcatheter embolization of renal cell carcinoma. Am. J. Roentg. 1975,
5. 123, 557. ? 3. Karwowski A.: Embolizacja lecznicza w nowotworach układu mo­
6. czowego. Pol. Przeg. Radiol., 1981, 45, 109. ? 4. Karwowski A.: Zastosowanie em­
7. bolizacji w leczeniu nowotworów układu moczowego. Praca habilitacyjna. AM, Poz­
8. nań. 1983. ? 5. Marx F. J., Eisenberger F., Bassermann R.: Komplikationen nach
9. transfemoraler Nierenemolisation. Urologe A, 1978, 17, 799. ? 6. Muller J. H. A.,
10. Engel D., Waigand J., Mebel M.: Spattergebnise nach paliativer Gefassembolisierung
11. bei inoperable Nierentumoren. Z. Urol. Nephrol., 1978, 71, 481. ? 7. Reinhofer E.,
12. Gypser G., Kratochvil K.: Kathetererribolfeatioin malinger Nierentumoren. Z. Urol.
13. Nephrol., 1978, 71, 491. ? 8. Papadopoulos I., Prenssler J.: Nierenarterienembolisa-
14. tion nach Gianturco. Z. Urol Nephrol., 1982, 75, 229. ? 9. Paster S. B., Bergreen P.,
15. Schwarz H.: Percutaneous catheter ? aided infraction of renal tumours. J. Urol.,
16. 1975, 114, 351. ? 10. Steckenmesser R., Bayindir S., Rothauge C. F., Noske K.,
17. Weidner W.: Embolization malinger Nierentumioren. Fortschr. Rontgenstr., 1976, 125,
18. 251.
19. 11. Strosslein F., Schopke W., Porstmann W., Fleck H., Kohler H., Schmechel C,
20. Stende U.: Die praoperative Nieirenarteiriieinembolisierung malinger Tumoren bei
21. externen Patientem. Z. Urol. Nephrol., 1981, 74, 721. ? 12. Thelen M., Bruhl P.,
22. Gerlach F., Biersack H. J.: Katheterembolisation von .metastasierten Nierenkarzi-
23. nomen mit 2 Butyl ? cyano ? crylat. Fortschr. Roenteenstr., 1976, 124, 232. ?
24. 13. Thelen M., Bruhl P.: Arterielle Katheter ? Embolisation beim blutenden Bla-
25. senkarzlinom. Fortschr. Roentgenstr., 1978, 1:29, 198.